冠状动脉微循环障碍对临床微循环研究的意义及相关研究进展

冠状动脉微循环障碍对临床微循环研究

的意义及相关研究进展

【摘要】随着医学技术的发展，尤其是心脏介入手术的成熟，诸多冠心病患者能够得到及时的治疗，从而改善临床症状、提高生活质量。尽管如此，研究表明在临床实践中，大部分存在典型心绞痛结合实验室检查存在动态演变的患者，经冠脉造影显示无明显冠脉狭窄或病变，经经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后症状反复、无明显减轻的患者多数为冠脉微循环障碍。冠脉微循环对冠心病的发生、发展、治疗效果以及预后起着重要作用。

【关键词】冠状动脉微循环；微循环；冠状动脉；CMD

1概述

冠状动脉微循环[1]指由直径小于150μm的微动脉、毛细血管以及微小静脉组成的微循环系统，是指微动脉和微静脉之间的血液循环，心脏以此实现血液和组织间的物质交换，保证心肌正常的功能活动。冠脉微循环功能障碍（coronary microvanscular dysfunction，CMD），一般定义为无阻塞性冠心病患者发生的心绞痛、心电图缺血性改变的临床综合征。冠脉微循环障碍在功能上表现为冠脉血流储备（coronary flow reserve，CFR）减少，即冠脉血流在药物引起冠脉舒张达到最大充盈时的血流量与基础状态下血流量的比值减少[2]。

2冠脉微循环检查技术

临床中冠脉微循环主要以功能性检测为主，通过冠脉血流和心肌灌注评估技术两种手段反映CMD。

2.1冠脉血流的评估技术

冠脉血流的流速、流量、压力及灌注时间等血流参数出现异常是反映存在冠脉血液循环障碍的直接证据，但受到检测技术的限制，只有在冠脉血流参数出现

异常同时冠脉心表大血管正常的情况下才能初步考虑存在冠脉微循环障碍，缺乏诊断冠脉微循环障碍的直接证据。评价冠脉血流的技术目前临床上比较常用的有①冠状动脉造影；②冠状动脉内多普勒超声(ICDU）；③ 冠脉微循环阻力指数(IMR)；④经胸超声心动图／经食管超声心动图。

2.2 心肌灌注的评估技术

当患者出现冠脉微循环障碍时，局部心肌灌注则随之受损，以下各种检查方法与技术利用存在于血液中的核素标记分子，可反射超声波的微泡或者提高磁共振成像信号的对比剂等物质来检测局部心肌的血液灌注情况，当出现心肌灌注稀疏、缺损、低信号等情况时表明存在心肌缺血。诊断CMD需排除心表大血管的梗阻情况，故以下检查方法不能做到单独诊断CMD，只作为诊断存在心肌缺血的证据，辅助诊断CMD。①心肌声学造影超声心动图（MCE）；②核素心肌灌注显像（MPI）；③心血管磁共振（CMR）；④磁共振波谱（MRS）；⑤多层螺旋计算机断层扫描（MSCT）；⑥心电图（ECG）。

3 冠脉微循环障碍的治疗

3.1 改变不良的生活方式

如戒烟、戒酒，给予低盐低脂饮食等是改善微循环功能的基石。

3.2 降脂治疗及 ACEI/ARBs 类药物

他汀类药物通过抗炎抗氧化及恢复NO在血管内利用度，从而改善血管内皮功能；ACEI/ARBs 类药物可增加 NO利用度从而改善冠脉阻力血管内皮依赖松弛性。两者为目前推荐一线治疗用药。

3.3 抗心肌缺血治疗

①硝酸酯类：目前尚无评估该类药物对患有冠脉微循环障碍患者疗效及预后的临床研究；②β- 受体阻滞剂：该类药物可减慢心率，使心肌耗氧量降低，从而控制患者临床症状；③钙拮抗剂：该类药物可以扩张冠脉，减慢心率，从而改善心肌氧供关系，既可缓解患者心痛症状，亦可减少心痛次数。但Masunoto A

等[4]的相关研究提示，CCB 类非特异性冠脉扩张剂并不能逆转微循环障碍的病理

过程。

3.4 非传统药物

①尼可地尔：首个应用于临床的 ATP 敏感的钾离子通道开放剂。郭文玉等[5]对尼克地尔治疗冠脉慢血流的效果进行了研究，认为尼可地尔可有效降低患者冠

脉微循环阻力指数（IMR），疗效显著，还可减轻炎症反应。目前尼可地尔作为

首选推荐药物。②雷诺嗪及黄嘌呤衍生物等药物亦可改善冠脉微循环障碍患者的

临床症状，从而改善冠脉微循环缺血。

3.5 中医药治疗

目前主要采用益气活血法、芳香温通法、祛瘀止痛法等，心血康及丹参滴丸

在临床应用中有着较好的疗效。

4 结语

综上所述，在诊断冠脉微循环障碍方面，从早期的冠脉造影、心电图、超声

心动图、计算机断层扫描，逐步发展到现在的心肌声学造影、心肌灌注显像、Ｃ

Ｔ“一站式”检查心表大血管和心肌灌注，心血管磁共振 T1mapping、

T2mapping新序列等新技术［6］，检查技术的日益更新，带来了更精确的诊断，期待实现无创、客观、量化心肌微循环功能新的检查技术的出现，实现精准医疗。

而冠脉微循环障碍的临床研究尚处于初期阶段，需要进一步地系统研究。就

目前中医与现代医学对它的研究可见中西医结合诊疗冠脉微循环障碍具有长远前景。期待未来可以利用中医药具有独特的优势，具有毒副作用小、不易存在耐药

性等优点，在以后的临床研究中侧重于对中西医结合治疗冠脉微循环障碍的研究，形成一套完整的针对该病的治疗方案以及体系，改善该类患者的生活质量，乃至

治愈该类疾病。

参考文献

[1]王朝晖.冠脉微循环与冠心病[J].临床心血管病杂志,2008,24(11):801-802

[2]黄进宇.冠状动脉微循环功能障碍——冠心病诊治领域的黑洞？[J].心电与循环,2021,40(05):461-466+471.

[3]韩冬旭,张林,孟宪亮.冠心病微循环障碍的临床研究进展[J].实用中西医结合临床,2018,18(05): 1671-4040.2018.05.097.

[4]Masunoto A,Mohri M,Takeshita A.Three-year follow-up of the Japanese patients with microvascular angina attributable to coronary microvascular spasm[J].Int J Cardiol,2001,81(2-3):151-156

[5]郭文玉,王小庆,邹春霞,等.应用微循环抵抗指数评估尼克地尔对冠脉慢血流的临床疗效[J].实用中西医结合临床,2016,16(4):45-46

[6]杨盟盟,王岳恒.冠脉微循环检查技术的临床应用进展[J].微循环学杂志,2021,v.31;No.122(04):67-71+81.