头位分娩评分法在头位难产中的应用

头位分娩评分法在头位难产中的应用
刘艳娟天津滨海新区汉沽医院
摘要：头位分娩占分娩总数的95%，头位难产占头位分娩总数的21.4%，占难产总发生率65%[1]，及时发现与正确处理头位难产是降
低围产期母婴发病率的关键。

为此凌萝达评估影响头位分娩顺利与否的四因素，提出头位分娩评分法 [2]。

头位分娩评分法将影响分娩的因素量化，能及时发现异常并加以纠正, 有助于判断分娩的难易及选择正确的分娩方式, 保障母婴安全, 降低母儿并发症，使头位难产得到了早期诊断和处理。

关键词：头位分娩评分法；头位难产
引言
发生于头先露的难产为头位难产，即凡因难产以手术（剖宫产、阴道助产）结束分娩者为头位难产。

影响头位分娩顺利与否的因素很多，1978年凌萝达选择其中最重要的四项：骨盆大小、胎儿大小、
胎头方位、产力进行评分，其中以骨盆与胎儿两项评分更为重要，提出头位分娩评分法，并将其量化。

临产观察中胎先露下降速度、宫口扩张程度、潜伏期和活跃期的时间、宫缩强度、胎位、胎心变化、羊水性状等因素的改变, 其中除骨盆和胎儿大小是不变因素外, 余者
均为可变因素, 评估这些因素, 及时发现异常并加以纠正, 尽早处
理难产, 多数可经阴道助产娩出, 部分尽早剖宫产。

否则因判断错误, 勉强从阴道娩出或助产失败改剖宫产, 易导致新生儿窒息、颅内出血、脑瘫或新生儿死亡。

产妇产道损伤，产后出血, 泌尿生殖道瘘, 感
染等母儿损伤。

因此早期诊断, 尽早处理头位难产,是减少产伤关键。

用产程图与头位分娩评分法联合监测产程进展, 能及早发现难产,
判断难产形成原因及其严重程度, 做出相应处理, 防止出现产程延
长或停滞而导致母儿损伤。

因此，头位分娩评分法有助于头位难产的早期诊断及处理,值得推广。

1 头位分娩评分
头位分娩评分法是根据骨盆、胎儿大小、胎头位置、及产力四项指标进行评分，见表1。

累计四项评分即总分，＞10分有利于阴道分娩。

其中以骨盆与胎儿两项评分更为重要。

表1 头位分娩评分标准
注：高直后位、前不均倾位、额位不评分
1.1骨盆评分骨盆是分娩三大因素的不变因素。

因此在估计分娩难易时，骨盆是首先考虑的一个重要因素，骨盆狭窄是造成难产的最
重要因素，诊断标准见表2 [3] ，测量时以骨盆最窄径线为评分标准。

骨盆评分分6级，大于正常评6分，除出口横径+后矢状径以1递减外，其余各径线每递减0.5cm，递减1分。

表2 骨盆评分与骨盆狭窄的标准（cm）
注；1）骶耻外径≤18cm，应内诊测对角径；2)出口横径≤7.5cm，应测后矢状径，出口横径+后矢状径为评分标准；3）肛诊尾骨骶化时，出口前后径为耻骨联合中点至尾骨尖距离。

1.2胎儿大小评分估计胎儿体重，临床一般以宫高、腹围测量值估算胎儿体重，同时结合B超测量胎儿双顶径、腹围作为评分指标。

胎儿体重评分分4级。

以3000g作为正常体重，评3分，体重每增减500g增减1分。

1.3胎头位置评分胎头位置评分即胎方位评分，需进入活跃期方能评分，分4级。

枕前位评3分，枕横位评2分，枕后位评1分，高直前位及颜面位其他条件均有利时，仍可经阴道分娩，评0分。

颜面位、高直后位、前不均倾位几乎无阴道分娩可能，不予评分。

异常胎位经旋转为枕前位，按枕前位重新评分。

1.4产力评分产力为可变因素，以宫缩的强弱及其有效程度給予评分。

分强、中、弱3级。

在排除头盆不称、严重胎方位异常情况下，静脉点滴缩宫素加强产力，可由1分加至正常产力，评2分。

2头位分娩评分法的临床应用
采用头位分娩评分法可早期诊断头位难产。

在临床实践中，经过不断验证，被认为是一种能反应头位分娩中分娩多种因素复杂关系的简单方法，使产程观察有了科学依据。

如果在分娩的早期已经诊断出了胎位异常应该在这一时期尽早进行头位评分，尽可能收集关于胎位的信息，包括：经腹部可触及的胎儿部的大小、俯屈程度以及头盆倾势不均的程度、胎头变形的情况、先露部与坐骨棘平面的相对位置关系，以及母体骨盆大小和形状[4]。

2.1头盆评分应用与意义头盆评分即骨盆和胎儿大小的评分，头盆评分在头位分娩四项评分中为不可变因素。

头盆评分应在妊娠38周后，最晚于临产后做出评分，决定头盆关系。

如骨盆正常，估计胎儿体重3000g±，头盆评分在8分以上，即头盆相称。

如头盆评分≤5分，为重度头盆不称，可考虑选择性剖宫产。

如头盆评分6分或7分，为临界或轻度骨盆狭窄，均可试产。

试产中发现产程延缓或阻滞，应内诊行四项评分，进一步做出决定和处理。

2.2四项评分应用与意义随产程进展，胎方位、产力可发生变化，应反复评分，产程进入活跃期，宫口开大3cm以上，可确定胎方位，结合此时期的产力强弱进行头盆四项评分，即骨盆、胎儿大小、胎方位、产力的总评分，此次评分可初步决定分娩方式。

根据凌萝达
1444例头位分娩方式与评分标准，此次评分可初步决定分娩方式。

≤9分，大多需剖宫产；10-11分，可试产；≥12分，无一例剖宫产，绝大多数自然分娩，仅有一小部分阴道助产；10-11分，分娩方式大不相同，11分中只有6.1%剖宫产，而10分则有59.5%剖宫产。

因此, 临床上常以10 分作为处理头位难产的分界线[5]。

2.3重视可变因素头盆四项评分时如胎头位置异常为枕横位或枕后位，继发宫缩乏力，总评分在10分以下，有难产倾向，但如头盆评分在7份以上，仍有可能使难产转为顺产，如静点催产素增强产力促进胎头旋转为枕前位,或徒手旋转胎头至枕前位，总评分可提高至11分以上，增加阴道分娩机会[6]。

若产力无异常可在活跃期行徒手旋转胎头至枕前位，成功率达65%-90%[7,8]。

一旦进入第二产程，则可能发生枕后位的自然分娩，或者发生自然倒转从而发生枕前位的自然分娩。

研究表明枕后位在分娩开始发生率在20%-35%，临产时为枕后位的胎儿，在分娩结束时仍为枕后位者提示65%-80%的枕后位者在分娩中自然转位。

此外分娩过程可能被持续存在的枕后位或者出现的持续性枕横位所延迟。

在这种情况下如果怀疑存在胎儿窘迫，应避免进行阴道手法操作已将胎儿转成枕前位，而应该进行剖宫产进行分娩[9,10]。

2.4头位分娩评分法使用的相关问题目前剖宫产率居高不下，产科医生对产程的处理不当以及对产程不能正确的评估均增加了剖宫
产率，正确科学应用头位分娩评分法将会使阴道分娩分娩率大大增加。

但头位分娩评分法在应用过程中也存在一些问题，如中骨盆平面在骨盆中也处于重要的地位，但中骨盆的准确测量较为困难，没有
列入评分指标。

产力在评分法中放在不重要位置，如产力持续不能加强，评1分，如其他三项评分≥11分，仍不能以阴道分娩，宫颈的韧度也应考虑，宫缩虽强，但宫颈不能扩张，也属无效宫缩，又如超声对预测胎儿体重特别对巨大儿准确性相对较低，不可忽视妊娠合并糖尿病等引起的巨大儿软组织构成改变从而增加肩难产的发生，胎儿体重预测不十分准确等也应在评分过程中加以注意。

所以在评分过程中，应灵活应用，参考其他影响因素，方能做出最后诊断。

头位分娩占分娩总数的95%-97%。

在头位分娩中顺产与难产是相对的，可以相互转化[11]。

影响分娩的主要因素为产道、产力、胎儿及精神心理因素。

在分娩过程中，产道和胎儿大小是不变因素，而胎头位置、产力、精神心理是可变因素。

密切观察产程进展是早期发现头位梗阻性难产的重要手段[12]，因此，在临床工作中，医护人员一定要仔细观察产程，尽早发现难产信号，及时处理，以促进分娩顺利进行，从而降低剖宫产率及围产期母儿并发症[13]。

重要的研究结果显示：许多胎位异常且产程进展不满意的患者，在使用缩宫素促进宫缩之后取得了较好的效果，并能够自然分娩，这也提示我们，子宫收缩的质量也就是产力在决定胎位以及胎头姿势中也有着重要的作用。

同时与子宫的收缩力重要性一样，现在有证据表明盆底的张力也有重要的作用。

使用局部麻醉以减轻分娩过程中的疼痛，被认为是分娩过程末期异常胎位发生率增高的原因之一。

故此临床医生在灵活应用头位评分时也要想到盆底张力对胎位异常的影响，及早应用局麻药物减轻患者的疼痛，或者早应用镇痛分娩[14,15]。

凌萝达头位分娩评分法为产科临床估计分娩方式
提供客观依据。

历经二十年的临床实践考验，该评分法仍是目前头位分娩产科处理具有指导价值的指标。

参考文献
【1】陈殿红,陈秀俊，赵文杰.头位难产的诊断及处理.山东医药，2007，47（11）：74-75. 【2】凌萝达，顾美礼主编．难产．第2版．重庆：重庆出版社，2000．69-71.
【3】乔福元，刘玉凌. 骨产道异常与梗阻性难产. 中国实用妇科与产科杂志，2006，2（2）：85-86.
【4】Arosiban study group:effectiveness and safety of the oxytocin antagonist atosiban versus beta-adrenergic agonists in the treatment of preterm labour.BJOG 2001;108:133-142.
【5】漆洪波.头位难产的识别及处理.中国实用妇科与产科杂志,2005.21(5):264～267. 【6】曹玉莲,饶惠玲. 头位分娩评分预防梗阻性难产的临床价值. 中国实用妇科与产科杂志，2009，2（2）：95-96.
【7】周玮,蔡汉中.胎头位置异常与梗阻性难产. 中国实用妇科与产科杂志，2010，2（2）：88-90.
【8】吴文娟，杨小霞.头位难产的早期识别及处理方法.临床医学，2009，2（29）：73-74 【9】Gardberg M,Tuppurainen M: Persistent occipito posterior presentation-A clinical problem.Acta Obster Gynecol Scand 2004;73:45-47.
[10]Neri A,Kaplan b,rabinson d,et al:the management of persistent
occipito-posterior position.Clin Exp Obstet Gynecol 2005;22:126-131.
【11】乐杰.妇产科学.人民卫生出版社。

2010，194.
【12】石光,陈叙.头位梗阻性难产的临床特点分析. 中国实用妇科与产科杂志，2010，2（2）：106-108.
【13】黄醒华.提高阴道分娩质量降低难产发生率.中国实用妇科与产科杂志，2009，（22）：83-84.
【14】Robinson CA,Macones GA,Roth NW,Morgan MA:Does station of the fetal head epidural placement affect the position of the fetal vertex at delivery.Am J Obstet Gynecol 2006;175:991-994.
【15】Fitzpatric M,Mcquillan K,O'Herlihy C:influence of persistent occiput posterior position on delivery outcome.Obstet Gynecol 2007;98:1027-1031.。