股骨颈骨折

2.手术治疗 适用于GardenH〜W型骨折或不稳定骨折。手术 方法包括内固定术和人工髋关节置换术。
(1)内固定治疗
1)适应证与禁忌证
适应证：＜60岁，Garden I-H型，伴随症少，可以耐受长期卧 床的病人，可采用内固定手术。
禁忌证：严重骨质疏松、陈旧股骨颈骨折、病理骨折等。
2）术前准备（全身准备及专科准备）
股骨颈骨折
一、查房医嘱
概述
股骨颈骨折(femoral neck fracture)是指发生在股骨头下至股
骨颈基底之间的骨折， 属于关节囊内骨折。 多由摔倒所致， 多见于中、 老年人，常伴有骨质疏松症。骨折不易复位，容易发生股骨头缺血性 坏死。老年人因骨折长期卧床，易发生卧床 并发症。手术治疗是其最佳选择。
治疗计划
一、治疗原则 根据病人的年龄，骨折特点和类型选择不同的治疗方法。对于内 固定病例，需要做到尽早手术；解剖复位；牢固固定；延迟负重。
二、治疗方法
1.保守治疗 适用于GardenI〜H型等无移位骨折。保持患肢 外展中立位，持续皮牵引至少个月。加强护理，预防卧床并发症。 由于骨折有可能再次移位， 而且长期卧床易发生致命并发症， 故近年 多主张采用手术内固定治疗，便于病人早期活动。
(2)头颈型 呈鸟嘴状：股骨头坏死发生率高。
(3)经颈型 股骨头坏死发生率高。
(4)基底型股骨头坏死发生率低。
3.按骨折线倾斜角 指骨折线与水平面夹角，称为Pauwels角
(1)1型外展骨折，Pau wels角＜30°最稳定。
(2)H型Pauwels角在30°〜50° 稳定性次之。
(3)皿型 内收型，Pauwels角＞50° 最不稳定。
贸然活动患侧髋关节，以免使嵌插骨折移位。一定要拍摄髋部X线片, 重点观察股骨颈显露较好的侧位片， 有无股骨头后倒现象， 以除外骨 折，如果还不能确定骨折，需要加照髋关节CT或MRIo
(2)合并其他部位的骨折或病症掩盖髋关节的症状。 老人摔倒后， 易发生骨折的部位多为髋部、 胸腰段椎体和腕部。 体检时要依次检查 这些部位以除外骨折。
2.病理性髋部骨折
可以无摔倒史，日常生活中的轻微活动可以突然发生髋部疼痛， 行走困难，需要考虑病理性髋部骨折，多为骨转移癌所致。肺癌、前 列腺癌、乳腺癌、 肝癌等均可有骨转移。髋部X线片如发现骨折线周 围有溶骨性破坏的病灶则高度怀疑病理性骨折， 可以进一步行全身骨 扫描除外其他部位的骨转移灶。
三、临床分期或分型
入院评估
一、病史询问要点
1.中、老年人群，女性多见。
2.-般有摔倒、臀部着地史。
3．患侧髋关节疼痛、活动受限、不能站立和行走。或当时可以 行走，经过数天的活动后逐渐出现患髋疼痛加重，乃至不能行走。
4.部分病人可有骨质疏松史(包括抽筋，足跟痛等症状) 。
二、体格检查要点
1.望 移位明显的骨折，检查时患肢可出现外旋畸形，一般在
股骨颈骨折常用分型及预后
1.按移位程度
Garden分型
(1)I型 不完全骨折，为外翻位嵌插型骨折；股骨头坏死发 生率低。
(2)H型完全骨折，无移位；股骨头坏死发生率低。
(3)皿型完全骨折，部分移位；股骨头坏死发生率高。
(4)W型完全骨折，完全移位；股骨头坏死发生率高。
2．按骨折线部位
(1)头下型股骨头坏死发生率极高。
三、分析门、急诊资料 股骨颈骨折病例在门、急诊经常遇列。通常根据病史、症状、体 征和X线表现不难确诊。但是，对于嵌插型股骨颈骨折，由于骨折明 显移位，病人可以行走，就诊时容易漏诊。这就需要行进一步的放射 学检查以明确诊断。
四、继续检查项目
髋关节CT或MRI检查：对于X线未发现明显异常，而临床上高 度怀疑股骨颈骨折的病人，可行CT或MRI检查除外骨折。CT断层可 以清晰地显示股骨颈各层面皮质骨情况，除外X线现实不清的股骨颈 嵌插骨折。MRI可以清晰地显示由骨挫伤引起的髓腔血肿情况。
五、门诊医嘱示范
对于怀疑髋部骨折的病人
拍摄髋关节X线正位片（以耻骨联合为投照中心，范围包括前上
棘至股骨中段）和患侧髋关节侧位（以股骨头为投照中心）
对于已经确诊骨折需要保守治疗的病人
1.卧床 皮牵引2kg，或穿丁字鞋，保持患肢外展中立位。
2.对症 止痛：非甾体类药物。
通便：如开塞露、新清宁等。
抗炎：预防坠积性肺炎，口服抗生素。
完善术前常规检查，包括对病人心、脑、肺、肾等多脏器全面评 估，必要时行下肢彩超除外下肢深静脉血栓等。 避免病人下床活动，定期翻身，患肢保持持续皮牵引，防止骨折再次 移位。
3）手术入路及特点
•体位：病人仰卧位，固定在牵引床上，双下肢外展30°,保持 患肢持续牵引。
•复位：病人采用匕述体位，行持续牵引至双下肢等长，分别将 健肢和患肢内旋20°，再使患肢由外展位内收至中立位或稍外展。
二、鉴别诊断
1．转子间或转子下骨折
与股骨颈骨折同属于髋部骨折，受伤机制相同，都有摔倒、髋部
疼痛，行动困难等病史，但转子间骨折属于关节囊外骨折，骨折移位
较大，因此体检时病人下肢外旋度数较大(外旋畸形达到90°)。X
线片可以发现骨折部位不同。 保守治疗同股骨颈骨折。 由于骨折截面 大，骨折处血运丰富，骨折容易愈合，保守治疗重点在于预防卧床并 发症和预防骨折畸形愈合。股骨头坏死率相较股骨颈骨折偏低。
45°〜60°。若外旋畸形达到90°应考虑存在转子间骨折。患髋部 位肿胀和瘀斑明显。
3．动 患侧髋关节可以以活动，但因疼痛活动受限。
4．量 移位明显的骨折，下肢测量时可发现患肢短缩
5．X线检查 对怀疑骨折的病人应立即拍摄双髋关节正位及患 髋关节侧位X线片。正位片观察要点包括骨皮质的连续性； 骨折线的 位置；骨折的移位程度；Shenton线的连续性等。侧位要注意股骨颈 部是否存在成角畸形，这一点在正位片未发现明显异常时尤为重要。
抗血栓：预防深静脉血栓，如皮内注射低分子肝素。 防褥疮：定期翻身，骨突处垫软垫等。
3.随访 卧床牵引至少个月， 术后定期拍片复查， 确保骨折位置 满意。
病情分析
一、初步诊断
1.摔倒史；患侧髋部疼痛、行走困难；局部压痛，髋关节活动受
限；X线可发现骨折线即可确定诊断。
2.容易漏诊情况
(1)嵌插骨折，伤后可以行走。这时需要仔细询问病史，不要