居民健康档案模板

家庭档案编号：□□-□□□-□□-□□□

新疆生产建设兵团农二师

城市社区和团场卫生服务

家庭健康档案

师（市）：

团（街道）：

连（居委会）：

地址：路号小区

栋单元室

户主：

家庭电话：

建档机构：

责任医生：

建档日期：

新疆生产建设兵团农二师卫生局监制

家庭健康档案使用说明

建立健康档案的目的

一、为医生提供居民全面的基础资料，帮助医生全面了解居民个体及其家庭健康状况，便于做出正确的临床决策。

二、确保卫生服务机构对病人，特别是慢性病人疾病的连续性和规范化管理。

三、体现生理-心理-社会医学模式在病例中的应用。

四、强调预防保健服务的提供。

五、掌握家庭卫生问题和卫生资源。

家庭档案的结构

包括家庭基本情况、家庭成员个人健康信息、家庭成员主要健康问题记录、接诊记录、长期服用药品明细表、转诊记录、住院记录、疫苗接种情况记录、家庭随访记录、糖尿病和/或高血压患者随访和年检情况记录、老年人活动能力评估等。

档案填写注意事项

一、健康档案每人一份，以家庭为单位成册。健康档案分为两部分，一部分为每个家庭填写一份，包括封面和家庭基本情况；另一部分个人基本情况，每人建一份。

二、建档对象为在辖区内实际居住半年以上的所有人员。对患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤的病人，应在健康档案袋上用红、绿、橙、蓝、黑色标识区分。

三、本档案由医务人员或调查人员填写，要求项目齐全、字迹清晰、表述准确、不得随意涂改。复核者进行整理、检查、校对，填表者和复核者于调查前均应参加统一培训。

四、家庭档案编号共10位，分别由2位师、3位团场或城市编码、2位连队或居委会编码及3位家庭编码组成，其中师的编码按对应番号顺序编排。

五、健康档案每年至少随访记录四次，进行动态管理。

六、表格填写方法：有标准答案的项目，据情填写，其中带*的项目为多选，其余为单选，单选中如标准答案相互排斥，按照实际情况选择最合适的项目填入方框内；没有标准答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。

七、原则上均应由本人回答各项目内容，对少数特殊人群，如：老年人、未成年人和精神病人进行调查时，若被调查对象思维不清或有其他疾病而影响回答问题的准确性，可由熟悉、照顾其日常生活的亲友代为回答，但应注明。

档案填写说明

一、家庭基本情况部分

（一）家庭档案编号：同封面编号。

（二）现住人口数：近6个月内一直居住的人口数。

（三）家庭平均月收入：指家庭年纯收入/12。

（四）家庭成员信息：以户口簿上的户主为依据，一户确定一位户主，其他人以次为准填写，如未在选项中列出，在其他一栏中注明具体关系。

二、个人健康档案部分

（一）个人基本信息。

1.个人档案编号：根据家庭人员与户主的关系依次编号，如：户主的个人档案编号为家庭档案编号-01，妻子的为家庭档案编号-02，依次类推。

2.民族（GB3304-91）：以户口簿上的“民族”为准，按照民族统一编码表（详见附表1）填写编码。

3.身份证号：每位家庭成员都要填写，身份号码已升位的填写18位，15岁以下的居民以户口本上的号码为准。

4.出生日期：按公历，年份填写4位数，月填写2位数，日填写2位数，出生月、日不详填写99。

5.婚姻状况：包括未婚、已婚、离婚、丧偶、分居。

（1）未婚：指建档之前从未结过婚的人。

（2）已婚：指在婚者，包括曾离婚或丧偶现已再婚的人。

（3）离婚：指建档时已与配偶解除婚姻关系，且未再婚的人。

（4）丧偶：指配偶去世未再婚的人。

（5）分居：虽未与配偶解除婚姻关系，但已分居且无夫妻生活者。

6.文化程度（GB4658-84）：指截止调查时间止，本人所接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

（1）文盲（或不识字少识字）：不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条者。

（2）小学：小学毕业、肄业及在校学生，还包括未上小学，但识字1500个以上，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者。

（3）初中：初中毕业、肄业及在校学生，技工学校相当于初中者填初中。

（4）高中：普通高中、职业高中毕业、肄业及在校学生，技工学校相当于高中者填高中。

（5）大专以上：专科学生或相当于专科的电视大学，厂办大学等学校毕业或肄业及在校学生；大学本科肄业及在校学生。

（6）硕士或以上：硕士、博士研究生、肄业及在校学生。

7.来兵团日期：以到兵团工作的时间为准。

8.职业(GB6565－86)：按照职业分类国际码（详见附表2）填写。

9.现地址：填写XXX师XX团XX连（或XX市XX路XX小区XX栋XX单元XX号室）

10.医疗费用支付方式：此题为多选题，有全公费、部分公费、职工医保、居民医保、新农合、工伤保险、生育保险、商业医疗保险、医疗救助、全自费、其他等，其他根据实际情况填写一种或几种。

11.特殊职业病危险因素接触史：同国家规定的职业病范畴。

（二）个人健康相关信息。

1.体质指数：体重公斤数/身高米数的平方。

2.心率：在测血压前数30秒心率乘以2。

3.血压：血压测量要求测量3次，求平均数。

4.血型：必须根据医生化验结果定性。

5.生育史（5-6限女性）：孕 产（如孕2产1）。

6.月经史：初潮年龄（ 岁）绝经年龄（ 岁）

7.药物过敏史：过敏主要指青霉素、链霉素或磺

胺药过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过

敏，请在其它栏中写明

名称。

8.患病史：填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性疾患或某些反复发作的疾病，疾病名称按照国际疾病分类（ICD-10）统一编码（见附表3）。并写明患病的起止时间。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上级别医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。居民对疾病名称的描述如为口语化或土话，应转换成医学术语填写，便于与国际疾病分类相对应。

9.手术史：填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写具体手术名称和手术时间。

10.外伤史：填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括

扭伤、挫伤、撞击伤等。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

11.输血史：填写曾经接受过的输血，如有，应填写具体输血原因和发生时间。

12.地方病病史：到过地方病患病高危区的，注明时间、地点和患病种。 持续天数 间隔天数