耗材申请表
设备耗材购买申请表
设备耗材购买申请表申请日期：_______________________申请单位：_______________________申请事由：（请详细描述购买设备耗材的原因，如设备维修、更新、扩充等）申请总览：（请列出所有申请的设备耗材以及数量，包括设备名称、规格型号、单价和申请数量）序号设备名称规格型号单价（元）申请数量..............................................申请理由：（请详细解释每个设备耗材的具体用途以及对工作的重要性）申请费用估算：（请将每个设备耗材的单价乘以申请数量计算出费用，然后求和得到总费用）总费用：_______________________备选方案：（请列出备选方案，包括其他设备耗材的规格型号、单价和申请数量，并说明其与主要申请方案的差异和优劣势）备选方案1：备选方案2：备选方案3：..................................审核意见：（请由相关部门填写，对申请进行审核和评估）审核意见：_____________________________审核人：_____________________________日期：_____________________________审批意见：（请由上级主管填写，对申请进行审批）审批意见：_____________________________审批人：_____________________________日期：_____________________________（请由财务部门填写，对费用进行审核和评估）审核意见：_____________________________审核人：_____________________________日期：_____________________________财务批准：（请由财务负责人填写，对费用进行审批）批准意见：_____________________________审批人：_____________________________日期：_____________________________注意事项：1.此申请表需由相关部门经手，并由上级主管审批通过后方可向财务部门提交。
医用耗材及材料采购申请计划表
医用耗材及材料采购申请计划表
要有采购申请、采购计划、采购概述等内容，文档格式要求内容明确，完整，易于理解
一、采购申请
1、申请采购单位：XX医院
2、申请人：XX负责人
3、采购对象：各类医用耗材及材料
4、采购数量：根据实际需要
5、采购时间：2024年3月20日-2024年4月30日
6、申请原因：为了满足医疗服务质量的要求，保证患者的治疗和护
理需要，以及维护日常运营需要，我院决定进行医用耗材及材料的采购。
二、采购计划
1、本次采购计划的主要内容包括：
（1）一般医用耗材：毛巾、纸巾、消毒液等；
（2）手术耗材：刀片、针管、气囊、棉签等；
（3）护理用品：毛毯、睡袋等。
2、本次采购申请的重点及采购数量：
（1）一般医用耗材：毛巾1000条、纸巾3000条、消毒液500瓶；
（2）手术耗材：刀片200片、针管500只、气囊700只、棉签1000支；
（3）护理用品：毛毯300条、睡袋100只。
三、采购概述。
新增医用耗材申请表(普通)
一次性采购数量
*常年采购预计年用量
申购材料 成本及效 1.材料期 限：□ 一 *2.预计每 月人次 3.从何项 目中收回 *4.该材料 每次使用
申请科室主 任签名：
年
月
日
医保部门意见：
是否同意 □是 □否 否定理由：
收费项目医保编码：
医保支付比 例：
签名：
医保限价： 年月 日
财务、物价部门意见：
是否同意 □是 □否 否定理由：
收费项目物价编码：
耗材是否可单独收费： □是 □否
签名：
医务科意见：
是否同意 □是 □否 否定理由：
签名：
医用耗材管理办公室意见或管理委员会决议：
是否同意 □是 □否 否定理由：
议定品牌
生产企业
议定价格
签名：
院长审批：
年月 日 年月 日 年月 日
注：1.本 表由相关
2.审 批件复印
签名：
年月 日
新增医用耗材（普通用品名规格/厂家 推荐品牌 生产企业 1. 2. 3. *估计单价
申请理由： 包括诊疗 项目名称
需用日期 中标编码
采购方式： □一次性采购
耗材类型： □低值耗材 □其他
单价
□是/□否 淘汰
中标价格 生产许可证号 注册证文号 代理商名称
联系人/电话
医院新增医用耗材申请表
医院新增医用耗材申请表
一、申请人基本信息：
1.姓名：
2.职务：
3.科室：
二、申请耗材信息：
1.耗材名称：
2.型号规格：
3.用途：
4.数量：
5.申请理由：
6.预期效益：
三、审批流程：
1.科室负责人审批意见：
2.采购科负责人审批意见：
3.医务部负责人审批意见：
4.医院行政部门负责人审批意见：
5.最终审批人：
四、附件：
(可根据需要添加附件)
注意事项：
1.请在每个表项后填写申请人所需的信息。
2.申请耗材时，需提供详细的型号规格以及用途说明，以便审批部门全面了解需求。
3.对于数量，申请人需准确估算并列明。
4.申请理由应详细说明为什么需要新增该耗材以及预期的效益。
5.表格填写完成后，需经科室负责人签字确认，并按照审批流程逐级审批。
6.如有需要，可附加其他相关材料作为附件。
申请人：___________________。
办公耗材采购申请表
办公耗材采购申请表申请人：部门：申请日期：联系方式：序号耗材名称规格型号数量用途预算金额（元）备注12345678910申请说明：尊敬的领导：我司作为一家快速发展的企业，为了更好地提高办公效率和员工工作的舒适度，现申请采购以下办公耗材，请批准。
1.办公用纸：我们办公室每天都需要大量的纸张进行打印、复印和存档等工作。
希望申请采购一批高质量的办公用纸，以保证文件印刷的清晰度和可靠性。
2.墨盒/墨粉：我司的打印机使用频繁，为了保证打印质量和工作效率，申请采购一批适用于各型号打印机的墨盒或墨粉。
3.文件夹：为了更好地整理和保管公司文件，申请采购一批高质量的文件夹，以便于员工存放和查找文件。
4.笔记本：作为一家注重创新和记录的企业，我们需要一些高质量的笔记本供员工使用，以便于记录会议纪要、工作计划和创意灵感等。
5.订书机/订书针：为了方便员工整理和存档文件，申请采购一些订书机或订书针，以便于固定文件和资料。
6.胶水/胶带：在办公过程中，我们经常需要使用胶水或胶带进行文件粘贴和修复，希望申请一些高粘度、易撕扯的胶水和胶带。
7.文件夹标签：为了更好地分类和标识文件夹，申请采购一些文件夹标签，以便于员工快速找到需要的文件夹。
8.计算器：在一些复杂的数据处理和工作中，我们需要使用计算器进行计算，申请采购一些高质量的计算器以提高工作效率。
9.文件袋：为了方便员工携带和存放文件，申请采购一些文件袋，供员工使用。
10.其他：如有其他需要的办公耗材，请在备注栏中详细说明，并注明数量和预算金额。
以上是我司办公耗材的采购申请，请领导批准并尽快安排采购。
谢谢！申请人签名：。
医用耗材一次性使用申请表
医保编码
医院收费价格
患者姓名住院号
临床诊断
使用日期
申请目的意义（病人特殊还是开展新技术）：
申请人签名：申请人联系方式：
科室行政主任意见：
申请使用该产品是因为病人特殊口/紧急情况口/,经确认同意使用。
主任签名：日期
以上内容由申请科室负责*写
医务处预审意见：
1、若该产品属于全国或上海地区首次使用的，已向市卫计委医政处申请，并已通过口/未通过口审批。
2、申请科室提出使用的依据是否合理：合理口/不合理口
3、采购目录内Βιβλιοθήκη 否有同类产品：是口否口处长签名：日期
设备物资采购处预审意见：
1、企业法人营业执照在有效期内是口否口
2、医疗器械经营企业许可证在有效期内是口否口
3、医疗器械注册证在有效期内是口否口
4、生产厂家授权书在有效期内是口否口
5、提供中国裁判文书网查询的无行贿查询报告是口否口
医用耗材一次性使用申请表
申请科室：南部口/北部口申请日期:
耗材名称
品牌
规格
进口口国产口
可收费口不可收费口
医保编码
医保支付口医保不支付口
限定支付收费
是口无口编码
阳光丹最低力
Z台
建议供应商
联系人/手机号码
在国际口国内口上海口该产品技术有临床应用
在国内匚主要使用
:上海口
医院名称
目前医院内有的同类耗材情况
名称
6、是否完成阳光平台议价，采购价是口否口
处长签名：日期
财务处预审意见：
1、经审核确认该产品属于医保支付口/不支付口，限定使用范围：
2、经核准该产品医院向患者的预估收费单价：
处长签名：日期
医疗设备配套耗材申请表
申请科室：申请日期： 年月日
配套耗材名称
耗材功能及用途
开展项目名称及代码
耗材单价约（元）
预计年用量（约）
1.申请采购原因（耗材需求、用途、适用情形等请详细阐述）：
2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ有无省标号：有无是否专机专用：是否
申请部门负责人签字
院中院院长、学部部长或学科负责人意见
主管部门（医务部或护理部）意见
主管职能部门负责人意见
主管申请部门院领导意见
主管职能部门院领导意见
院长意见
经济性论证小组意见
论证结果：
签字：
注：1.业务主管部门：医疗用耗材为医务部，护理用耗材为护理部；2.设备购置理由或耗材用途需填写充分，可附页；3.经济性小组论证主要论证耗材采购周期等。
医院新医用耗材试用申请表
医院新医用耗材试用申请表申请单位：[医院名称]
申请时间：[日期]
一、申请单位基本信息：
1.医院名称：[医院名称]
2.地址：[医院地址]
二、申请耗材信息：
1.耗材名称：[耗材名称]
2.型号规格：[耗材型号规格]
3.生产厂家：[耗材生产厂家]
三、耗材用途及试用计划：
1.请简要说明该耗材的用途和作用。
2.试用计划（包括试用时间、试用部门、试用数量等）。
四、申请理由：
请描述为什么需要申请该耗材进行试用
1.过去使用的类似耗材的问题和不足之处。
2.如何评估该新耗材在病患治疗过程中的有效性和可行性。
3.试用新耗材后的预期好处和改进。
五、试用结果评估：
请描述如何评估试用结果，包括但不限于以下内容：
1.对比试用前后的病患治疗效果。
2.试用过程中的使用体验和意见反馈。
3.经济效益评估，如耗材的使用寿命和成本效益等。
1.申请单位同意对试用期间所涉及的技术、商业秘密等信息予以保密并承担相关法律责任。
2.申请单位免除生产厂家因试用而产生的潜在风险责任。
七、其他：
请在此部分补充任何与该申请相关的额外信息。
设备耗材购买申请表
设备耗材购买申请表
申请人姓名:
申请日期:
申请部门:
请填写以下信息，以便申请设备耗材购买：
1.购买项目信息
项目名称:
项目编号:
项目描述:
购买数量:
单价:
总金额:
2.申请理由
请简要阐述为什么需要购买该设备耗材，包括但不限于以下方面：项
目需求、使用频率、替换原因等。
3.购买计划
请提供关于购买计划的详细信息，包括但不限于以下方面：购买时间、供应商选择依据、购买途径、预计交付时间等。
5.购买合同或协议
请提供购买合同或协议的副本，以证明购买的合法性。
6.技术要求
请附上设备耗材的技术要求，比如规格、型号、性能指标等。
7.其他补充信息
请提供您认为必要的其他补充信息，以便更好地理解申请购买设备耗材的需求。
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审批意见
1.部门负责人意见：
2.财务部意见：
3.采购部意见：
4.审批结果：
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备注：请在此处添加任何其他相关信息。
审批流程：
部门负责人签字：日期：
财务部签字：日期：
采购部签字：日期：
最终批准人签字：日期：
请将填写完毕的申请表提交至采购部门。
医用耗材购置申请表
申请科室：年月日
医用材料名称
骼瑞（天然煅烧骨修复材料）
采购方式
规格型号
预计单价
申购数量
新购或更换原用同类材料原因：
开展新的治疗项目，为患者提供更好的治疗服务
性能要求：
预期临床效果：
能达到预期效果
使用人员掌握该医用材料情况：已掌握
病人承受能力：
能承受
是否专科专用耗材：
是
是否有收费项目：
有
医院是否有同类产品：
无
是否属集中阳光采购产品：
是
科室讨论意见：
签名：年月日
科主任意见：
签名：年月日
设备管理科意见
签名：年月日
设备分管院长意见
签名：年月日
院长审批
签名：年月日