CKD血脂管理指南
中国血脂管理指南(2023年)要点
中国血脂管理指南（2023年）要点新版指南在《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》基础上进行了更新：✔由于人群血脂合适水平随ASCVD危险分层的级别不同而异，在没有危险因素的人群中，所谓“正常”的LDL-C水平对ASCVD超（极）高危患者而言则属明显升高。
因此，专家委员会决定将“血脂异常防治指南”修改为“血脂管理指南”。
✔推荐在生活方式干预的基础上，以中等强度他汀类药物作为起始药物治疗，必要时联用胆固醇吸收抑制剂或（和）PCSK9抑制剂的达标策略。
✔血脂异常和动脉粥样硬化开始于儿童，血脂需从儿童时期开始管理。
新版指南涵盖了从儿童到老年全生命周期的血脂管理建议。
ASCVD总体风险评估要点提示：（1）ASCVD总体风险评估是血脂干预决策的基础。
（2）推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的“中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图”进行风险评估。
（3）对＜55岁且ASCVD 10年风险为中危者进一步进行余生风险评估。
（4）ASCVD 10年风险为中危且余生风险不属于高危的个体，应考虑结合风险增强因素决定干预措施。
图1 中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图新版指南对风险评估流程进行了更新：（1）按是否患有ASCVD分为二级预防和一级预防两类情况；（2）在已患有ASCVD的二级预防人群中进一步划分出超（极）高危的危险分层；（3）在尚无ASCVD的一级预防人群中，增加慢性肾脏病（CKD）3~4期作为直接列为高危的三种情况之一。
此外，新版指南强调，在难以确定是否启动他汀类药物治疗时（特别是中危人群），可考虑结合ASCVD风险增强因素（如左心室肥厚、Lp(a) ≥500 mg/L、肥胖或腹部肥胖、早发心血管疾病家族史等），患者合并有多个风险增强因素时更倾向按高危处理。
血脂合适水平的参考标准及血脂筛查要点提示：（1）LDL-C的参考水平仅适用于ASCVD总体风险为低危的人群。
（2）在临床实践中判断患者LDL-C控制水平时应参照ASCVD总体发病风险。
2023版中国血脂管理指南颁布
2023版中国血脂管理指南颁布一关于血脂干预靶点及管理1）LDL-C 作为ASCVD 风险干预的首要靶点；2）非HDL-C作为糖尿病、代谢综合征、高TG、极低LDL-C 患者ASCVD风险干预的靶点；3）ApoB作为糖尿病、代谢综合征、高TG、极低LDL-C患者ASCVD风险干预的次要靶点；4）高TG作为LDL-C达标后ASCVD高危患者管理指标；5）高Lp(a)作为ASCVD高危患者的管理指标；6）不推荐HDL-C作为干预靶点。
二降脂治疗目标值根据患者ASCVD危险分层确定LDL-C的控制目标值。
1）低危患者：LDL-C＜3.4 mmol/L；2）中、高危患者：LDL-C＜2.6 mmol/L；3）极高危患者：LDL-C＜1.8 mmol/L且较基线降低幅度＞50%；4）超高危患者：LDL-C＜1.4 mmol/L且较基线降低幅度＞50%。
三降脂达标的策略1）生活方式干预是降脂治疗的基础；2）中等强度他汀类药物作为降脂达标的起始治疗；3）中等强度他汀类药物治疗LDL-C不能达标者，联合胆固醇吸收抑制剂治疗；4）中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂LDL-C仍不能达标者，联合PCSK9抑制剂；5）基线LDL-C 水平较高且预计他汀联合胆固醇吸收抑制剂难以达标的超高危患者可直接启动他汀联合PCSK9抑制剂治疗；6）不能耐受他汀类药物的患者应考虑使用胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。
四高甘油三酯的管理1）TG＞5.6 mmol/L 时，可采用贝特类药物、高纯度ω-3 脂肪酸或烟酸类药物治疗，减少胰腺炎风险；2）ASCVD 患者及高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后如TG＞2.3mmol/L，应考虑给予大剂量IPE（2 g，每日2 次）以降低ASCVD 风险；3）ASCVD 患者及高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后如TG＞2.3 mmol/L，可给予高纯度ω-3 脂肪酸或非诺贝特、苯扎贝特进一步降低ASCVD风险。
2011年欧洲(ESCEAS)血脂异常管理指南
2011年欧洲（ESC/EAS）血脂异常管理指南（中南大学湘雅二医院赵水平）2011年6月28日，欧洲首部血脂指南（ESC/EAS）正式公布（原文参见Atherosclerosis 2011; DOI:10.1016）。
血脂异常是动脉粥样硬化性疾病的主要原因之一，而动脉粥样硬化性疾病作为心血管疾病的一个重要组成部分近年来引起更多的关注。
6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次联手发布了欧洲首部血脂异常管理指南（以下简称“新指南”）。
该指南刚发表就立即引起全球临床医师极大的关注，这是因为：①欧洲专家第一次以指南的形式系统展现了他们血脂治疗的最新理念；②这也是继2004年美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次会议（NCEP ATPⅢ）补充说明后最新的、影响力最大的指南。
7年间血脂领域的新进展、血脂异常管理理念的新突破在这部新指南中得到了充分的体现。
现撷取其中几个最为突出的亮点与各位读者分享。
强调心血管危险度决定降脂治疗的决择，取消“血脂合适范围”描述新指南中取消了NCEPATPⅢ和中国成人血脂异常防治指南中关于“血脂合适范围”或“正常范围”的描述，采用SCORE系统将患者的心血管风险分层（极高危、高危、中危和低危），除危险评分<1且低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）< 100mg/dl的患者外，所有患者都需给予不同强度的临床干预，包括生活方式干预（危险评分<5且LDL-C<100mg/dl），或生活方式干预+药物治疗。
干预靶点：LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点冠心病是多因素疾病，其中胆固醇，特别是LDL-C升高作为危险因素积累了最多的循证证据。
最近发布的CTT荟萃分析显示，LDL-C每降低1 mmol/L，冠心病死亡风险降低20%（P<0.0001），其他心源性死亡风险降低11%（P=0.0 02），全因死亡风险降低10%（P<0.0001）。
成人血脂异常防治指南
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4.慢性肾脏疾病（CKD）
尚无临床研究对CKD 患者LDL-C 治疗目标进行探索。 推荐治疗目标： 轻、中度CKD 者 LDL-C ＜ 2.6 mmol/L，非-HDL-C ＜
3.4mmol/L；
重度CKD、合并高血压或糖尿病者LDL-C＜ 1.8 mmol/L，非-HDLC ＜ 2.6 mmol/L。推荐中等强度他汀类治疗，必要时联合胆固 醇吸收抑制剂。
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2.临床分类
临床分类
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总体心血管危险评估
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血脂异常治疗原则
1. 临床上应根据个体ASCVD 危险程度，决定是否启动药物调脂 治疗。（I类推荐，A 级证据）。
2. 将降低LDL-C 水平作为防控ASCVD 危险的首要干预靶点， （ I 类推荐，A 级证据）。非-HDL-C 可作为次要干预靶点。 （Ⅱ a 类推荐，B 级证据）。
继发性高脂血症是指由于其他疾病所引起的血脂异常。主要有: 肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肝脏疾病等。 此外，某些药物如利尿剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂 异常。
2 原发性高脂血症
除了不良生活方式（如高能量、高脂和高糖饮食等）与血脂异常 有关，大部分原发性高脂血症是由于单一基因或多个基因突变所 致，通常称为家族性高脂血症。
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他汀类
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他汀类
他汀可在任何时间段每天服用1 次，但在晚上服用时LDL-C 降低 幅度可稍有增多。他汀应用取得预期疗效后应继续长期应用。
他汀治疗后，LDL-C 每降低1 mmol/L，主要心血管事件相对危 险减少20%，全因死亡率降低10%，而非心血管原因引起的死亡 未见增加。
中国血脂管理指南2023(第二部分)
中国血脂管理指南2023 （第二部分）1 .三磷酸腺首柠檬酸裂解酶抑制剂：三磷酸腺昔柠檬酸裂解酶抑制剂bempedoic acid也属于胆固醇合成抑制剂。
临床试验数据显示，bempedonic acid 口服单用时LDL-C降幅约30% ,联合他汀LDL-C进一步降幅17%~22% ,联合依折麦布LDL-C进一步降幅28.5%、总降幅48% ,总体安全性、耐受性好［195,196］. Bempedonic acid单药及bempedonic acid/依折麦布的固定复方片剂（180/10 mg ）已在国外上市，用于治疗LDL-C不达标的HeFH或ASCVD 患者［197 ］。
2.血管生成素样蛋白3抑制剂：血管生成素样蛋白3是通过抑制LPL 活性而调控VLDL代谢的关键蛋白。
血管生成素样蛋白3全人源单抗evinacumab的2、3期临床试验纳入HoFH患者，结果显示，在现有的降脂治疗基础上,evinacumab仍可进一步降低HoFH患者LDL-C近50% ［198 L美国批准其用于X 2岁儿童或成人HoFH推荐剂量为15 mg/kg静脉输注，每4周1次。
3.ApoC3抑制剂：ApoC3是通过抑制LPL和肝脂酶活性而调控CM 与VLDL代谢的关键Apo o ApoC3第2代反义寡核苜酸volanesorsen 的3期临床试验数据显示其降TG幅度可达77%，但因血小板计数减少者（＜10万/ml）比例高达48.5% ,未获美国FDA批准，获欧洲药品管理局批准上市，但仅限用于治疗饮食和其他降脂药物疗效不佳的成年家族性CM综合征患者［199］。
4.降低Lp ( a )新药：降低Lp(a)新药包括Apo ( a )反义寡核首酸(pelacarsen )和Apo ( a )小干扰RNA ( SLN360 )，二者 1 期临床试验均显示了显著降低Lp(a)的作用、最大降幅可达98% [ 200 ] o Pelacarsen的2期临床试验纳入Lp(a )>60 mg/d的ASCVD患者286 例，证实了其明确的降Lp(a)疗效和良好的安全性[201 ] o目前，其大规模、国际多中心、心血管硬终点的临床研究Horizon 正在进行中。
CKD脂质代谢紊乱治疗指南
寻找特异性靶点
针对ckd脂质代谢紊乱的特异 性靶点，开展新药研发工作。
优化治疗方案
根据临床实践和研究成果，优 化现有治疗方案，提高使患者更好地配合治疗。
新药研发进展
靶向药物研究
针对ckd脂质代谢紊乱的特定靶点，开展新药研发工作，以期开 发出更有效的药物。
ckd脂质代谢紊乱治疗指南
目录
• 引言 • ckd脂质代谢紊乱的病理机制 • ckd脂质代谢紊乱的诊断 • ckd脂质代谢紊乱的治疗方法 • ckd脂质代谢紊乱治疗的临床效果 • ckd脂质代谢紊乱治疗的挑战与展望
01 引言
主题简介
ckd脂质代谢紊乱是一种常见的慢性 疾病，主要由于体内脂肪代谢异常导 致。
其他原因引起的脂质代谢紊乱： 如糖尿病、甲状腺功能减退等。
其他原因引起的肾功能不全：如 肾小球肾炎、肾盂肾炎等。
其他原因引起的心血管病变：如 冠状动脉粥样硬化性心脏病、高
血压等。
04 ckd脂质代谢紊乱的治疗 方法
药物治疗
降脂药物
他汀类药物、贝特类药物 等，用于降低血脂水平， 预防心血管疾病。
抗氧化药物
ckd对脂质代谢的影响
ckd（慢性肾脏疾病）患者由于 肾功能受损，导致体内代谢废物 和水分排泄障碍，引起一系列代
谢紊乱。
ckd患者脂质代谢紊乱主要表现 为高血脂，包括高胆固醇、高甘 油三酯等，与心血管疾病等并发
症的发生密切相关。
ckd患者脂质代谢紊乱的原因主 要包括肾小球滤过率下降、脂蛋
白代谢异常、炎症反应等。
日常活动和工作。
减少住院次数
02
长期治疗可以减少患者的住院次数，减轻家庭和社会的负担。
改善心理健康
03
CKD血脂紊乱
TLC+贝特类或 烟酸
TLC+低剂量他 汀类
TLC+最大剂量 他汀类
TLC+最大剂量 他汀类
贝特类或烟酸
胆酸螯合剂或烟 酸 胆酸螯合剂或烟 酸 贝特类或烟酸
非（non）HDL-C
定义：non-HDL-C=TC－HDL-C；
目标值（mg/dl）：
non-HDL-C（130）＜LDL-C（100）+VLDL-C（30）
在TCL治疗中除营养不良儿童外，限制脂肪摄 入对生长发育和营养状况均无碍；
药物治疗应取慎重态度，目前尚缺乏贝特类和 烟酸类在青少年中的应用的研究，故不推荐常 规使用。
青少年CKD病人血脂异常的治疗
血脂异常 目标值
（mg/dl）/ （mmol/L）
TG≥500/5.65
（mg/dl）/ （mmol/L）
<500/5.65
LDL≥130/3.36 <130/3.36
TG≥200/2.26和 non-HDL-C
non-HDL-C
<160/4.41
≥160/4.41
治
疗
初治
联用
备用
TLC
TLC+低剂量他 大剂量他汀类
汀类
TLC
TLC+低剂量他 胆酸螯合剂
汀类
TLD+低剂量 TLC+低剂量他 胆酸螯合剂
他汀类
对CKD患者的意义：
non-HDL-C升高是高TG（200~499mg/dl）治疗的 标志；★
non-HDL-C较LDL对CHD病死率预测的价值更高； 日间稳定性较TG好，有可替代ApoB测定的意义。
调脂治疗的基础—TLC
CKD血脂管理
•
Байду номын сангаас
在年龄为18～49岁但未接受慢性透析 或肾移植的CKD患者中，如伴有冠脉疾病 （心肌梗死或冠脉血运重建）、糖尿病、 既往缺血性卒中以及冠脉死亡或非致命性 心梗10年风险>10%，则推荐应用他汀类治 疗（2A）。 • 在肾移植患者中，推荐应用他汀类治疗 （2B）
•
在透析依赖性CKD患者中，不推荐启 用他汀类或他汀类联合依折麦布治疗 （2A）。 • 在透析启动时已接受他汀类或他汀类 联合依折麦布治疗的患者中，推荐继续应 用上述药物（2B）。
应用他汀
所有CKD 1~5期，年龄 ≥50岁 CKD1~5期 年龄＜50岁 所有肾移植患者 任何年龄段
不用他汀
血液透析 或腹膜透析
已知血管疾病
糖尿病
10年风险＞10%
三、血脂水平长期随防或可缺如
• 成年CKD患者（包括接受透析和移植的患 者），其绝大多数不要求血脂水平的随访 管理。 • 随访检测血脂水平仅限于测定结果可能改 变治疗方案时。
CKD患者需要测定LDL－C的具体情况包括: • 评价药物治疗的依从性 • 改变肾脏替代治疗模式 • 考虑存在继发性因素 • 评估年龄<50岁且未接受他汀类药物治疗的 患者10年心血管风险
四、新的治疗策略 • 之前的指南治疗策略：treat- to- target， LDL-C 1.8～2.6mmol/l • KDIGO 不推荐，新指南策略： fire-and-forget
• 冠脉死亡或非致命性心梗10年风险往往被 用于冠脉风险评估，并且以其超过10%作 为降脂治疗的阈值。 • 在年龄大于50岁的CKD患者中，冠脉死亡 或非致命性心梗10年风险均大于10%，即 便在无糖尿病或既往心梗时亦为如此。
临床CKD肾病综合征患者血脂异常特征、降脂药选用及使用剂量
临床CKD肾病综合征患者血脂异常特征、降脂药选用及使用剂量肾病患者常合并脂代谢异常，尤其是肾病综合征患者，常会出现血清胆固醇和甘油三酯明显升高。
对于新确诊的成人CKD 患者(包括长期透析治疗和肾移植的患者)，需要对血脂进行检测评估，主要包括总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和甘油三酯等。
CKD 患者血脂异常特征CKD 患者在各期均普遍存在脂蛋白（Lp）异常，尤其是甘油三酯水平的升高。
与此同时，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）通常正常或降低，而具有心脏保护作用的HDL2-C 水平常显著下降。
甘油三酯异常高甘油三酯血症是CKD 患者中最常见的血脂异常表现，大约40% ~ 50% 的患者的空腹甘油三酯水平超过200 mg/dL。
这种情况通常不会发展至严重程度，血浆水平很少超过500 mg/dL。
胆固醇水平异常大约20% ~ 30% 的CKD 患者血清总胆固醇水平超过240 mg/dL。
在CKD 人群中，血浆胆固醇浓度存在显著差异，肾病综合征或维持性腹膜透析患者的浓度可能极高，而维持性血液透析患者中的浓度可能正常或偏低。
低密度脂蛋白（LDL-C）特征在10% ~ 45% 的CKD 患者中，LDL-C 水平超过130 mg/dL。
LDL-C 水平的升高与动脉粥样硬化性心血管疾病的风险增加有关。
高密度脂蛋白（HDL-C）特征长期透析患者中HDL 微粒的功能属性可能发生改变，导致胆固醇流出能力降低，胆固醇从外周细胞逆转运减弱，这可能增加心血管疾病的风险。
脂蛋白(a) [Lp(a)] 异常血浆Lp(a) 浓度随肾小球滤过率（GFR）的降低而增加，在肾病综合征及腹膜透析患者中浓度尤其高，这可能与心血管疾病风险的增加有关。
CKD 患者降脂药选用❶所有CKD 患者在接受降脂药物治疗前，都应接受全面评估，治疗方案应根据患者个体情况确定。
➋目前，国内外的临床指南普遍推荐，对于CKD 患者，首选中等强度的他汀类药物治疗。
中国血脂管理指南(2023)
中国血脂管理指南（2023年）特定人群是指具有某些共存疾病（如高血压、糖尿病、慢性肾病[CKD]、脑卒中）、特殊生理状态（妊娠）、儿童、高龄老年人及特殊血脂代谢异常（家族性高胆固醇血症）的患者。
其血脂代谢状态及对药物治疗的反应具有一定的特殊性，所以需要采取更为个体化的血脂管理策略。
近日，发布的《中国血脂管理指南（2023 年）》对8类特定人群的血脂管理进行了推荐，现整理如下。
01 高血压高血压是动脉粥样硬化的重要危险因素，高血压患者动脉内皮细胞功能障碍及内膜增厚均可加速动脉粥样硬化发生发展。
在进行人群ASCVD风险评估时（图1），应将有无高血压特别列出，强调对高血压患者血脂管理的重要性，并根据危险分层，确定高血压个体相应的LDL-C目标值，予以积极降胆固醇治疗。
图1 中国成人ASCVD 总体发病风险评估流程图02 糖尿病糖尿病是ASCVD的重要独立危险因素，糖尿病患者的血脂异常特点为TG升高，HDL-C降低，LDL-C正常或轻度升高，但其LDL颗粒有更强的致动脉粥样硬化作用。
推荐糖尿病患者采用LDL-C和非HDL-C同时作为降脂目标。
≥40岁的糖尿病患者均为高危，1型糖尿病病程≥20 年可作为高危。
而＜40岁的糖尿病患者，应结合ASCVD其他因素（高血压、吸烟、HDL-C）和（或）靶器官损害确定ASCVD风险；如患者有≥3个危险因素或合并靶器官损害，也应视为ASCVD高危。
对于ASCVD 风险为中、低危的糖尿病患者，均应将LDL-C控制在2.6 mmol/L以下（表1）。
表1 糖尿病患者血脂目标值推荐建议糖尿病高危患者选择他汀类药物作为基础降脂治疗，如果LDL-C不达标，需联合胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。
如果LDL-C达标后仍有TG增高或非HDL-C不达标，考虑联合高纯度IPE、ω-3脂肪酸或贝特类药物。
03 慢性肾脏病合并CKD的CVD患者死亡风险显著增高。
CKD 3~4期患者直接归于ASCVD高危人群。
第七章 NKF-KDOQI慢性肾脏病血脂异常管理的临床实践指南
・继续医学教育・第七章 ＮＫＦ－Ｋ／ＤＯＱＩ慢性肾脏病血脂异常管理的临床实践指南第一部分 引言（节选）指南的基本原理患有慢性肾脏病（ｃｈｒｏｎｉｃ ｋｉｄｎｅｙ ｄｉｓｅａｓｅ，ＣＫＤ）的人数正在持续增长，遗憾的是，ＣＫＤ患者的生存率仍然很低，这在很大程度上是由于过早出现的心血管疾病（ＣＶＤ，常表现为冠心病ＣＨＤ）、脑血管疾病和（或）周围血管疾病（见表１）。
ＣＶＤ主要有２种类型（可相互重叠）：①心血管灌注异常，包括动脉硬化性ＣＶＤ（ＡＣＶＤ）；②心功能异常，例如心力衰竭和左心室肥厚。
有些危险因素是其中一类ＣＶＤ所特有的，而另一些危险因素是２类ＣＶＤ所共有的。
国家肾脏病基金会（Ｔｈｅ Ｎａｔｉｏｎａｌ ＫｉｄｎｅｙＦｏｕｎｄａｔｉｏｎ，ＮＫＦ）的心血管疾病工作组认为ＣＫＤ患者的ＡＣＶＤ发生率高于一般人群（图１）。
工作组认为在对ＣＶＤ危险因素的治疗中，ＣＫＤ患者应被视为易患冠心病的具有最高危险因素的人群。
根据ＮＫＦ心血管疾病工作组的这一意见，针对ＣＫＤ患者冠心病的危险因素之一血脂异常，Ｋ／ＤＯＱＩ组织了一个工作组，研究制定了关于脂质代谢紊乱的治疗指南。
工作组的第一次会议在２０００年１１月２７日召开。
在这些指南的制定过程中，ＮＫＦ－Ｋ／ＤＯＱＩ还完成了慢性肾脏病指南。
这些指南定义了ＣＫＤ，重申了ＣＫＤ是冠心病的危险因素，其危险因子应给与相应的处理（见图１）。
在ＣＫＤ指南中，ＣＫＤ的定义是符合下述至少一条且持续３个月以上：①肾脏结构或功能的改变，伴或不伴ＧＦＲ的下降。
可以表现为病理检查的异常或肾脏损伤指标的异常，包括血、尿化验检查或影像学检查的异常。
②ＧＦＲ＜６０ｍｌ／（ｍｉｎ・１．７３ｍ２）（见表１）。
图１ 慢性肾脏病患者脂质代谢紊乱治疗 的ＮＫＦ指南的发展过程注：图中血清肌酐由ｍｇ／ｄｌ转为μｍｏｌ／Ｌ时应乘以８８．４；缩写词：Ｓｃｒ，血清肌酐；ＥＳＲＤ，终末期肾脏病；ＮＣＥＰ，国家胆固醇教育计划；ＣＶＤ，心血管疾病；ＧＦＲ，肾小球滤过率；ＣＫＤ慢性肾脏病；Ｋ／ＤＯＱＩ，肾脏疾病生存质量指导ＣＫＤ的分期（１～５期）是根据测定的或估算的ＧＦＲ水平（见表２），其中ＧＦＲ的估算是根据Ｓｃｒ水平表１ 指南中所用词汇的定义名词 定义慢性肾脏病（CKD） ①可以导致肾衰竭的肾脏结构或功能异常 ②GFR６＜６０ｍｌ／（ｍｉｎ・１．７３ｍ２）， 以上任一项持续至少３个月心血管疾病（CVD） 冠心病、脑血管疾病、肾动脉狭窄、周围血管疾病、充血性心力衰竭或左心室肥厚动脉硬化性心血管 冠心病、脑血管疾病、肾动脉狭窄或周围血管疾病 疾病（ACVD）冠心病（CHD） 导致心肌缺血的冠状动脉硬化性疾病脑血管疾病 导致卒中或一过性脑缺血的脑动脉硬化性疾病周围血管疾病 导致肢端缺血的动脉硬化性疾病脂质代谢紊乱 与动脉硬化性心血管疾病危险相关的血浆脂蛋白成分或浓度异常脂谱 总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和三酰甘油的血浆水平成人 ≥１８岁青少年 青春发育期开始后尚不足１８岁注：缩写词：G F R ，肾小球滤过率应用公式计算的，该公式见于Ｋ／ＤＯＱＩ的ＣＫＤ指南。
中国成人血脂异常防治指南(2016修订版).
分类
水合密度 （g/mL）
乳糜微粒 （CM）
<0.950
极低密度 脂蛋白 （VLDL）
0.950-1.006
中间密度 脂蛋白 （IDL）
1.006-1.019
低密度脂
1.019-1.063
蛋白（LDL）
高密度脂
1.063-1.210
蛋白（HDL）
脂蛋白（a） 1.055-1.085 [ LP(a)]
1 血脂与脂蛋白
• 血脂是血清中的胆固醇、甘油三酯（TG） 和类脂（如 磷脂）等的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固 醇和TG
• 在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯的形式 存在
• TG 是甘油分子中的 3 个羟基被脂肪酸酯化而形成
• 血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白结合 形成脂蛋白才能溶于血液，被运输至组织进行代谢
• ASCVD 总体危险并不是胆固醇水平和其他危险因素独 立作用的简单叠加，而是胆固醇水平与多个危险因素 复杂交互作用的共同结果
• 评价 ASCVD 总体危险，不仅有助于确定血脂异常患者 调脂治疗的决策，也有助于临床医生针对多重危险因 素，制定出个体化的综合治疗决策，从而最大程 度降低患者 ASCVD 总体危险
不同ASCVD 危险人群降 LDL-C/ 非-HDL-C 治疗达标值
危险等级
低危、中危 高危 极高危
LDL-C
<3.4 mmol/L (130 mg/dl) <2.6 mmol/L (100 mg/dl) <1.8mmol/L (70 mg/dl)
非-HDL-C
<4.1 mmol/L (160 mg/dl) <3.4 mmol/L (130 mg/dl) <2.6 mmol/L (100 mg/dl)
KDIGO2012CKD评估与管理临床实践指南
CKD的标准（下列情况之一，持续
>3月）
肾脏损害标志 GFR降低
白蛋白尿（AER>30mg/24h; ACR>30mg/g [>3mg/mmol]) 尿沉渣异常 小管功能障碍导致的电解质或其他异常
组织学检测到的异常
影像学检查异常 有肾移植史
GFR<60 ml/min/1.73 m2 (G3a-G5)
CKD定义的标准
➢ “巨蛋白尿”：尿ACR>300mg/g （>30mg/mmol）就是现在所称的“重度增 加”
➢ 尿液ACR>2200毫克/克（220毫克/毫摩尔） 可能会伴随着症状体征和肾病综合征
➢ 临界阈值大约相当于用尿试纸检查为±或+， 这要根据尿浓度。
CKD定义的标准
（2）尿沉渣异常的肾脏损伤的标志物 ✓ 孤立性镜下血尿：红细胞形态异常 （红细胞大
1.2.3 GFR的分期标准 1.2.4白蛋白尿分级
不同年龄GFR正常值
诊断
诊断书写规范？
慢性肾功能不全 CKD5期？ 慢性肾功能不全尿毒症期？ 慢性肾脏病G5A3? IgA肾病 慢性肾脏病G2A2？ 膜性肾病 G1A3？
1.3 CKD预后评估
1.3.1预后危险因素：1） 病因，2）GFR,3) 白蛋白尿水平，4）其他危险因素和并存病
CKD定义的标准
1、持续时间 持续时间超过3个月是必需的，以区别于其它肾
脏病如AKI、AGN等，因为CKD的干预措施、 病因及预后不一样。不定义AKD是因为没有证 据表明它有确切的定义。 慢性≠不可逆性，不等于一定发展为尿毒症
CKD定义的标准
2.肾功能下降GFR<60 ml/min/1.73m2 (GFR分期G3aG5)
KDIGO临床实践指南：慢性肾脏病患者的血脂管理(推荐意见汇总)
KDIGO 临床实践指南慢性肾脏病患者的血脂管理推荐意见汇总Kidney International Supplements (2013) 3, 263–265; doi:10.1038/kisup.2013.31第一章:成人CKD患者的血脂评价1.1 对新确诊的成人CKD患者(包括长期透析治疗和肾移植的患者),推荐评价血脂谱(总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和甘油三酯)。
(1C)1.2 大部分成人CKD患者(包括长期透析治疗和肾移植的患者)不需要监测血脂水平。
(未分级)第二章:适用于成人CKD患者的降胆固醇药物治疗方案2.1.1 对于年龄≥50 岁，eGFR<60mL/min/1.73m2 且未开始长期透析或接受肾移植的CKD 患者(GFR 分期G3a-G5),推荐他汀类或他汀类/依择麦布联合制剂。
(1A)2.1.2 对于年龄≥50 岁，eGFR ≥60mL/min/1.73m2 的CKD患者(GFR 分期G1-G2),推荐使用他汀类药物。
(1B)2.2 对于年龄在18-49岁且未开始长期透析或接受肾移植的CKD患者,建议在出现以下一种或多种情况时使用他汀类药物(2A):l●既有的冠脉疾病(心肌梗死或冠脉再血管化)l●糖尿病l●既往缺血性脑卒中史l●预计10年内因冠脉病变致死或发生非致死性心肌梗死的风险超过10%。
2.3.1 在透析依赖的成人CKD患者中,不建议他汀类或他汀类/依择麦布联合制剂的治疗。
(2A)2.3.2 如果开始透析时患者已经在服用他汀类或他汀类/依择麦布联合制剂,则建议继续使用。
(2C)2.4 对于成人肾移植受者,建议使用他汀类药物。
(2B)第三章:儿童CKD患者的血脂评价3.1 对于新确诊的儿童CKD患者(包括长期透析治疗和肾移植的患者),推荐评价血脂谱(总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和甘油三酯)。
(1C)3.2 对于儿童CKD患者(包括长期透析治疗和肾移植的患者),建议每年随诊空腹血脂水平。
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慢性肾脏病（CKD）血脂管理临床实践指南
改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）于2013年12月在《内科学年鉴》公布了慢性肾脏病（CKD）血脂管理临床实践指南，此次指南是对2003慢性肾脏病血脂管理临床实践指南的更新。
近日，美国心脏病学会（ACC）网站归纳出了该指南的10条重点内容，以供各临床医师学习，指导临床实践。
1、此次指南更新了2003年慢性肾脏病血脂管临床实践指南的相关内容。
该指南的总目标是对所有的成人和儿童慢性肾脏病患者进行血脂管理以及使用降胆固醇药物，CKD定义为估计肾小球滤过率（eGFR）下降或出现尿蛋白异常等肾脏损害标志物。
2、他汀治疗的临床获益与基线冠脉风险成正比，而不是基线低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。
LDL-C不适用于CKD患者的冠脉风险评估：尽管高水平的LDL-C有更高的风险，但对极低水平的LDL-C和总胆固醇的透析患者而言，其全因死亡率和心血管死亡率仍然很高。
在非透析依赖性CKD患者中，由LDL-C 升高所致的超额风险可被较低的eGFRs部分抵消。
3、50岁以上的CKD患者冠脉疾病死亡或非致命性心肌梗死的10年风险一直大于10%，对既往无糖尿病或心肌梗死病史的CKD患者也是如此。
血脂指南进展协作组建议关注以下两个因素：冠脉事件的绝对风险；此种治疗是有益的证据。
下面列出关键推荐内容。
4、对年龄≥50岁且eGFR <60 ml/min/1.73 m2但未接受长期透析或肾移植的患者（GFR分期G3a-G5），推荐使用他汀类药物或他汀联合依折麦布治疗（1A）。
5、对年龄≥50岁且eGFR ≥60 ml/min/1.73 m2但未接受长期透析或肾移植的CKD患者（GFR分期G1–G2），推荐使用他汀类药物治疗（1B）。
6、对18~49岁且eGFR<60 ml/min/1.73 m2但未接受长期透析或肾移植的患者，合并以下1种或1种以上情况时建议使用他汀治疗（2A）：
∙ 冠心病（心肌梗死或冠脉血管化治疗）；
∙ 糖尿病；
∙ 缺血性脑卒中病史；
∙ 估计10年冠脉死亡或非致命性心肌梗死风险超过10%。
7、对于成年透析依赖性CKD患者，不建议他汀类药物或他汀联合依泽麦布治疗作为起始治疗（2A）。
对于已在透析开始时使用他汀类药物或他汀联合依泽麦布治疗者，建议继续使用（2C）。
对于大部分的透析患者，单独或联合他汀治疗在多项大型随机试验并未显示出结论性的获益。
即便他汀类药物确实可预防透析患者的心血管事件，仍可转化为临床有意义的绝对获益，但风险的任何相对下降似乎比早期CKD小得多。
8、对于肾移植患者，建议使用他汀类药物治疗（2B）。
9、对于新发现的成年CKD患者（包括接受肾移植或长期透析者），推荐评估血脂情况，包括总胆固醇、LDL-C,、HDL-C,和甘油三酯（1C）。
在成年CKD 患者（包括接受肾移植或长期透析者）中，血脂水平的的随访监测对大部分患者都是非必须的。
（以下证据等级未分级）。
目前，高心血管风险已取代LDL-C 升高，成为CKD患者开始降脂治疗或调整降脂治疗的主要指征；鉴于LDL-C正常水平随时间的变异性，减少了随访监测的临床效果，大部分患者无须随访监测LDL-C。
10、在协作组的评价中，血脂水平可改变血脂管理，血脂的随访监测应该保留。
初始发病后的CKD患者，检测LDL-C或血脂的可能理由包括：
∙ 他汀治疗的依从性；
∙ 肾脏替代治疗方法的改变；
∙ 关注新的继发性血脂异常的原因；
评估50岁以下近期未接受他汀治疗患者的10年心血管风险。
在估计LDL-C 的检测结果不会改变血脂管理的情况下，监测LDL-C是多余的。