护理不良事件报告.ppt
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护理不良事件报告上报制度上饶市妇幼保健院护理部病人安全是医疗的基本原则是质量管理的核心患者安全世界性重要议题药师11医生38护士38其他人员13药师医生护士其他人员其他人员其中3050事故中有2由护士引起医疗差错事故发生率患者安全世界性重要议题?患者安全世界性重要议题发生护理差错的类别报告不良事件国内关注政府颁布?医疗事故处理条例2002年?中华人民共和国传染病防治法2004年?护士条例2008年卫生部颁布?重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定2002年?药品不良反应报告和监测管理方法2004年患者安全国内关注2006年国际护士节主题卫生部医院管理年核心内容2009年卫生部医院管理年保证安全的护士配置保障患者的生命安全保障医疗安全患者安全目标构建良性安全文化用系统观看待不良事件?由于护理服务复杂性多种因素影响护理差错的发生率即有人为因素又有系统因素
不发生任何不良事件难以完全做到
但不发生严重不良事件完全可以做到
发生不良事件后按照不良 事件上报制度进行相关工 作相信您一定能做到
护理不良事件上报程序
发生护理不良事件
值班医生或分管医生 根据具体情况,实施相应护 理工作流程、预案、程序, 同时上报主管医生,积极采 取相关补救措施
病房护士长
护理部 相关人员现场了解情况, 并跟踪事件发展情况 向护理部主任汇报情况 上报主管院长
护理差错评定标准:
2.严重差错标准: ①执行查对制度不认真,打错针、发错药,给病
人增加痛苦者。 ②护理措施未落实,发生非难免性二度褥疮。 ③实施热敷时造成二度烫伤、面积<体表0.2%。 ④抢救时执行医嘱不及时,影响治疗但未造成严 重不良后果者。 ⑤监护失误、引流不畅,未及时发现、影响治疗; 各种记录不准确、影响诊断治疗。 ⑥监护失误,静脉注射外渗外漏,面积达 3×3cm 以上者,局部坏死者。 ⑦术前未做准备或术前准备不合格,而推迟手术, 尚未造成后果。
不发生任何不良事件难以完全做到
但不发生严重不良事件完全可以做到
发生不良事件后按照不良 事件上报制度进行相关工 作相信您一定能做到
护理不良事件上报程序
发生护理不良事件
值班医生或分管医生 根据具体情况,实施相应护 理工作流程、预案、程序, 同时上报主管医生,积极采 取相关补救措施
病房护士长
护理部 相关人员现场了解情况, 并跟踪事件发展情况 向护理部主任汇报情况 上报主管院长
护理差错评定标准:
2.严重差错标准: ①执行查对制度不认真,打错针、发错药,给病
人增加痛苦者。 ②护理措施未落实,发生非难免性二度褥疮。 ③实施热敷时造成二度烫伤、面积<体表0.2%。 ④抢救时执行医嘱不及时,影响治疗但未造成严 重不良后果者。 ⑤监护失误、引流不畅,未及时发现、影响治疗; 各种记录不准确、影响诊断治疗。 ⑥监护失误,静脉注射外渗外漏,面积达 3×3cm 以上者,局部坏死者。 ⑦术前未做准备或术前准备不合格,而推迟手术, 尚未造成后果。
不良事件报告PPT课件
![不良事件报告PPT课件](https://img.taocdn.com/s3/m/08c4eda5524de518964b7d63.png)
幼、昏迷病人按需要加防护栏,躁动病人应用安全约束带 防止坠床,精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态, 防止因护理人员疏忽大意而发生以外。 • 3.加强各种药品管理,注射药与口服药,内用药与外用药 分开放置,药品瓶签与内装药品相符,药品定时检查,使 用时做好时间标记,远期先用,及时调整确保无过期,毒 剧麻药专柜上锁,专用账册,严格交接班,做到帐物相 符。
护理不良事件非惩罚制度及激励机制 护理部
1
不良事件的定义
• 是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、
坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫 伤及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事 件。
2
护理不良事件的范围
• 1、患者在住院期间发生压疮、坠床、跌倒、导
管滑脱、用药失误、走失、误吸或窒息、烫伤及 其他与患者安全相关的护理意外。 • 2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住 院时间延长或住院费用增加等。 • 3、严重药物不良反应或输血不良反应。 • 4、严重院内感染。
5
不良事件上报形式
• 1、口头报告:发生严重不良事件时,护理 人员立即向护士长、科主任、总值班、护理 部口头报告事件情况。
• 2、书面报告:护理人员书面填写《护理不 良事件报告单》。
• 3、网络报告:护理人员登陆内网,填写《 护理不良事件报告单》电子表格,以电子邮 件形式报告。
6
激励机制
• 1、鼓励自愿报告,对主动及时上报不良事件的人 员或科室给予表扬,并按照报告人的志愿给与报 告人保密。
3
不良事件报告原则
•非惩罚性、主动性报告的原则:
护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良 事件,包括本人的或本科室的,也可报告其 他人或其他科室的,可以实名报告,也可匿 名报告,对主动报告的科室和个人的有关信 息,护理部将严格保密。
护理不良事件非惩罚制度及激励机制 护理部
1
不良事件的定义
• 是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、
坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫 伤及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事 件。
2
护理不良事件的范围
• 1、患者在住院期间发生压疮、坠床、跌倒、导
管滑脱、用药失误、走失、误吸或窒息、烫伤及 其他与患者安全相关的护理意外。 • 2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住 院时间延长或住院费用增加等。 • 3、严重药物不良反应或输血不良反应。 • 4、严重院内感染。
5
不良事件上报形式
• 1、口头报告:发生严重不良事件时,护理 人员立即向护士长、科主任、总值班、护理 部口头报告事件情况。
• 2、书面报告:护理人员书面填写《护理不 良事件报告单》。
• 3、网络报告:护理人员登陆内网,填写《 护理不良事件报告单》电子表格,以电子邮 件形式报告。
6
激励机制
• 1、鼓励自愿报告,对主动及时上报不良事件的人 员或科室给予表扬,并按照报告人的志愿给与报 告人保密。
3
不良事件报告原则
•非惩罚性、主动性报告的原则:
护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良 事件,包括本人的或本科室的,也可报告其 他人或其他科室的,可以实名报告,也可匿 名报告,对主动报告的科室和个人的有关信 息,护理部将严格保密。
护理不良事件报告及管理制度PPT课件
![护理不良事件报告及管理制度PPT课件](https://img.taocdn.com/s3/m/6de7c6b2951ea76e58fafab069dc5022aaea4639.png)
护理人员安全意识不足
部分护理人员在工作中存在安全意识淡漠的问题,需要加强安全 教育和宣传。
护理记录不规范
部分护理人员在记录护理过程时存在不规范、不准确的情况,需要 加强护理记录的规范和管理。
应急预案不完善
部分医疗机构在应对突发事件时缺乏完善的应急预案和演练机制, 需要加强应急预案的制定和演练工作。
THANKS
危害程度
不良事件可能导致患者身体或心理伤害,延长住院时间,增加医疗费用,甚至 可能导致患者死亡。同时,不良事件也会对医护人员造成心理压力和负面影响 。
02
报告流程与规范要求
发现与上报机制建立
护理人员在日常工作中应随时 留意可能存在的不良事件。
一旦发现不良事件,应立即向 科室负责人或护士长报告。
科室负责人或护士长接到报告 后,应及时核实情况,并上报 至医院护理部。
报告内容填写指导
报告内容应真实、准确、完整, 包括患者信息、不良事件发生时
间、地点、经过、结果等。
报告人应客观描述不良事件,避 免主观臆断和夸大事实。
如有相关证据或资料,应一并附 在报告中。
审核流程及责任人明确
01
护理部接到报告后,应 及时组织专家对报告进 行审核。
02
审核内容包括报告的真 实性、准确性、完整性 以及处理建议的合理性 等。
03
审核结果应及时反馈至 报告人和相关科室,并 明确责任人和处理措施 。
04
对于重大不良事件,医 院应组织相关部门进行 根本原因分析,并制定 改进措施。
03
管理制度体系完善
政策法规背景介绍
国家卫生健康委员会等相关部门发布 的护理不良事件报告及管理制度政策 法规;
政策法规对医疗机构在护理不良事件 管理方面的职责和要求。
护理不良事件PPT课件
![护理不良事件PPT课件](https://img.taocdn.com/s3/m/1193ae916e1aff00bed5b9f3f90f76c661374c9a.png)
➢ 带教老师未真正做到放手不放眼,带教不到位,平时对实习生考核不够。 ➢ 实习生工作被动性太强,缺乏主动意识,没有严格执行操作规程和三查九对制
度。 ➢ 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素
1、责任心不强 2、不遵守规章制度 3、技术水平低 4、违反操作规程
下列情况属于护理不良事件么?
1、口服药错发但及时发现未造成后果。 2、静脉注射或输液,药液渗漏面积大于5平方厘米小于10平方厘米。 3、造成药液浪费但及时发现未造成后果。 4、留取标本时间延误但没有影响检验结果。 5、病人发生Ⅱ度压疮。 6、执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。
案例1:药名查对错误
发生护理不良事件的影响
1、增加病人痛苦 2、延长病人住院天数 3、增加病人经济负担 4、增加医院经济负担 5、影响护理队伍形象 6、影响医院形象
护理不良事件报告制度
1)在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行规,部门规和诊疗护理规 范、常规,遵守护理服务职业道德。 2)各护理单元有防范处理护理不良事件的预案,预防其发生。 3)各护理单元应建立护理不良事件登记本,及时据实登记。 4)发生护理不良事件后,要及时评估事件发生后的影响,如实上报,并积极采 取挽救或抢救措施,尽量减少或消除不良后果。
案例2:药物剂量查对失误
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗,医生的医嘱是庆大霉素一支,1/4 肌注,护士边打针边同熟人说话,把一支全部注射了,拨针时才记起出问题,立即采 取补救措施,到北京同仁医院去治疗,好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除 名了。
案例3: 病人姓名、床号查对失误
1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上,结果造成 了乙产妇子宫强直性收缩,使胎儿窒息死亡。
度。 ➢ 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素
1、责任心不强 2、不遵守规章制度 3、技术水平低 4、违反操作规程
下列情况属于护理不良事件么?
1、口服药错发但及时发现未造成后果。 2、静脉注射或输液,药液渗漏面积大于5平方厘米小于10平方厘米。 3、造成药液浪费但及时发现未造成后果。 4、留取标本时间延误但没有影响检验结果。 5、病人发生Ⅱ度压疮。 6、执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。
案例1:药名查对错误
发生护理不良事件的影响
1、增加病人痛苦 2、延长病人住院天数 3、增加病人经济负担 4、增加医院经济负担 5、影响护理队伍形象 6、影响医院形象
护理不良事件报告制度
1)在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行规,部门规和诊疗护理规 范、常规,遵守护理服务职业道德。 2)各护理单元有防范处理护理不良事件的预案,预防其发生。 3)各护理单元应建立护理不良事件登记本,及时据实登记。 4)发生护理不良事件后,要及时评估事件发生后的影响,如实上报,并积极采 取挽救或抢救措施,尽量减少或消除不良后果。
案例2:药物剂量查对失误
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗,医生的医嘱是庆大霉素一支,1/4 肌注,护士边打针边同熟人说话,把一支全部注射了,拨针时才记起出问题,立即采 取补救措施,到北京同仁医院去治疗,好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除 名了。
案例3: 病人姓名、床号查对失误
1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上,结果造成 了乙产妇子宫强直性收缩,使胎儿窒息死亡。
护理不良事件报告制度及流程ppt课件
![护理不良事件报告制度及流程ppt课件](https://img.taocdn.com/s3/m/9e30237742323968011ca300a6c30c225801f05c.png)
演示一
演示二
通过模拟演练的方式,展示发生护理不良事件后的紧 急处理流程,包括立即报告医生或护士长、采取紧急
救治措施、安抚患者和家属等步骤。
演示内容
如何进行紧急处理
Part
05
相关法律法规政策解读
国家层面法律法规要求
《医疗事故处理条例》
规定了医疗事故的定义、分类、报告、调查和处理等方面的内容 ,为医疗机构和医务人员提供了处理医疗事故的法律依据。
明确护理不良事件的范围和定义,包 括患者安全事件、医疗事故、护理疏 忽等。
对发现的不良事件进行初步评估和处 理,包括采取措施保障患者安全、收 集相关证据、记录事件经过等。
发现途径
鼓励医护人员积极发现不良事件,可 通过患者反馈、同事沟通、自我检查 等途径获取线索。
上报及审核程序
01
02
03
上报要求
建立明确的上报制度,规 定上报时限、上报途径和 上报内容,确保不良事件 得到及时、准确的报告。
中国医院协会发布的《患者安全目标》
提出了保障患者安全的十大目标,其中包括加强护理安全管理和风险防范,减少护理不良事件的发生 。
各级护理学会发布的护理安全相关指南和共识
为护理人员提供了护理安全管理的实践指南和共识,帮助护理人员提高安全意识和风险防范能力。
Part
06
总结回顾与展望未来发展趋势
本次课程重点内容回顾
Part
02
报告制度详解
报告主体与责任
报告主体
护理人员、医生、患者及其家属 等。
责任
发现护理不良事件后,应立即向 相关部门报告,确保事件得到及 时处理。
报告时限及方式
报告时限
发现护理不良事件后,应立即报告, 不得超过24小时。
护理不良事件的分析与防范医疗PPT
![护理不良事件的分析与防范医疗PPT](https://img.taocdn.com/s3/m/9b577dab7d1cfad6195f312b3169a4517623e54c.png)
本院不良事件通报
• 事件8:患者309床,输液未结束护士即给患者拔针,拔针后才发现还有患 者的盐水GS加强力宁在操作台上而未在输液格子里,护士未采取任何补救 措施而导致护患纠纷。
• 原因分析:1、输液制度执行不严,未填写输液执行单。未按规范记录瓶 号4-1,4-2之类。
• 2、病人表示怀疑时未及时核对医嘱。 • 3、发生了差错未及时进行补救。
输液相 关事件
例
案例1: 2000年2月16日13点,高知红十字医院的一
名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿 部的静脉滴注通路,输液按计划进行。可是在17日1点10 分,护士发现患者呼吸、心跳停止,究其原因发现输液管 与静脉留置管分离、脱节,大量血液从静脉留置管流出, 医护人员立即将患者移往ICU,但患者终因失血过多死亡。 (简化流程)
• 事件9:儿科输液,误将05床的琥珀酸氢化可的松注射给15床。
本院不良事件通报
• 原因分析:儿科大批输液时核对不严格,未做到三查七对,环境嘈杂造成 护理人员集中注意力退化。
• 事件10;患者,老年病人静脉输液,予足部静脉穿刺,穿刺毕未松止血带, 直至4小时后遂发现,予相应对症处理,未 发生严重不良后果。
护理不良事件原因分析
3 .药品管理混乱 表现在几种药品混放,毒麻药与一般药品混 放,注射药与口服药混放,内用药与外用药混放,药品瓶签与 内装药品不符,药品过期,需冷藏药品未放冰箱保存等管理失 误引起护理不良事件发生。 4. 未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 表现在不按 时巡视病房,观察病情不仔细,护理措施不到位,卧床病人翻 身不及时造成褥疮;违反手术安全查对制度,造成器械、纱布 遗忘在手术切口中;违反护理操作规程,如护士让家属给病人 鼻饲造成窒息;静脉注射药液外渗引起局部组织坏死;洗胃操 作不当造成胃穿孔;给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
护理不良事件(共32张PPT)
![护理不良事件(共32张PPT)](https://img.taocdn.com/s3/m/e5421015effdc8d376eeaeaad1f34693daef10d6.png)
临2、时对用药药物超作过1用30不0分.知钟护道,。长理期用工药超作过2中4小时,; 因护理不当未尽到责任,造成Ⅱ度褥疮 ,或热疗或保暖造成的灼伤,灼伤占体表面积>0.25%,深 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置,在搬床后未认真核查,只知道以前老师带她用过一次微泵,当时是设30ml/h,所以这次也
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品,将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中,经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故:造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;
对感染性和出9血.性静等脉疾病输,不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体,征,造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死,经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位,要求问:“你叫什么名字”。 应用特殊药物,如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等,因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件?
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义: 指在护理工作中,由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤, 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品,将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中,经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故:造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;
对感染性和出9血.性静等脉疾病输,不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体,征,造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死,经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位,要求问:“你叫什么名字”。 应用特殊药物,如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等,因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件?
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义: 指在护理工作中,由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤, 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
护理不良事件分析PPT课件【19页】
![护理不良事件分析PPT课件【19页】](https://img.taocdn.com/s3/m/f6e0c9b35ff7ba0d4a7302768e9951e79b89699e.png)
对策处置:
1、通过培训后的效果评价,护士应 1、护士长采取每日一问,检查培训效果
对培训内容掌握
2、护士长现场督查培训后护士掌握情况
2、如评价护士未掌握,应重复、强
化培训,进入下一个 PDCA 循环 3、带教组长对培训内容组织考试,了解
护士掌握情况。
11
12
13
确认
效果
14
效果确认:
改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及 制度掌握情况
120% 100%
80% 60% 40% 20% 0%
改善前
图表标题
改善中
知晓率 改善后
15
六、标准化
(一) 不良事件上报制度和流程 (二) 高危药品管理措施 (三) 护理操作或制度或专科知识培训后的定期考核 (四) 护士长现场督查,养成日常监管 …………
16
收获
培训前
培训后
不会使用PDCA工具 了解了PDCA工具的使用
对 对策名称 评价培训效果
策
培训效果差
要因
四
改善前:调查科室护士喜欢培训 对策实施︰
的形式、培训时间、培训方式
负责人:带教组长 实施时间:X 年 XX 月组织培训
对策内容:
1、采取护士乐意接受的培训形式 2、护士长定期与不定期抽问
实施地点:普外 4 病房或示教室
3、带教组长组织考试
PD
AC
对策效果确认:
每月监测并进行信息反馈,最后达到
护 士 对 法 律 、 法 规 和 制 度 知 晓 率 为 1、采取一日一问抽查护士掌握相关知识情 100%,并能正确执行。
况。
2、现场督查护士对护士执业范围相关法律 法规知识及医嘱执行制度知晓率。
护理不良事件报告制度 ppt课件
![护理不良事件报告制度 ppt课件](https://img.taocdn.com/s3/m/54615176a98271fe910ef98f.png)
24
25
21
护理不良事件的预防措施
◆ 3)落实护理各项规章制度和操作流程,使 各项工作规范化,操作程序化。 ◆ 4)抓好易发生护理不良事件及护理缺陷的 关键环节,预防为主。 ◆ 易发生护理不良事件及护理缺陷的薄弱点 主要有以下几方面:
22
护理不良事件的预防措施
◆ ①人员方面:新护士;有思想问题未得到 解决的人员;基础训练不够、技术不熟练 的人员,平时工作自侍资历老、对年轻管 理者的管理软抵触的人员、责任心不强的 人员。 ◆ ②时间方面:护士人手少时;快下班时; 节假日;病人数多,特别是重病人多时;
19
ห้องสมุดไป่ตู้
护士条例第十七条
◆ 护士在执业活动中,发现患者病情危急,应立即 通知医师;在紧急情况下为抢救垂危患者生命, 应当先行实施必要的紧急救护。
◆ 护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技 术规范规定的,应当及时向开具医嘱的医师提出; 必要时,应当向医师所在科室的责任人或者医疗 卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。
碍的;
◆ 四级事故:造成患者明显人身损害的其他后果的。
4
护理不良事件分类
◆ 严重护理差错
◆ 一般护理差错 ◆ 意外事件
5
严重护理差错:
◆ 1、注射、穿刺等各种诊疗护理技术操作违反操作规程, 造成损伤、断针或者发生局部感染化肤的; ◆ 2、手术时体位不当,造成病人体表面积0.25%以下的皮肤 压伤或者功能障碍(短期能够恢复的);在皮肤消毒后手 术开始前查对发现接错病人、摆错体位、定错手术部位的; ◆ 3、手术体内遗留敷料或者器械等异物,缝合后尚未离开 手术室即发现取出的; ◆ 4、不遵守值班、交接班等制度,病人病情发生重要变化 时,未及时发现处置的; ◆ 5、因医疗护理原因,造成Ⅱ期压疮、浅Ⅱ度以下烫(烧) 伤、婴儿臀部糜烂,面积占病人体表面积0.25%以上的; ◆ 6、重危、全麻术后绝对卧床的病人或者无陪伴病人,因 护理不当发生坠床,增加病人痛苦的;
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护理不良事件的预防措施
◆ 3)落实护理各项规章制度和操作流程,使 各项工作规范化,操作程序化。 ◆ 4)抓好易发生护理不良事件及护理缺陷的 关键环节,预防为主。 ◆ 易发生护理不良事件及护理缺陷的薄弱点 主要有以下几方面:
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护理不良事件的预防措施
◆ ①人员方面:新护士;有思想问题未得到 解决的人员;基础训练不够、技术不熟练 的人员,平时工作自侍资历老、对年轻管 理者的管理软抵触的人员、责任心不强的 人员。 ◆ ②时间方面:护士人手少时;快下班时; 节假日;病人数多,特别是重病人多时;
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ห้องสมุดไป่ตู้
护士条例第十七条
◆ 护士在执业活动中,发现患者病情危急,应立即 通知医师;在紧急情况下为抢救垂危患者生命, 应当先行实施必要的紧急救护。
◆ 护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技 术规范规定的,应当及时向开具医嘱的医师提出; 必要时,应当向医师所在科室的责任人或者医疗 卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。
碍的;
◆ 四级事故:造成患者明显人身损害的其他后果的。
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护理不良事件分类
◆ 严重护理差错
◆ 一般护理差错 ◆ 意外事件
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严重护理差错:
◆ 1、注射、穿刺等各种诊疗护理技术操作违反操作规程, 造成损伤、断针或者发生局部感染化肤的; ◆ 2、手术时体位不当,造成病人体表面积0.25%以下的皮肤 压伤或者功能障碍(短期能够恢复的);在皮肤消毒后手 术开始前查对发现接错病人、摆错体位、定错手术部位的; ◆ 3、手术体内遗留敷料或者器械等异物,缝合后尚未离开 手术室即发现取出的; ◆ 4、不遵守值班、交接班等制度,病人病情发生重要变化 时,未及时发现处置的; ◆ 5、因医疗护理原因,造成Ⅱ期压疮、浅Ⅱ度以下烫(烧) 伤、婴儿臀部糜烂,面积占病人体表面积0.25%以上的; ◆ 6、重危、全麻术后绝对卧床的病人或者无陪伴病人,因 护理不当发生坠床,增加病人痛苦的;
护理不良事件案例分析ppt课件
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药托。 4.磨药时虽然不用面对病人,但也要端正工作态度,认认真真工作,做好查对
工作。 5.发口服药时,再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论,吸取教训,避免类似事件发生。
4
案例二:用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对,把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察 过程中,病人发现黄体酮少了一支,我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师,同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意,同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。
15
案例七:跌倒
本次事件可能的原因: 护士、病人、家属风险防范意识不高。 健康宣教不到位。 整改措施: 1、加强对护士、病人、家属进行风险防范意识学习 2、反复对病人进行防跌倒的指导
16
案例八:压疮
肿瘤科患者是肺癌晚期病人,恶液质,右胸壁可见一10*10cm转移瘤 ,于2015年11月9日病人跌倒床边后,怕活动后转移瘤出血,不愿意 翻身,于11月11日4时发现骶尾部皮肤潮红,于11月12日8时接班时发 现骶尾部有一2.5*1cm表皮破溃,无渗液,予碘伏消毒局部,加强观 察及翻身。创面干燥,无扩展,继续观察护理
20
案例十:压疮
胸外于2015年11月23号20:00时,由家属协助患者(胃底贲门癌)从 平卧位到坐起,坐好后患者用力咳嗽2声,胃管滑脱出来,我立即安 抚患者及家属,通知值班医生,并电话报告护长和科主任,值班医生 巡视病人后认为不适宜重新置管,遵医嘱予肌肉注射维生素B1、维生 素B12,开塞露塞肛,并密切观察病情。患者神清,生命征平稳,无 腹痛腹胀,11月27日生命征平稳,肛门已排气,无不适反应。
工作。 5.发口服药时,再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论,吸取教训,避免类似事件发生。
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案例二:用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对,把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察 过程中,病人发现黄体酮少了一支,我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师,同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意,同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。
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案例七:跌倒
本次事件可能的原因: 护士、病人、家属风险防范意识不高。 健康宣教不到位。 整改措施: 1、加强对护士、病人、家属进行风险防范意识学习 2、反复对病人进行防跌倒的指导
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案例八:压疮
肿瘤科患者是肺癌晚期病人,恶液质,右胸壁可见一10*10cm转移瘤 ,于2015年11月9日病人跌倒床边后,怕活动后转移瘤出血,不愿意 翻身,于11月11日4时发现骶尾部皮肤潮红,于11月12日8时接班时发 现骶尾部有一2.5*1cm表皮破溃,无渗液,予碘伏消毒局部,加强观 察及翻身。创面干燥,无扩展,继续观察护理
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案例十:压疮
胸外于2015年11月23号20:00时,由家属协助患者(胃底贲门癌)从 平卧位到坐起,坐好后患者用力咳嗽2声,胃管滑脱出来,我立即安 抚患者及家属,通知值班医生,并电话报告护长和科主任,值班医生 巡视病人后认为不适宜重新置管,遵医嘱予肌肉注射维生素B1、维生 素B12,开塞露塞肛,并密切观察病情。患者神清,生命征平稳,无 腹痛腹胀,11月27日生命征平稳,肛门已排气,无不适反应。
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护理不良事件防范措施
(3 )药品管理混乱 表现在几种药品混放,毒麻药与一般药品混放,注射药与口服 药混放,内用药与外用药混放,药品瓶签与内装药品不符,药品过期,需冷藏药
。 品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生
(4 )不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度,表
现在不按时巡视病房,观察病情不仔细,护理措施不到位,卧床病人翻身不及时 造成褥疮;违反手术安全查对制度,造成器械、纱布遗忘在手术切口中;违反护 理操作规程,如护士让家属给病人鼻饲造成窒息;输液时忘松止血带造成挤压综 合症;静脉注射药液外渗引起局部组织坏死;各种检查、手术因漏做皮肤准备或 备皮划伤多处而影响手术及检查者;洗胃操作不当造成胃穿孔;给病人热敷造成 烫伤或冷敷造成冻伤等。
(2 )不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱,违反口头医嘱的规 定,错抄漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现病人用药剂量的 更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格,包括未服药到口或 给药时间拖后或提前2小时,错服、漏服、多服药,甚至擅自用药。有 的漏做药物过敏试验或做过敏试验后,未及时观察结果,又重做者,抢 救时执行医嘱不及时等。
护理不良事件防范措施
(5) 护士不严于职守,责任心不强,年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡 觉,离岗,不及时巡视病房,对病人不负责,工作时思想不集中,而造成严重后 果;另外,护士由于年轻经验不足,对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不 了解,对发生的病情变化不能及时判断和反应,出现一些不应发生的错误。
5、不按规定报告,故意隐瞒,事后发现时,将按情节轻重给予加倍处 罚。
6、呈报时间:严重事件及时电话报告科室护士长和护理部,24小时内 补写护理不良事件报告表:一般事件24小时内呈报,如遇特殊情形(夜 班休息)并设有对患者造成损害,可延至72小时内呈报。
护理不良事件报告制度
7、呈报事件分三类: 1)事件发生后在规定时间内主动呈报(给予表扬) 2)事件在各项督查发现(不扣分) 3)患者投诉后的被动不报(每投诉一次扣除护理分值2分) 8、处理措施:护理部对上报的护理不良事件作出初步判断,对可能导
护理不良事件防范措施
1 护理不良事件主要表现在以下几个方面:
(1)查对制度不严 因不认真执行各种查对制度,而在实际护理工作中出现的不良 事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严,只喊床号,不喊姓名,致使给患 者输错液体或发错口服药。只看药品包装,不看药名,查药名看字头不看字尾, 对药品剂量查对不严,对用法查对不严,对浓度查对不严,在临床上极易引起不 良后果。
(6) 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎, 技术与服务要求高,精神高度紧张,思想压力大,易引起护士的消极倦怠心理, 表现出思想不集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠,与医生和病人缺乏交流而造 成不良事件发生。
护理不良事件防范措施
2 预防护理差错事故措施:
致患者损害的护理不良事件,立即指导、参与、帮助处理,,力求将患 者的损害减至最小。 9、护理不良事件定性分类:分不可避免、创造条组织护理安全委员会对上报的护理不良事件定期评判,评析 只针对事件,隐去当事人姓名、科室、重点关注可以避免及创造条件可 以避免事件,对于从事件中暴露出来的流程问题、组织整改。按照发生 率,严重度划分其优先等级,对优先级高的事件考虑整改。由护理安全 委员会负责组织整改或推荐给相关科室护士长作为持续质量改进的项目, 并及时与相关部门沟通改进,避免和减少其他部门给护理工作增加风险 系数,常规为每月一次。
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报告制度
护理不良事件报告制度
一、护理不良事件的定义 二、护理不良事件的范围 三、护理不良事件报告制度 四、护理不良事件防范措施 五、护理不良事件流程图 六、护理不良事件预警教育
一、护理不良事件定义
伤害事件并非由原有疾病所致,而 是由于医疗护理行为造成患者死亡、住 院时间延长,或离院时仍带有某种程度 的失能,分为可预防性护理事件和不可 预防性护理事件
2、无惩罚原则:指在差错发生后,不是惩罚犯错,而是要求导致错误 发生的原因,改进相应流程。
3、护士主动及时报告护理事件,并主动积极采取补救措施,避免对患 者造成人身损害的不扣护理质量分值,并予以表扬。
4、对积极主动,并及时给整个系统以警示作用,让每个成员及时分享 待经验教训的典型案例者,给予护理质量加1分鼓励。
11、鼓励护理人员积极上报不良事件,不良事件的发生非对个人处罚, 而是对质量标准、制度、操作规程等更进一步的完善。
四、护理不良事件防范措施
护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中、未 预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错 和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的 内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的 心理负担与压力,科学合理对待护理缺陷,所以现 以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事 件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强,不 遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生 的,对病人直接或间接产生了影响。
的损害; (5)因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害; (6)严重院内感染; (7)门急诊、信息等其他相关不良事件。
三、护理不良事件报告制度
1、护理不良事件:指在医院就诊,治疗期间发生跌倒、坠床、走失、 用药错误、误吸或窒息、烫伤、冻伤以及其他与患者安全相关,非正常 的护理意外不良事件。
二、护理不良事件的范围
(1)病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或 窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外;
(2)诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死 亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事 件;
(3)严重药物不良反应或输血不良反应; (4)因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来