CKD血脂管理指南

慢性肾脏病（CKD）血脂管理临床实践指南

改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）于2013年12月在《内科学年鉴》公布了慢性肾脏病（CKD）血脂管理临床实践指南，此次指南是对2003慢性肾脏病血脂管理临床实践指南的更新。近日，美国心脏病学会（ACC）网站归纳出了该指南的10条重点内容，以供各临床医师学习，指导临床实践。

1、此次指南更新了2003年慢性肾脏病血脂管临床实践指南的相关内容。该指南的总目标是对所有的成人和儿童慢性肾脏病患者进行血脂管理以及使用降胆固醇药物，CKD定义为估计肾小球滤过率（eGFR）下降或出现尿蛋白异常等肾脏损害标志物。

2、他汀治疗的临床获益与基线冠脉风险成正比，而不是基线低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。LDL-C不适用于CKD患者的冠脉风险评估：尽管高水平的LDL-C有更高的风险，但对极低水平的LDL-C和总胆固醇的透析患者而言，其全因死亡率和心血管死亡率仍然很高。在非透析依赖性CKD患者中，由LDL-C 升高所致的超额风险可被较低的eGFRs部分抵消。

3、50岁以上的CKD患者冠脉疾病死亡或非致命性心肌梗死的10年风险一直大于10%，对既往无糖尿病或心肌梗死病史的CKD患者也是如此。血脂指南进展协作组建议关注以下两个因素：冠脉事件的绝对风险；此种治疗是有益的证据。下面列出关键推荐内容。

4、对年龄≥50岁且eGFR <60 ml/min/1.73 m2但未接受长期透析或肾移植的患者（GFR分期G3a-G5），推荐使用他汀类药物或他汀联合依折麦布治疗（1A）。

5、对年龄≥50岁且eGFR ≥60 ml/min/1.73 m2但未接受长期透析或肾移植的CKD患者（GFR分期G1–G2），推荐使用他汀类药物治疗（1B）。

6、对18~49岁且eGFR<60 ml/min/1.73 m2但未接受长期透析或肾移植的患者，合并以下1种或1种以上情况时建议使用他汀治疗（2A）：

∙ 冠心病（心肌梗死或冠脉血管化治疗）；

∙ 糖尿病；

∙ 缺血性脑卒中病史；

∙ 估计10年冠脉死亡或非致命性心肌梗死风险超过10%。

7、对于成年透析依赖性CKD患者，不建议他汀类药物或他汀联合依泽麦布治疗作为起始治疗（2A）。对于已在透析开始时使用他汀类药物或他汀联合依泽麦布治疗者，建议继续使用（2C）。对于大部分的透析患者，单独或联合他汀治疗在多项大型随机试验并未显示出结论性的获益。即便他汀类药物确实可预防透析患者的心血管事件，仍可转化为临床有意义的绝对获益，但风险的任何相对下降似乎比早期CKD小得多。

8、对于肾移植患者，建议使用他汀类药物治疗（2B）。

9、对于新发现的成年CKD患者（包括接受肾移植或长期透析者），推荐评估血脂情况，包括总胆固醇、LDL-C,、HDL-C,和甘油三酯（1C）。在成年CKD 患者（包括接受肾移植或长期透析者）中，血脂水平的的随访监测对大部分患者都是非必须的。（以下证据等级未分级）。目前，高心血管风险已取代LDL-C 升高，成为CKD患者开始降脂治疗或调整降脂治疗的主要指征；鉴于LDL-C正常水平随时间的变异性，减少了随访监测的临床效果，大部分患者无须随访监测LDL-C。

10、在协作组的评价中，血脂水平可改变血脂管理，血脂的随访监测应该保留。初始发病后的CKD患者，检测LDL-C或血脂的可能理由包括：

∙ 他汀治疗的依从性；

∙ 肾脏替代治疗方法的改变；

∙ 关注新的继发性血脂异常的原因；

评估50岁以下近期未接受他汀治疗患者的10年心血管风险。

在估计LDL-C 的检测结果不会改变血脂管理的情况下，监测LDL-C是多余的。