下消化道出血诊治指南(2020)-推荐意见及推荐级别、证据水平
下消化道出血诊治指南
04
定期随访
定期随访有助于监测病情变化，及时发现并处理并发症。
01
定期随访可以帮助医生了解患者的治疗效果，调整治疗方案。
02
定期随访可以提醒患者注意生活习惯，预防疾病复发。
03
定期随访可以增强患者对疾病的认识，提高自我管理能力。
04
谢谢
02
血管造影：可发现出血部位、血管损伤程度等
03
超声检查：可发现肠道病变部位、范围、程度等
04
CT检查：可发现肠道病变部位、范围、程度等
05
MRI检查：可发现肠道病变部位、范围、程度等
06
3
治疗方法
一般治疗
输血治疗：对于出血严重的患者，需要进行输血治疗，补充血容量
06
内镜治疗：通过内镜检查和治疗，如止血夹、激光、热凝等
4
发热：部分患者可能出现低热，与感染有关
实验室检查
血常规检查：观察红细胞、血红蛋白、白隐血
02
血清学检查：检测血清中相关抗体和抗原水平
内镜检查：观察消化道内壁情况，判断出血部位和原因
04
影像学检查
腹部X线平片：可发现肠腔积气、液平、肠壁增厚等征象
01
钡剂造影：可发现肠道病变部位、范围、程度等
下消化道出血诊治指南
演讲人
01.
02.
03.
04.
目录
出血原因
临床表现
治疗方法
预后与预防
1
出血原因
常见病因
消化性溃疡
食管胃底静脉曲张破裂
肠道炎症
肿瘤
其他原因，如外伤、感染等
血管畸形
药物副作用
特殊病因
血管畸形：如动静脉畸形、血管瘤等
最新2020下消化道出血诊治指南-下消化道出血的内镜治疗
2.3内镜下治疗2.3.1热凝固治疗对于血管畸形病变出血，氩离子凝固术是目前常用的方法。
在内镜止血治疗后，小肠出血会有一定的再发率，尤其是血管扩张性病变的发生率更高。
一项meta 分析报道，小肠血管扩张性病变在内镜下止血后，平均随访22 个月的再出血率为45% [55]。
小肠血管扩张性病变再出血的风险因素包括病变数量、年龄＞65 岁、病变位于空肠、合并心血管疾病、合并慢性肾脏病、应用抗凝药和输血等[56-57]。
结直肠血管畸形常见于老年人和右半结肠[58]。
如有急性或慢性出血的证据应给予内镜下止血治疗[59]。
非接触热凝固治疗使用简便、安全且效果更好，能够有效提高患者血红蛋白水平并减少输血的频次[60-61]。
对于肠壁较薄的右半结肠，建议选用30 ～45W 的较低功率，氩气流速控制在1L/min，以减少穿孔的风险。
探头距离黏膜面的距离应保持在1-3mm 且发射1-2s 脉冲[62]。
对于面积较大（＞10mm）以及位于右半结肠的血管扩张，可在行凝固治疗之前使用生理盐水进行黏膜下注射，从而减少并发症的发生[63]。
对于一些息肉切除术后或内镜黏膜下剥离术后出血的患者，由于出血部位有溃疡形成，有时金属夹夹闭止血无效或者一些病例很难释放金属夹，可以考虑使用非接触式的热凝固治疗止血。
2.3.2金属夹止血小肠溃疡表面裸露血管所致的活动性出血及Dieulafoy 溃疡应用内镜下钛夹止血的效果较好。
结肠憩室出血在我国并不多见，但在西方国家结肠憩室发病率高。
憩室出血为动脉性出血，通常表现为无痛性便血，出血部位通常位于憩室颈部或穹窿部[64]。
内镜下金属夹止血是憩室出血的有效治疗方法。
与热凝固治疗相比，金属夹止血能够避免透壁性损伤和穿孔的风险。
另外，金属夹设计的改进，如闭合力量的增加，可旋转以及在释放前能够开闭的能力都使其可更简易地用于止血[65]。
使用金属夹治疗憩室出血时可以直接夹闭出血部位，也可以“拉链”的方式封闭憩室开口来达到止血的目的。
下消化道出血诊治指南(全文)
下消化道出血诊治指南(全文)摘要下消化道出血(lower gastrointestinal bleeding, LGIB)的定义为屈氏韧带以远的肠道出血，包括小肠出血和结直肠出血。
LGIB临床常见，占全部消化道出血的20%～30%。
但由于各种原因，对LGIB的研究却不及上消化道出血深入，相关指南和共识亦较少。
此外，近年来内镜和影像技术快速发展，逐渐发现小肠出血的临床特点、诊疗方法和转归均不同于结直肠出血。
因此，由中华医学会消化内镜学分会结直肠学组、中国医师协会消化医师分会结直肠学组、国家消化系统疾病临床医学研究中心牵头制定了《下消化道出血诊治指南(2020)》，本指南结合最新的国内外临床研究结论及专家意见，结合我国实际，分别对小肠出血和结直肠出血的临床诊治进行了规范和推荐，旨在进一步规范LGIB的诊治流程下消化道出血(lower gastrointestinal bleeding，LGIB)的定义为Trietz 韧带以远的肠道出血，包括小肠出血和结直肠出血。
下消化道出血临床常见，占全部消化道出血的20%～30%。
但由于各种原因，目前对下消化道出血的研究却不及上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding，UGIB)深入，相关指南和共识亦较少。
此外，近年来内镜和影像技术快速发展，逐渐发现小肠出血的临床特点、诊疗方法和转归均不同于结直肠出血。
为此，由中华医学会消化内镜学分会结直肠学组、中国医师协会消化医师分会结直肠学组、国家消化系统疾病临床医学研究中心牵头制定了《下消化道出血诊治指南(2020)》，本指南结合最新的国内外临床研究结论及专家意见，结合我国实际，分别对小肠出血和结直肠出血的临床诊治方法进行了总结和推荐，旨在进一步规范下消化道出血的诊治流程。
一、下消化道出血的诊断(一)初步临床评估病史、体格检查和实验室检查应该在患者就诊时获得，以评估出血的严重程度、可能的出血部位和原因。
下消化道出血诊治指南
下消化道出血诊治指南1.早期识别和评估：下消化道出血时，早期识别和评估患者的病情非常重要。
首先需要通过患者病史询问、体格检查和实验室检查来确定是否存在下消化道出血的可能性。
常见的早期症状包括黑便、呕血、贫血等。
2.放射学检查：对于怀疑有下消化道出血的患者，可以进行放射学检查来确定出血的部位和原因。
常用的放射学检查包括消化道造影、CT血管造影和放射性同位素扫描等。
3.内镜检查：内镜检查是诊断下消化道出血最为准确和直接的方法。
通过内镜可以观察到出血部位，进行组织活检以确定病因。
常用的内镜检查包括内镜下止血和内镜手术。
4.血流动力学的维持：在诊断下消化道出血后，需要及时纠正患者的血流动力学紊乱。
这包括给予输血、血管活性药物等措施来维持患者的血液供应和循环稳定。
5.止血治疗：对于确定的出血部位，需要进行止血治疗以控制出血情况。
可以通过内镜下止血、药物治疗和介入治疗等方式来实现。
选择合适的止血方法取决于出血部位和出血原因。
6.病因治疗：除了止血治疗外，还需要对导致下消化道出血的原因进行治疗。
常见的病因包括胃溃疡、胃癌、脾静脉曲张等。
根据具体情况，可以选择手术、放疗、化疗等方式进行治疗。
7.患者护理：对于下消化道出血的患者，需要进行积极的患者护理工作。
包括监测患者的生命体征、观察患者的病情变化、提供适当的营养支持和心理支持等。
8.随访和复查：下消化道出血的患者在治疗后需要进行随访和复查。
目的是评估治疗效果、预防再出血，及时处理并发症。
总之，下消化道出血是一种严重的疾病，需要及时诊断和治疗。
通过早期识别、放射学检查、内镜检查、止血治疗和病因治疗可以有效控制出血情况，提高患者的预后。
患者的护理和随访也是非常重要的，可以改善患者的生活质量和治疗效果。
2024版《急性血管曲张性下消化道出血治疗指南》正式发布
2024版《急性血管曲张性下消化道出血治疗指南》正式发布前言下消化道出血是指从结肠到肛门的肠道出血，其中急性血管曲张性下消化道出血是一种常见的临床病症，具有较高的病死率。
为了提高对本病的诊疗水平，规范临床治疗行为，我国相关专业专家团队经过广泛调研与讨论，制定了2024版《急性血管曲张性下消化道出血治疗指南》。
指南概览本指南共分为五个部分，分别为：诊断、治疗、并发症处理、预防及康复。
诊断1. 病史采集：详细询问患者病史，关注既往出血史、家族史、用药史等相关信息。
2. 体格检查：全面检查患者一般状况，重点关注腹部压痛、肿块等体征。
3. 辅助检查：- 内镜检查：为首选检查方法，可明确出血部位、病因及血管状态。
- 影像学检查：如CT、MRI等，有助于了解出血病因及周围组织情况。
- 实验室检查：包括血常规、凝血功能、肝肾功能等，以评估患者病情及治疗方案。
治疗1. 保守治疗：- 止血药物：如生长抑素类药物，可减少内脏血管床血流，达到止血目的。
- 补液及纠正电解质失衡：保证血容量，维持生命体征稳定。
2. 内镜治疗：- 急诊内镜检查：对于急性出血，可进行急诊内镜检查，并采取电凝、套扎等方法进行止血。
- 内镜下血管介入：如经内镜下血管栓塞术，适用于药物治疗无效或出血量大者。
3. 外科治疗：- 急症手术：适用于出血无法控制、患者状况恶化等情况。
- 择期手术：对于病因明确的慢性出血，可在患者状况稳定后进行。
并发症处理1. 再出血：及时评估再出血风险，调整治疗方案。
2. 感染：加强抗感染治疗，预防感染性休克。
3. 肝肾功能损害：监测肝肾功能，及时调整药物剂量。
预防及康复1. 预防措施：- 生活习惯调整：戒烟、限酒，保持良好饮食习惯。
- 定期体检：关注腹部症状，及时发现并处理病变。
2. 康复指导：- 生活指导：合理饮食，避免辛辣、油腻食物。
- 运动指导：适当运动，增强体质。
结语2024版《急性血管曲张性下消化道出血治疗指南》的正式发布，为我国临床工作者提供了权威、实用的参考依据。
2020年下消化道出血诊治指南主要内容
2020年下消化道出血诊治指南主要内容下消化道出血的定义为Trietz韧带以远的肠道出血，包括小肠出血和结直肠出血。
《下消化道出血诊治指南（2020）》结合最新的国内外临床研究结论及专家意见以及我国实际，分别对小肠出血和结直肠出血的临床诊治方法进行了总结和推荐，旨在进一步规范下消化道出血的诊治流程。
主要推荐意见1.病史、体格检查和实验室检查应该在患者就诊时获得，以评估出血的严重程度、可能的出血部位和原因（推荐级别：强；证据水平：强）。
2.病情严重度与失血量呈正相关。
临床上应评估与患者预后不良相关的风险因素（推荐级别：强；证据水平：强）。
3.影像学检查是下消化道出血的病因诊断和定位诊断的重要手段。
常用的影像学检查手段是腹部增强CT或者腹部CT血管重建（推荐级别：强；证据水平：强）。
4.对于不能除外上消化道出血的便血患者，在结肠镜检查前应首先完善胃镜检查以明确有无上消化道出血（推荐级别：强；证据水平：中等）。
5.对于反复呕血、黑便或既往检查没有确诊的患者，建议行第二次胃镜检查进行评估（推荐级别：强；证据水平：低）。
6.对于反复便血，且临床相关表现提示下消化道出血的患者，既往检查没有确诊，建议行第二次结肠镜检查（推荐级别：有条件推荐；证据水平：极低）。
7.如果两次检查都正常，建议进行小肠检查（推荐级别：强；证据水平：中等）。
8.胶囊内镜应视为上、下消化道检查阴性、怀疑小肠出血患者的首选检查方式，建议择期胶囊内镜的最佳时机为出血停止后72h，但不应超过2周，且建议应用聚乙二醇电解质散进行肠道准备，联合二甲硅油可提高小肠图像质量（推荐级别：强；证据水平：中等）。
9.结肠镜检查是明确结直肠出血原因和部位的最重要手段，且可在内镜直视下进行止血治疗，充分的肠道准备有利于内镜下发现病变，紧急情况下可应用灌肠或其他方法（推荐级别：强；证据水平：低等）。
10.如果临床证据提示小肠病变，推荐行对接小肠镜检查全小肠（推荐级别：强；证据水平：中等）。
2020多学科专家共识消化道出血管理(完整版)
2020多学科专家共识消化道出血管理（完整版）截至目前，已有几份与消化道出血(GIB)相关的指南问世，但指南中仍存在一些悬而未决的问题，部分的管理细节也引发了争议。
该指南综合了现有的文献资料，是多学科专家小组对GIB管理的的联合意见的反映。
消化道出血的治疗相当复杂，在此，由消化科、麻醉科以及输血科等专家组成的多学科专家小组提出了一种改善消化道出血患者预后的治疗算法（图1）。
图1 消化道出血处理算法Hep，肝素；LGI，下消化道；LGIB，下消化道出血；MGIB，中消化道；OAC：口服抗凝剂；APT，抗血小板治疗；UGI，上消化道；UGIB，上消化道出血。
GIB是十分常见的内科急症，在世界范围内的院内死亡率为7%，若患者并非因消化道出血入院，而是在院内发生消化道出血，这一死亡率数据马上攀升至26%。
入院时共存病的管理状况也与消化道出血的临床预后息息相关。
若患者血流动力学不稳定，则更需要接受多学科的综合管理，通常涉及的其他科室包括外科、麻醉科、输血科、介入放射科以及ICU。
GIB初步管理：四大核心要点➤临床评估和血流动力学、心肺功能的稳定➤对合并症的识别（尤其是肝病）➤注意患者的用药史和手术史比如口服抗凝剂（OACs）、抗血小板治疗（APT）和非甾体抗炎药（NSAID）的使用情况，先前是否存在腹部或血管手术史（如腹主动脉修补术）等。
➤生命体征监测须根据病情严重程度、演变速度监测生命体征。
在GIB背景下，临床医生往往很难量化丢失的血量。
GIB早期，即使血红蛋白（Hb）和血压（BP）在正常范围内，也无法排除大出血的存在。
在这个阶段，心动过速是疾病严重的最佳早期指征，除非患者正在接受β受体阻滞剂治疗。
对于一个健康人来说，若预计失血达到总血量（TBV）的40%，则能发生心动过速、低血压、呼吸急促和发汗。
若血压持续过低（收缩压<90 mm Hg或平均血压<65 mmHg），则患者会面色苍白、四肢冰冷，少尿，精神状态改变。
下消化道出血诊疗指南
下消化道出血诊疗指南【诊断要点】（一）病史采集1．注意粪便带血或全血便，鲜红、暗红或黑粪。
2．出汗、口渴、皮肤苍白、四肢湿冷、头晕、心跳加速、血压下降、休克等。
3．详细询问有无炎症性肠病、或血液病、尿毒症、结缔组织病等全身性疾病既往史。
（二）体格检查1．贫血征象，如面色苍白、四肢湿冷、口渴、出汗、头晕、心跳快、血压下降等。
2．引起出血病因的体征，如发热、腹部压痛、腹部包块、紫癜等。
（三）辅助检查1．粪便常规，隐血试验，粪便培养。
2．血常规，凝血酶原时间。
3．肛门指诊及肛门镜检，结肠镜检查。
4．口服钡剂下消化道X线检查或钡灌、肠结肠造影。
5．放射性核素显像检查。
6．选择性动脉造影对小肠出血诊断意义较大。
7．CT检查。
（四）诊断与鉴别诊断1．便血或粪便隐血试验阳性。
2．失血性贫血或周围循环衰竭。
3．实验室检查证实失血及贫血。
4．肛门指检或特殊辅助检查证实有引起出血的病变存在。
应注意：与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别；与呼吸道出血咽下后出现黑粪鉴别；与下消化道出血各病因鉴别。
【治疗原则】1．一般治疗：休息，进流质或少渣半流饮食，监测生命体征。
2．补充血容量：根据出血量可选用晶体、胶体或输血。
3．止血：经内镜止血经内镜注射、正血夹、电凝、激光、微波等止血；选择性动脉插管止血应用垂体后叶素灌注或动脉栓塞；上述止血措施无效时采用手术治疗。
【疗效标准】1．治愈：出血停止。
2．好转：出血量减少或间断小量出血。
3．未愈：未达到上述标准者。
【出院标准】凡达到治愈标准者可出院。
最新：急性下消化道出血的诊断和处理ESGE指南要点
最新：急性下消化道出血的诊断和处理ESGE指南要点下消化道出血（LGIB）定义为从消化道远端至Treitz韧带的消化道内出血，包括小肠出血和结直肠出血。
下消化道出血在临床中常见，占全部消化道出血的20%-30%。
大约50%的急性下消化道出血不需要侵入式诊断就会自行停止，然而仍有很大一部分患者由于出血不能自发停止而需要接受紧急干预以控制出血。
目前对下消化道出血的研究不及上消化道出血深入，相关指南和共识亦较少。
近日，欧洲胃肠内镜学会（ESGE）专家根据现有研究结果，就急性下消化道出血的诊断和治疗发布了最新指南。
针对急性下消化道出血的诊断和处理，欧洲胃肠内镜学会在1.治疗分类、风险分层和输血指导；2.内镜的作用；3.介入放射学和外科手术的作用；4.下消化道出血患者抗血栓药物的管理四个方面给出了一些建议。
01、治疗分类、风险分层和输血指导对于下消化道出血的患者，根据出血严重程度应初步评估什么？如何根据严重程度进行分层?ESGE建议，对出现急性下消化道出血患者的初步评估应包括：合并症和促出血药物史、血流动力学参数、体格检查（包括直肠指检）和实验室标记。
风险评分量表可用于帮助但不应取代临床医生的判断。
（强烈推荐，低质量证据）急性下消化道出血患者入院的指征是什么？什么时候可以出院并开始随访？ESGE建议，不应单独使用单一风险评分量表来预测急性下消化道出血的不良结局和住院必要性。
（弱推荐，低质量证据）对于表现为自限性出血且无不良临床特征的患者，Oakland评分≤8分可以用来指导临床医生是否让患者出院，并进行随访。
（强烈推荐，中等质量证据）表1 Oakland评分急性下消化道出血患者什么时候输血？ESGE建议，对于血流动力学稳定的急性下消化道出血且无心血管疾病病史的患者，应采用限制性红细胞输血策略，血红蛋白阈值≤7 g/dL提示进行红细胞输血，达到7-9 g/dL的血红蛋白浓度。
（强烈推荐，低质量证据）对于血流动力学稳定的急性下消化道出血并伴有急性或慢性心血管疾病史的患者，应采用更开放的红细胞输血策略，血红蛋白阈值≤8 g/dL提示可进行红细胞输血，血红蛋白浓度≥10 g/dL较为理想。
下消化道出血诊治指南新版
诊断流程
初步评估
了解患者病史、症状、 体征，判断是否为下消
化道出血。
实验室检查
血常规、凝血功能、粪 便潜血等，了解患者全
身状况及出血情况。
选择诊断方法
根据患者具体情况，选 择合适的诊断方法。
确诊
结合检查结果和临床表 现，做出最终诊断。
诊断标准
临床诊断
根据患者临床表现（如腹痛、腹泻、 血便等）和相关检查结果（如粪便潜 血阳性、血常规异常等），可初步诊 断为下消化道出血。
下消化道出血诊治指南新版
目录
• 引言 • 下消化道出血的概述 • 下消化道出血的诊断 • 下消化道出血的治疗 • 下消化道出血的预防 • 新版指南与旧版指南的比较和总结
01
引言
目的和背景
下消化道出血是一种常见的临床急症 ，其发病率和死亡率较高，因此及时 、准确的诊断和治疗对于提高患者生 存率和生活质量至关重要。
随着医学技术的不断发展和对下消化 道出血认识的深入，临床实践对于下 消化道出血的诊治要求也不断提高。
指南的适用范围
本指南适用于各级医疗机构对下消化道出血的诊治工作，旨 在为临床医生提供规范、科学、实用的诊治指导。
本指南适用于成人及儿童下消化道出血的诊断、治疗、预防 和康复等方面的内容。
02
下消化道出血的概述
相同点
新旧版指南都强调了下消化道出血的 严重性，都提出了诊断和治疗的建议 。
不同点
新版指南更加详细地描述了下消化道 出血的病因和发病机制，提供了更具 体的诊断和治疗方法，并增加了新的 研究成果。
分析新版指南的优缺点
优点
新版指南提供了更全面、更详细的信息，有助于医生更好地理解和处理下消化道出血。新版指南还增 加了新的研究成果，使其更具科学性和实用性。
下消化道出血的诊治
构较乱,或伴供血动脉轻度扩张; 肠壁染色增浓,出现点状!斑状造影剂浓集区或 造影剂外溢显示整段肠管; 引流静脉早期显示,呈/双轨0征象,肠壁内静脉 扩张、迂曲。
推进式小肠镜检查
空肠上段病变（可达屈氏韧带下40～150cm。） 优点：活检、染色或放置银夹定位。 缺点：部位局限，较痛苦，并发症
小肠出血的常见原因:
血管畸形 70％～80％ 肿瘤 5％～10％ 炎症性肠病 美克尔憩室 感染性疾病 血管炎 卓-艾综合征 其他:药物、放射性小肠炎、小肠静脉扩张等
结肠出血常见原因：
结肠癌 结肠息肉 肛周病变 结肠炎：炎症性肠病、感染性肠炎 缺血性肠病 结肠血管畸形 结肠憩室
不同年龄组下消化道出血的病因
排除上消化道出血 明确有无结肠出血及其病因
进一步明确小肠出血部位及病因
小肠出血的诊断方法
全消化道钡餐检查
一般首选,但隐性出血诊断率低 。
Robe 等和Gorden 等报告诊断率为51. 6% 和61. 5% 。
小肠低张双重造影可使诊断率可提高10 %，但对 黏膜或黏膜下病变及血管形成不良诊断率仍低。
血管造影X线特点（一）
肠壁内有密度增高和排空延迟的扩张、迂 曲
静脉,提示黏膜下血管扩张; 动脉像可见供血动脉的分支末端呈不正常血 管丛,表现为烛台样或卵圆形的血管簇集,显影 持续到静脉相; 静脉早期充盈,提示动静脉瘘的存在"活动性出 血期间可以看到造影剂外溢"
血管造影X线特点（二）
肠壁出现异常增多的细小血管,成丛或成堆,结
空腔器官内表面的立体图像,成像效果类似于内镜 。
检查技术简单、安全、无痛苦,能模拟显示全部小
肠肠腔及黏膜皱襞的情况。
医学下消化道出血的诊治
优点： 敏感：少量出血即可检测出。 非侵入性。 无副作用。
缺点： 阳性率不如血管造影高。 不能精确定位，常需血管造影进一步明确。
4.放射性核素扫描:核素(锝)标记红细胞，静脉 注入。
活动性出血(0.1~0.5ml/ min)时，显示出血部位阳性率 51 %。
99mTc2硫胶体或99mTc2植酸钠行下消化道出血显像。可 显示有胃粘膜泌酸功能的憩室(mickle憩室)。
综合判断 排出体外的血量 血容量减少所致的周围循环表现特别对脉搏血压的动 态观察 血红蛋白、红细胞压积的下降
急性失血量超过血容量1/5，慢性失血量超过血容量的 1/3，可显示循环衰竭的症状体征
明确病因及出血部位
内镜、放射性核素显像、血管造影，根据不同的临床 表现选择使用，互相补充可使诊断率提高。
内痔、肛裂等肛周疾病。
全身性疾病：过敏性紫癜、血友病、流行性出血热,各 种中毒、尿毒症、外伤及维生素K缺乏症。
肠道其它病变：肠套叠、憩室病。
其它, 10.1 未检出, 15
恶性肿瘤, 35
各种炎症, 19.1
息肉, 20.8
国内统计病因比例
其它, 16.2
憩室病, 38.2
未检出, 35.3
应用止血药： 常规止血药：6-氨基已酸、止血环酸、立止血、止血 敏、氨甲环酸等。
垂体后叶素(小剂量)：20U+N.S. or G.S. 500ml ivgtt，20 滴/min。有报道80%有效。 生长抑素：降低门脉压力、制肠液分泌。
止血药物的口服及灌肠：
凝血酶、去甲肾上腺素、思密达、孟氏液等。
2.内镜治疗：
占消化道出血的15 % 。 从30岁到90岁，发病率增加200倍。 多数出血可保守治，约20 %病人需手术治疗。
急性下消化道出血患者的管理(2023 ACG临床指南)
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
CTA的作用
• 对于血液动力学持续显著异常的便血患者，建议使用CT
血管造影（CTA）作为初始诊断方法。
• 对于轻度LGIB患者或出血临床消退的患者，CTA获得阳
性结果的可能性较低。 （条件性推荐，极低质量证据。）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
抗纤溶药物的作用
• 不建议在LGIB中使用抗纤溶药物，如氨甲环酸。
（强烈推荐，中等质量证据。）
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
结肠镜的作用 • 在进镜和退镜过程中，应仔细检查结肠黏膜，并积极清
洗残余粪便和积血，以确定出血部位。
• 如未发现结肠出血源，在可行的情况下，应插入回肠末
端，以排除近端出血源。建议使用透明帽来协助发现和 治疗出血。
急性情况下抗血小板的管理
• 对于服用阿司匹林进行心脏事件二级预防的LGIB患者，
应尽可能在住院期间继续服用阿司匹林。
• 严重便血患者一开始应坚持非阿司匹林抗血小板药物治
疗。
• 对于1年内做过心脏支架手术的患者，应通过多学科方法
来确定暂时保留抗血小板药物的安全性。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
学稳定的患者，可考虑进行观察。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
抗血小板药物的恢复和复发的风险
• 建议憩室出血住院患者停用非阿司匹林非甾体抗炎药。
（强烈推荐，低质量证据。）
• 考虑到憩室出血复发的风险，对于服用阿司匹林进行心
血管事件一级预防的憩室出血住院患者，建议停药。 （条件性推荐，低质量证据）
急性下消化道出血患者的管理 （2023 ACG临床指南）
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下消化道出血诊治指南（2020）
中华医学会消化内镜学分会结直肠学组，中国医师协会消化医师分会结直肠学组，国家消化系统疾病临床医学研究中心
推荐意见
1. 病史、体格检查和实验室检查应该在患者就诊时获得，以评估出血的严重程度、可能的出血部位和原因（推荐级别：强；证据水平：强）。
2. 病情严重度与失血量呈正相关。
临床上应评估与患者预后不良相关的风险因素（推荐级别：强；证据水平：强）。
3. 影像学检查是下消化道出血的病因诊断和定位诊断的重要手段。
常用的影像学检查手段是腹部增强CT 或者腹部CT 血管重建（推荐级别：强；证据水平：强）。
4. 对于不能除外上消化道出血的便血患者，在结肠镜检查前应首先完善胃镜检查以明确有无上消化道出血（推荐级别：强；证据水平：中等）。
5. 对于反复呕血、黑便或既往检查没有确诊的患者，建议行第二次胃镜检查进行评估（推荐级别：强；证据水平：低）。
6. 对于反复便血，且临床相关表现提示下消化道出血的患者，既往检查没有确诊，建议行第二次结肠镜检查（推荐级别：有条件推荐；证据水平：极低）。
7. 如果两次检查都正常，建议进行小肠检查（推荐级别：强；证据水平：中等）。
8. 胶囊内镜应视为上、下消化道检查阴性、怀疑小肠出血患者的首选检查方式，建议择期胶囊内镜的最佳时机为出血停止后72h，但不应超过2 周，且建议应用聚乙二醇电解质散进行肠道准备，联合二甲硅油可提高小肠图像质量（推荐级别：强；证据水平：中等）。
9. 结肠镜检查是明确结直肠出血原因和部位的最重要手段，且可在内镜直视下进行止血治疗，充分的肠道准备有利于内镜下发现病变，紧急情况下可应用灌肠或其他方法（推荐级别：强；证据水平：低等）。
10. 如果临床证据提示小肠病变，推荐行对接小肠镜检查全小肠( 推荐级别：强；证据水平：中等)。
11. 单、双气囊内镜检查的诊断率类似，均可用于小肠疾病的诊断（推荐级别：强；证据水平：高）。
12. 胶囊内镜检查应先于小肠镜进行，以提高诊断率。
优先行小肠镜检查一般用于有胶囊内镜检查禁忌证、出血量较大或考虑行内镜下治疗的患者（推荐级别：强；证据水平：高）。
13. 对于经胶囊内镜或小肠镜检查发现活动性出血灶，并且同时存在进行性贫血加重或活动性出血的患者，如有条件，应采取内镜下止血治疗（推荐级别：强；证据水平：低）。
14. 如果存在持续性或复发性出血，或无法定位出血灶，则推荐补铁治疗、对因治疗，根据出血量决定输血需求（推荐级别：强；证据水平：中等）。
15. 对于下消化道出血患者，条件允许的情况下应停用抗凝药物和/ 或抗
血小板药物（推荐级别：强；证据水平：中等）。
16．对于多种检查手段未能明确病因或治疗效果不佳，并且反复出血严重影响生活质量或生命安全的患者，推荐手术探查和术中进行内镜检查（推荐级别：强；证据水平：低）。
17. 手术时应准备术中内镜，以辅助定位出血位置和进行内镜治疗（推荐级别：有条件推荐；证据水平：低）。
18. 内镜下治疗措施应根据当地医疗条件、患者病因和治疗应答情况综合决定（推荐级别：有条件推荐；证据水平：中等）。
19. 对于血流动力学不稳定的急性大出血患者，推荐深静脉置管，扩容补液应坚持先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、见尿补钾的原则，并进行多学科团队合作，以保证在内镜治疗或介入治疗前保持生命体征稳定（推荐级别：强；证据水平：强）。
20. 必要时输血以维持血红蛋白水平在70g/L 以上。
对于严重出血、存在严重合并症或者短期内无法接受内镜治疗的患者，应使血红蛋白水平在90g/L 以上（推荐级别：弱；证据水平：低）。
21. 内镜下发现活动性出血（喷射性出血或渗血）、血管显露或附着血凝块的患者，应在保证安全的前提下给予内镜下治疗（推荐级别：强；证据水平：低）。
22. 对于憩室出血，推荐使用金属夹进行止血。
金属夹止血较热凝固治疗更安全，对于右半结肠的病变较套扎治疗更容易操作（推荐级别：弱；证据水
平：低）。
23. 对于血管扩张出血，推荐使用内镜下氩离子束凝固术进行非接触式热凝固治疗（推荐级别：弱；证据水平：低）。
24. 对于息肉切除术后的出血，推荐采用金属夹或热凝固治疗，也可联合肾上腺素黏膜下注射治疗（推荐级别：强；证据水平：极低）。
25. 肾上腺素黏膜下注射治疗可初步控制活动性出血以改善镜下视野，但必须联合其他止血方式，如机械治疗或热凝固治疗，以达到确切的止血（推荐级别：强；证据水平：极低）。
26. 下消化道出血的患者通常在其他治疗方法失败后才考虑手术治疗，术前应尽量确定出血位置（推荐级别：弱；证据水平：极低）。
27. 对于存在活动性出血但上消化道内镜检查未发现病变、血流动力学不稳定的患者可考虑进行介入治疗（推荐级别：强；证据水平：极低）。
28. 在行血管造影前，可考虑行CT 血管造影来确定出血位置（推荐级别：弱；证据水平：极低）。