儿科住院病历模板

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中医儿科住院病历范文

中医儿科住院病历范文.doc 中医儿科住院病历范文病人基本信息- 患者姓名：张三- 性别：男- 年龄：7岁- 住院号：- 入院时间：2021年1月1日- 科室：中医儿科主诉- 患者因发热、咳嗽和咳痰1周，持续不愈来就诊。

现病史- 患者于一周前出现发热症状，并伴有咳嗽和咳痰，咳嗽较为频繁，咳痰为白色粘稠，伴有轻微咳血现象。

患者体温表测量最高达39℃，发热期间精神状况较差，食欲减退，且夜间多汗。

父母给予退烧药物后体温下降，但咳嗽和咳痰症状未明显改善，因此前来就诊。

既往史- 无特殊情况，生长发育正常，以往未出现类似病史。

体格检查- 患者神志清醒，精神可，面色稍黄，皮肤全身无黄疸，呼吸平稳，心率110次/分钟，血压110/70mmHg，体温38.2℃。

口唇略干，舌质红，苔黄腻，咽部无明显红肿，突刺（双），颈部无淋巴结肿大，肺部闻及少许湿性啰音。

诊断- 中医诊断：湿热咳嗽- 西医诊断：急性支气管炎治疗方案- 中医治疗：- 中药方剂：连翘败毒饮合天麻钩藤饮- 中药煎剂：每天3次，每次60ml，煎服- 辅助疗法：局部贴敷连翘败毒饮煎剂- 西医治疗：- 退烧药物：对症治疗，降低体温- 抗生素：应用抗生素治疗细菌感染- 支气管扩张剂：缓解支气管痉挛护理观察及饮食安排- 护理观察：监测体温、心率、呼吸频率等生命体征，观察咳嗽和咳痰情况。

- 饮食安排：根据患者喜好制定清淡易消化的饮食，适量进食水果和蔬菜，避免食用辛辣刺激性食物。

随访计划- 随访时间：每天一次- 随访内容：观察症状变化，评估治疗效果，做好护理工作。

以上是张三的中医儿科住院病历范文，供参考使用。

---> 注意：此为范例，实际病历应根据患者情况进行详细填写。

儿科住院大病历

儿科住院大病历全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：儿科住院大病历是记录儿童在住院期间诊疗过程的重要文书，是医务人员对患儿病情的综合记录和管理工具。

在儿科住院大病历中，包含了患儿的基本信息、主诉和既往病史、体检和实验室检查结果、诊断和治疗方案等内容。

通过仔细填写和保存儿科住院大病历，可以帮助医护人员更好地了解患儿的病情和治疗进展，提供及时的医疗服务和护理。

第一页是患儿的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、病历号等。

同时还要填写家长或监护人的姓名和联系方式，以便医护人员在需要时联系。

第二页是主诉和既往病史的记录。

主诉是患儿就诊时所反映的症状和不适，如发热、咳嗽、呕吐等；既往病史包括患儿以往的疾病史、手术史、药物过敏史等，这些信息对于医生判断病情和选择治疗方案都至关重要。

接下来是体格检查和实验室检查的结果记录。

体格检查包括测量体温、血压、心率、呼吸频率等生命体征，观察病儿的皮肤、粘膜、肢体活动情况，以及心肺听诊等；实验室检查则包括血常规、生化检查、影像学检查等，这些检查结果可以帮助医生明确患儿的病情和病因。

诊断和治疗方案是儿科住院大病历中最重要的部分。

根据患儿的临床表现和检查结果，医生会做出初步诊断，并制定相应的治疗方案。

治疗方案包括药物治疗、手术治疗、营养支持、康复治疗等内容，医护人员需要严格按照医嘱执行，确保患儿能够及时得到有效治疗。

儿科住院大病历还要记录患儿在住院期间的病情变化和治疗效果。

医护人员需要每天定时进行体温、血压等生命体征监测，观察患儿的病情变化，并及时调整治疗方案。

患儿的饮食、排泄、睡眠、心理状态等也要进行记录，以便了解患儿的全面情况。

最后一页是出院小结和建议，记录患儿在住院期间的治疗效果和康复情况，包括疾病的痊愈程度、用药情况、饮食调理、康复训练等内容。

医生还会给出患儿的出院指导和饮食建议，以帮助患儿顺利康复。

儿科住院大病历是儿科医生和护士对患儿进行全面记录和管理的重要文书，它是医疗服务和护理的重要参考依据，也是患儿家长了解患儿病情和治疗进展的重要渠道。

儿科完整病历模板

儿科完整病历模板
患儿姓名：性别：年龄：岁住院号：
主诉，患儿因（主诉症状）入院。

病史回顾，患儿（年龄）前出现（症状），病情逐渐加重，伴有（其他症状），家长给予（治疗措施），效果不佳，遂来我院就诊。

个人史，患儿出生情况良好，母孕期无特殊不适，母乳喂养至（年龄），生长发育情况良好。

家族史，患儿父母及兄弟姐妹无遗传性疾病史。

体格检查，患儿神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率（次/分），体温（℃），血压（mmHg），皮肤黏膜无黄染，无皮疹出血点，全身无浮肿，淋巴结未触及肿大，心肺腹查体未见异常。

辅助检查，患儿入院后完成了（相关检查），结果显示（检查结果），提示（诊断依据）。

初步诊断，患儿经过详细检查，初步诊断为（初步诊断），并与家长进行了沟通，家长配合。

治疗方案，患儿入院后给予了（治疗方案），患儿病情好转，（治疗效果），未出现不良反应。

注意事项，患儿家长配合治疗，注意（注意事项），并做好出院指导工作。

出院情况，患儿病情稳定，无发热，无腹泻，饮食、睡眠、大小便正常，患儿及家长配合出院，遵医嘱定期复查。

医生签名，日期，年月日。

以上为患儿（姓名）的病历记录，如有不适或疑问，请及时联系医护人员。

儿科住院大病历

儿科住院大病历
《儿科住院大病历》
小明，男，5岁，因咳嗽、发热、气促入院。

入院查体：患儿表情呆滞，全身皮肤苍白，气促；双肺呼吸音粗，有干湿啰音；心率160次/分，心音有肺动脉瓣区喷射性杂音。

实验室检查：
白细胞计数18 x10^9/L，中性粒细胞占90%，C-反应蛋白117mg/L。

X线胸片示：肺门影增大，两侧肺野模糊，双下叶见大片磨玻璃状密度影。

心电图示：窦性心律，心率155次/分。

心超示：肺动脉高压，右室肥大。

血气分析：pH7.31, PaCO2 50mmHg, PaO2 55mmHg。

根据患儿病情，初步诊断为婴幼儿呼吸窘迫综合征（ARDS）。

经抢救后，患儿病情稳定。

治
疗方案：氧疗，支持疗法，抗感染治疗。

患儿予吸入含氧气氛下通气，持续高浓度氧治疗；抗感染、保护肺功能等对症治疗。

同时配合家属进行心理疏导，积极配合治疗。

患儿经抢救，治疗后，病情好转。

出院时，气促消失，呼吸频率正常，心率稳定，C反应蛋白
下降至正常水平。

复查胸片示：两侧肺野逐渐清晰，肺门影恢复，双下叶磨玻璃状密度影明显减少。

患儿出院，家属给予充分的康复指导，并要求定期复查。

以上病历经我科医生及时、准确的处理，得到了良好的疗效。

但此次病例提示：本院各级医务人员应加强呼吸系统疾病的学习，提高诊疗水平；加强家庭康复指导；加强患儿的心理护理，积极配合家属加强康复指导。

儿科住院病历书写模板范文

儿科住院病历书写模板范文孩子的住院病历书写模板范文如下：
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写孩子姓名] 年龄：[填写孩子年龄] 岁性别：[填写孩子性别]
入院日期：[填写入院日期] 出院日期：[填写出院日期]
主诉：
[填写主诉，即孩子此次入院的主要症状，如发热、咳嗽、呕吐等]
病史：
[填写孩子的病史，包括以往疾病史、过敏史、手术史等]
体格检查：
[填写孩子的体格检查结果，包括体温、心率、呼吸等指标，检查到的异常情况应详细描述]
实验室检查：
[填写孩子进行的实验室检查项目及结果，如血常规、尿常规、血生化等]
影像学检查：
[填写孩子进行的影像学检查项目及结果，如X光、B超等]
诊断：
[填写医生给出的孩子的诊断，尽可能详细描述病情]
治疗：
[填写孩子在住院期间接受的治疗措施，包括用药情况、手术及其他治疗操作]病程记录：
[按照日期记录孩子在住院期间的病情变化，包括体温、症状、生命体征等]出院小结：
[对孩子的病情进行总结，包括治疗效果、建议及注意事项]
以上是对孩子住院期间病历的简要描述，希望对您有所帮助。

请注意，本文仅为模板范文，具体病情还需根据医生的诊断和治疗方案进行具体填写。

如有任何疑问，请及时与医生沟通。

祝您的孩子早日康复！。

儿科住院病历范文

儿科住院病历范文一、一般项目。

1. 姓名：小萌宝（化名啦，这是个超级可爱的小名呢）2. 性别：女。

3. 年龄：3岁。

4. 民族：汉。

5. 籍贯：XX省XX市（一个山清水秀的好地方哦）6. 住址：XX小区X栋X单元X室（就像一个充满爱的小城堡）7. 入院日期：[具体日期]8. 记录日期：[具体日期]9. 病史陈述者：患儿母亲（一位超级操心的妈妈呢）二、主诉。

发热伴咳嗽3天啦，就像小身体里有个小火炉，还老是咳咳咳，真让人心疼。

三、现病史。

这3天可把小家伙折腾坏了。

最开始呢，就是突然有点发热，当时妈妈一摸小额头，就感觉有点烫烫的，就像个小火球似的，量了下体温，有38.5℃呢。

然后就给吃了点退烧药，体温就稍微降下来一点，可是过不了多久就又上去了。

同时啊，还开始咳嗽了。

一开始是那种轻轻的干咳，就像小嗓子有点痒痒似的，可是慢慢地就变得比较频繁了，感觉喉咙里像是有东西想咳出来。

尤其是晚上睡觉的时候，咳得更厉害，都睡不好觉啦，小身子在被窝里一抽一抽的，妈妈在旁边可着急了。

这几天呢，小家伙的精神也不如以前好，以前可是个小活宝，到处跑来跑去的，现在就变得有点焉焉的，不爱玩玩具了，也不想吃东西，就像小嘴巴对那些美味都失去兴趣了一样。

而且还老是说自己累，老是想躺着。

不过还好，没有呕吐、腹泻这些情况，要是再有这些，可就更遭罪了。

四、既往史。

1. 这小萌宝以前身体还不错呢，就像个小战士一样，没怎么生过病。

也就是偶尔有点小感冒，吃点药就好啦。

2. 没有什么传染病接触史哦。

家里人都很注意的，不让小宝贝接触那些生病的人。

3. 预防接种史是按规定来的，疫苗本上都记得清清楚楚的，各种该打的疫苗都没落下，就像给小身体穿上了一层防护铠甲呢。

五、个人史。

1. 这小宝贝是足月顺产的呢，生的时候可顺利了，就像一个小天使降临人间。

出生体重有3.2千克，那时候就是个健康的小团子。

2. 出生后一直母乳喂养到1岁左右，然后就开始吃各种辅食啦。

辅食添加的过程也很顺利，像米糊、果泥、蛋黄这些，小萌宝都很爱吃，长得白白胖胖的。

儿科病历模板【范本模板】

儿科病历书写范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1号入院日期1991—1—6 9:病史记录日期1991—1—6 9：4病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史患儿于1月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。

天后咳嗽加重，有疾,不易咯出。

1月4日起发热,38．5～39．5℃(肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。

病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊,口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻.1月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。

今晨因高热39．8℃,咳嗽气急加重急诊入院。

病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,大便每天1次,干.无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。

无呕吐，腹泻和抽搐.个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。

于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3．1kg，pgd评分1分,无畸形及出血。

母妊娠期体健，无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史。

喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。

偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤,5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。

间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈,个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

生活习惯每晚睡眠1~1小时，白天睡~3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄.过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史.传染病史无麻诊、水痘等传染病史。

过敏史无药物及食物等过敏史。

外伤手术史无外伤手术史。

预防接种史生后1周接种卡介苗,6个月时服小儿麻痹糖丸,个月注射百自破三次联疫苗。

家族史父母年龄及健康状况父9岁，母8岁，均为工人，非近亲结婚,身体健康.家庭成员情况祖母6岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。

家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管.体格检查一般测量体温38．9℃（R)，脉搏14／in,呼吸38／in，血压9．4/．4kp（／55Hg)，体重8．kg，身长4。

儿科住院病历模板

儿科住院病历模板***********医院住院病历患者姓名：性别：年龄：科室：儿科住院号：姓名: 家长姓名：性别: 家长联系方式：年龄: 病史陈述者：籍贯：可靠程度：民族：入院日期：住址：记录日期：主诉：咳嗽三天，发热两天现病史：3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。

无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。

2天前出现不规则发热，热峰39.2℃，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。

外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”，拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。

病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。

咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。

目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安。

个人史：出生史：G1P1，孕38周顺产，出时体重3.1kg，Apgar 评分10分，无窒息抢救史，新生儿期健康。

母妊娠期体健，无感染发热史。

喂养史：母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。

2个月后加果汁，4个月后加米汤，5个月后加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。

间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。

预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。

既往史：健康状况，反复患上感、气管炎、肠炎、哮喘、曾患佝偻病，手足搐弱症，营养不良、贫血、麻疹、水痘、结核、肝炎、痢疾、伤寒、风疹、猩红热，其他，对药物过敏，手术外伤史。

家族史：父母健康状况良好，非近亲结婚，无遗传疾病史，无代谢病史，无传染病史，家庭经济状况良好，居住地条件良好。

体格检查T：38.9℃ P：144次/分 R：52次/分 Bp: 70/50mmHg Wt: kg发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁，查体欠合作。

儿童住院病历模板(大病历)

姓名：性别：年龄：床号：住院号：姓名: XXX 出生地:性别: X 常住地址:年龄: XX岁入院时间:民族: 记录时间:婚况: 未婚联系电话:职业: 粮农病史陈述者: 患者本人籍贯：病史可靠程度：可靠主诉：咳嗽、咯痰10余天。

现病史:患者家属代诉10余天无明显诱因患者出现咳嗽，咳嗽以夜间明显，白天可缓解，伴有咯痰及脐周阵发性疼痛，无发热、咯血、盗汗、乏力等症，曾间断输液及口服药物治疗（具体不详），上述症状未见明显好转，为求诊治，今日急来我院就诊。

门诊以“支气管炎”收住院治疗。

病后患者精神、饮食、睡眠欠佳，大、小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认“高血压”、“糖尿病”、“慢性支气管炎”等疾病病史，否认“结核”、“伤寒”、“肝炎”等传染病病史。

否认有手术、外伤、中毒史。

否认地方病、职业病病史。

预防接种史不详。

否认输血史及血制品使用史。

否认食物及药物过敏史。

个人史：出生于云南省弥勒市，无疫水接触，未到过疫区，居住环境尚可。

无烟、酒、药物嗜好，饮食无特殊嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认冶游史。

婚育史：未婚。

家族史：父母、兄弟姐妹健康，无以患者类似疾病，否认家族遗传倾向的疾病。

体格检查T：36.8℃，R：22次/分，P：104次/分，体重14kg。

一般情况：发育正常，营养中等，神智清楚，自动体位，急性病容，步入病房，对答切题，姿势自然，步态正常，体检合作。

皮肤粘膜：皮肤黏膜无潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着、水肿、皮疹、斑疹、出血、蜘蛛痣、溃疡，皮肤的温度、湿度正常，皮肤弹性正常，无皮下结节，无皮肤划痕征。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大和压痛。

头颅、五官：头颅大小、形态正常，无压痛及包块。

头发疏密、色泽、分布无异常。

颜面无浮肿、无苍白、潮红；眉毛无脱落，眼睑无水肿、无下垂、闭合良好，无倒睫。

眼球无震颤、斜视，外观及运动未见异常；结膜无充血、水肿、苍白、出血；巩膜无黄染；角膜无混浊、无瘢痕；双侧瞳孔等大等圆约3mm，大小、形态对称，对光及调节反射正常。

儿科病历书写模板范文

儿科病历书写模板范文儿科病历书写模板范文一、病人基本信息：姓名：张某某性别：男年龄：5岁家庭住址：XX市XX省XX区XX街道XX号就诊日期：2020年6月1日二、主诉：患儿家长反映，患儿2天前出现发热，伴有头痛，恶心，呕吐，精神不佳，烦躁，拒食。

三、现病史：患儿2天前出现发热，伴有头痛，恶心，呕吐，精神不佳，烦躁，拒食，温度最高可达39.3℃。

入院后，患儿持续发热，系病毒性感染，以观察治疗为主，抗病毒治疗，支持治疗。

四、既往史：患儿无重要病史，无过敏史，无手术史。

五、个人及家族史：患儿家族无重大病史。

六、体格检查：患儿体格检查：发热，脉搏120次/分，血压90/50mmHg，风疹状皮疹，全身浅表淋巴结肿大，肝脾触痛。

七、实验室检查：血常规：白细胞12×109/L，中性粒细胞比例0.75，淋巴细胞比例0.25，血小板300×109/L。

八、诊断：病毒性感染，风疹状皮疹，全身浅表淋巴结肿大。

九、治疗：1.抗病毒治疗：抗病毒药物，如格列齐特（Geliquit），200mg,qd,po。

2.支持治疗：维生素B1口服治疗，100mg,bid,po。

3.观察治疗：注意观察患儿的发热情况，每日体温监测，每天体温曲线。

十、医嘱：1.抗病毒：格列齐特（Geliquit），200mg,qd,po。

2.维生素B1：100mg,bid,po。

3.持续监测体温，并根据检查结果调整治疗方案。

4.及时复诊，并加强儿童预防接种。

十一、随访：患儿随访后，症状逐渐好转，出现了体温正常，食欲增加，精神状态改善，抗病毒药物及维生素B1治疗继续，随访情况良好。

儿科住院病历

儿科住院病历（一）楼层（八楼九楼）病区（监护室普通儿科1或2）床号住院号姓名性别（男女）年龄（0～18）岁（0～12）月民族籍贯出生地户口/居住地址监护人姓名联系电话病史提供者可靠程度（可靠一般差）入院时间（2004～2020）年（1～12）月（1～31）日（0～24）时（0～60）分记录时间（2004～2020）年（1～12）月（1～31）日（0～24）时（0～60）分病史主诉：现病史：个人生活史：（出生史、喂养史、生长发育史：1个月至3岁的婴幼儿必须填写，学龄前儿童以上可免填）出生史：第胎第产周，分娩方式（自然产钳胎吸剖宫），出生体重克，Apgar评分：1 min（〈0～10〉分不详）；5 min（〈0～10〉分不详）；10 min（〈0～10〉分不详）出生时抢救情况母亲孕期健康喂养史：喂养方式（母乳配方奶鲜牛奶混合其他），添加辅食时间及种类生长发育史：月抬头，月会坐，月站立，月走路，月开始出牙，月前囟闭合，月认人，月喊“爸爸、妈妈”，月说话，身长体重增长，智力发育月经初潮年龄居住（家中日托全托寄养），环境卫生（良好一般较差差）急性传染病接触史：出生地、居住地与自然疫源地疾病和地方病情况：预防接种史：卡介苗（已种未种不详），乙肝疫苗（已种未种不详），百白破（已种未种不详），脊灰疫苗（已种未种不详），麻疹疫苗（已种未种不详），乙脑疫苗（已种未种不详），流脑菌苗（已种未种不详），其它（已种未种不详）既往史：健康状况：重要患病史：传染病史：药物及其它过敏史：系统性疾病简要回顾：家族史：父：年龄岁，职业，健康状况母：年龄岁，职业，健康状况父母近亲婚配：（是否）遗传性疾病史：其他成员：儿科住院病历（二）楼层（八楼九楼）病区（监护室普通儿科1或2）床号住院号体格检查一般检查：体温℃呼吸次/ 分脉搏次/ 分血压/ Kpa 体重kg 身长cm 头围cm 胸围cm 腹围cm 其它发育（均称型瘦长型矮胖型）营养（良好中等不良肥胖）面容与表情（自然常态病容〈急性病容慢性病容贫血面容水肿面容危重面容〉）体位（自动被动强迫）姿势与步态（常态病态〈蹒跚步态醉酒步态共济失调步态慌张步态跨阈步态〉）意识状态（清醒意识障碍〈激惹嗜睡模糊谵妄昏睡浅昏迷深昏迷〉）（步入抱入背入抬入）病房查体（合作不合作拒绝）皮肤粘膜：颜色（正常异常）苍白（无有〈结膜口唇肢端〉）发绀（无有〈口周肢端〉）黄疸（无有〈轻度中度重度〉）色素（正常异常〈色素沉着色素脱失〉）皮肤温度与湿度（暖和湿润发凉干燥潮红汗多）皮肤弹性（好减弱差）皮下脂肪cm 水肿（无有〈轻度中度重度〉）部位硬肿（无有〈轻度中度重度〉）部位皮疹（无有〈斑疹丘疹斑丘疹荨麻疹〉）部位出血点与紫癜（无有〈出血点紫癜血肿〉）部位浅表淋巴结：头部：头颅外形（正常异常〈小颅尖颅方颅巨颅变形〉）前囟（已闭未闭〈×cm 膨隆凹陷〉）颅骨软化（无有〈×cm〉）毛发分布（均匀增多减少）眼眉毛（均匀浓密稀疏）眼睑（正常异常〈下垂闭合障碍水肿〉）结膜（正常异常〈发红苍白出血点〉）巩膜（瓷白色黄疸蓝色）角膜（透明软化溃疡白斑KF环）眼球（外形正常异常〈左侧右侧两侧突出凹陷〉）运动（灵活震颤）瞳孔（等圆等大〈mm〉不对称缩小〈cm〉扩大〈cm〉）光反射（灵敏减弱消失）耳耳廓（正常畸形〈耳前瘘管小耳低垂耳疤痕血肿〉）外耳道分泌物（无有〈粘液脓性〉）乳突压痛（无有〈左右〉）听力粗试（正常减退〈左右〉）鼻外形（正常异常〈蛙状鼻鞍鼻酒渣鼻〉）鼻翼扇动（无有）分泌物（无有〈清稀无色脓性血性量多量少〉）口腔和咽喉口唇（红润苍白深红发绀皱裂糜烂疱疹唇裂）颊粘膜（光滑病变〈麻疹粘膜斑出血点溃疡白膜〉）舌（红润有津异常〈干燥舌舌肿大地图舌草莓舌杨梅舌〉）牙齿（排列整齐异常〈龉齿缺失脱落断裂〉）牙龈（粉红坚韧异常〈肿胀出血溢脓〉）口咽（无红肿异常〈粘膜红肿溃疡脓性分泌物滤疱增殖〉）扁桃体（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）分泌物（无有〈白色黄色点状片状伪膜〉）声音（清晰异常〈粗糙嘶哑失音〉）唾液腺腮腺（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）压痛（无有〈左侧右侧〉）腮腺导管开口（无红肿肿胀分泌物〈无有〉）颌下腺（无肿大有肿大〈左侧右侧〉）颈部：外形（对称歪斜）姿势与运动（颈软活动受限颈强直）气管（居中左移右移）甲状腺（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）颈静脉（不显露稍充盈怒张）胸部：胸廓外形（对称畸形〈膨隆凹陷肋骨珠肋膈沟肋外翻鸡胸漏斗胸脊柱畸形〉）皮下气肿（无有〈左侧右侧〉）胸部压痛（无有〈左侧右侧〉）肺部呼吸运动（胸式呼吸腹式呼吸两侧动度一致增强减弱）节律（规则不规则深大浅慢浅快潮式间停）三凹征（无有）触觉语颤（两侧相同增强〈左侧右侧〉减弱〈左侧右侧〉）胸膜摩擦感（无有〈左侧右侧〉）叩诊音（清音异常〈左侧右侧两侧鼓音过清音浊音实音〉）呼吸音（清晰异常〈左侧右侧两侧增强减弱消失〉）湿啰音（无有〈左侧右侧两侧粗大中等细小捻发音〉）干啰音（无有〈左侧右侧两侧哮鸣音哨笛音鼾音〉）痰鸣音（无有〈左侧右侧两侧较多少许〉）胸膜摩擦音（无有〈左侧右侧两侧〉）心脏心前区隆起（无有）心尖搏动位于第（3～6）肋间隙（锁骨中线上锁骨中线内锁骨中线外）搏动强度及范围（正常异常〈弥散有力减弱消失〉）震颤（无有）心界左侧位于左乳线（内外）（0.5～4）cm 右侧位于（胸骨旁线胸骨旁线与胸骨线间胸骨线）心率次/ 分节律（规则不齐）早搏（无有〈次/ 分〉）心音（清晰响亮异常〈增强减弱强弱不等〉）A2（＜＝＞）P2 杂音［（无有（部位〈二尖瓣区主动脉瓣区肺动脉瓣区三尖瓣区〉时相〈收缩期舒张期连续性〉强度〈Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅵ级〉性质〈柔和粗糙吹风样隆隆样叹气样机器声样音乐样〉传导方向〈局限传导〉）］心包摩擦音（无有）毛细血管搏动征（阴性阳性）腹部：外形（圆形平坦凹陷异常〈全腹膨隆蛙状腹舟状腹〉）腹壁（光滑腹壁静脉明显皮疹色素条纹疤痕）蠕动波（胃型肠型肠蠕动波）脐部（稍凹陷异常〈深陷突出凸出脐疝〉）腹肌紧张度（柔软异常〈局限性弥漫性腹壁紧张板状腹揉面感〉）压痛及反跳痛［无有（部位〈上腹部脐部下腹部左右季肋部麦氏点胆囊点〉）］肿块（无有）形态、大小、硬度、活动度压痛肝脏肋下cm 剑突下cm 质地（质软质韧质硬）脾脏（未触及肿大〈轻度中度高度〉）肾区叩痛（无有）移动性浊音（阴性阳性）肠鸣音（清晰高调亢进气过水声减弱消失）肛门外生殖器：肛门（外观无畸形异常〈闭锁狭窄裂伤瘘管痔〉）男外生殖器（外观无畸形异常〈包皮过长包茎婴儿型阴茎成人型阴茎睾丸下降不全隐睾睾丸肿大睾丸过小鞘膜积液〉）女外生殖器（未检查外观无畸形）脊柱四肢：脊柱外形（生理性弯曲后凸前凸侧凸）压痛及叩痛（无有）四肢（对称自主运动异常〈不对称偏瘫单瘫截瘫〉）关节（无变形及功能障碍异常〈肿胀活动受限〉）畸形（无有〈腕下垂爪形手膝外翻膝内翻足内翻足外翻肢端肥大杵状指趾手足搐搦〉）神经系统：肌力（左侧右侧）（5～0）度肌张力［正常异常（左侧右侧〈增高减低消失〉）］腹壁反射［正常异常（左侧右侧〈减弱消失〉）］膝反射［正常异常（左侧右侧〈增强减弱消失〉）］克氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］布氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］巴氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］专项检查：实验室检查血常规检查：WBC ×109/L ，G ×109/L，L ×109/L，M ×109/L，Hb g/L，Plt ×109/L大便常规检查：小便常规检查：X线检查：病历小结初步诊断：诊疗计划：住院（值班）医师出院诊断：主治医师：诊断日期：年月日。

儿科完整病历书写模板范文

儿科完整病历书写模板范文儿科完整病历书写模板范文：就诊日期：XXXX年XX月XX日就诊科别：儿科姓名：张三性别：男年龄：3岁体重：15kg主诉：发热、咳嗽、流涕现病史：患儿在2天前开始出现发热、咳嗽和流涕症状，父母发现患儿体温升高，伴有频繁干咳和流清涕，没有食欲，夜间睡眠质量差。

患儿精神不佳，无畏光、畏声现象。

既往史：无特殊疾病史，无手术史。

患儿平时生长发育正常。

个人史：患儿无药物过敏史，无接触传染病史。

家族史：父母及近亲无遗传性疾病史。

体格检查：一般情况：患儿精神欠佳，表现为乏力状态，但尚能与周围环境接触。

神经系统：患儿神志清楚，颅内未见明显异常。

辅助检查：血常规：白细胞计数11.5×10^9/L，淋巴细胞计数占比28.7% 尿常规：未见明显异常胸部X线片：肺野增密病毒学检查：咽拭子送病毒学检查，结果显示呼吸道合胞病毒（RSV）阳性初步诊断：上呼吸道感染（轻度）合并RSV感染治疗方案：1. 对症治疗：给予退热药物降低体温，口服水分补充液维持水分平衡。

2. 抗病毒治疗：口服抗病毒药物阻断病毒复制。

3. 支持治疗：提供充足休息、饮食，注意营养摄入，保持室内空气流通。

4. 注意传染防控：患儿需隔离休息，注意个人卫生，避免与他人过度接触。

随访计划：1. 家长将在家中协助监测患儿体温变化，如体温持续升高或出现其他不适症状，请及时就诊。

2. 患儿需定期复查体温、咳嗽、流涕症状，如症状有改善，请持续按照医生建议治疗。

备注：患儿父母请注意提供良好的室内通风以及营养均衡的饮食，避免刺激性食物，多饮水。

如有不适，请随时就诊。

”。

儿科入院记录病历模板

儿科入院记录病历模板
小明，男，6岁，入院原因：高烧不退，咳嗽伴有喉咙痛，体温持续在39摄
氏度以上，已持续3天，家长自行给予退烧药及抗生素未见好转。

入院查体：患儿神志清楚，精神状态尚可，面色潮红，双颊略有潮红，双肺呼吸音粗糙，可闻及明显的哮鸣音，左侧肺底可闻及少量湿啰音，心率100次/分，
心音有力，未见明显心律不齐及杂音，腹部软，无压痛反跳痛，肝脾未及明显肿大，双下肢无水肿。

入院诊断：1. 上呼吸道感染；2. 支气管炎。

治疗方案：1. 对症治疗：降温，保持水电解质平衡，补充足够的维生素C；2. 使用抗生素治疗：头孢呋辛钠（头孢克肟）静脉滴注；3. 支持性治疗：保持患儿
心理稳定，适当的营养支持。

医嘱：1. 根据体温调整降温方法，至少每4小时监测一次体温。

2. 患儿需卧床休息，避免外出活动。

3. 患儿饮食宜清淡易消化，多喝水。

4. 定期观察患儿病情变化，如有不适及时告知医护人员。

小明患儿家长已签字同意入院治疗，目前病情稳定，无特殊病情，需继续观察治疗。

儿科住院病例

腹部：视诊：
触诊：
叩诊：
听诊：肠鸣音正常亢进减弱消失气过水声（无有）血管杂音（无有）
生殖器：未查正常异常：
肛门直肠：未查正常异常：
脊柱四肢：
神经系统：
辅助检查
病历摘要
生长发育史：
预防接种史：
既往史：
家族史：
体格检查
生命体征：T： ℃ R：次/分 P：次/分 BP： / mmHg
气管：正中偏移（向左向右）肝颈返流征：阳性阴性甲状腺：正常肿大度对称
（左右）侧为主：弥漫性结节性：质软质硬其他异常：无有（压痛震颤血管杂音））
姓名：性别：年龄：病房：床号：住院号：
胸部：胸廓：正常异常：
乳房：正常对称异常：
肺部：视诊：呼吸运动正常异常：左右（增强减弱）肋间隙：正常增宽变窄
II
III
IV
V
注：左锁骨中线距前正中线cm。
听诊：心率次/分，心律（齐不齐绝对不齐）心音额外心音
杂音：心包摩擦音：无有
周围血管征：无异常血管征有
腹部：视诊：
触诊：
叩诊：
听诊：肠鸣音正常亢进减弱消失气过水声（无有）血管杂音（无有）
生殖器：未查正常异常：
肛门直肠：未查正常异常：
主诉：
现病史：
个人史：
喂养史：
生长发育史：
预防接种史：
既往史：
家族史：
体格检查
生命体征：T： ℃ R：次/分 P：次/分 BP： / mmHg
一般情况：发育：正常不良超常营养：神志：表情：

儿科病历报告模板范文

儿科病历报告模板范文
患者基本信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•住院号：
•入院日期：
•出院日期：
主诉
患者家长反映孩子出现XXXX症状，于XX日入院治疗。

病史
患者于XXXX年XX月XX日出生，运动、语言等方面与同龄儿童相比一直较为落后。

XXXX年X月X日开始出现XXXX症状，家长带患者到当地的XX医院进行治疗。

经过治疗后症状减轻，但未完全消失。

XXXX年XX月XX日，患者出现XXXX症状，症状加重，家长带患者到本医院治疗。

检查
体格检查
患者无意识障碍，面色稍显苍白，心率XXX次/分钟，呼吸平稳，血压
XX/XXmmHg。

神经系统检查发现患者XXXX。

实验室检查
•血常规：
•生化指标：
影像学检查
•头颅CT：
•颅脑MR：
诊断
经过检查，患者确诊为XXXX病，同时合并XXX。

治疗
药物治疗
患者住院期间，使用XXXX药物治疗，经过XXX时间，患者症状得到明显改善，并无不良反应。

支持治疗
患者在住院期间，及时治疗症状，维持水电解质平衡，保持呼吸道通畅等。

出院指导
患者治疗好转，XX日出院。

出院前，医生向患者家长进行健康知识宣教，提
醒注意事项，建议定期随访和复查。

总结
患者XXXX病，经过全面治疗后，症状得到明显改善，健康状况逐渐恢复。

患
者家长应注意合理膳食、良好休息、定期复查等，以维护患者健康。

中医儿科住院病历范文完整版本

中医儿科住院病历范文完整版本病历基本信息：姓名：___。

性别：男。

年龄：8岁。

医院号：xxxxxxxx主诉：患儿___由于持续高热伴有咳嗽、咳痰、食欲不振及乏力，持续1周，病情加重，因此到我院就诊。

现病史：病程1周前，患儿突然出现高热，伴有咳嗽、咳痰，家长给予退热药物后症状减轻。

然而，近几天患儿病情逐渐加重，体温持续高热不退，咳嗽声音加重，咳痰量增加，并伴有食欲不振及乏力，无畏寒或盗汗等症状。

家长带患儿到我院儿科就诊。

既往史：患儿无重大疾病史，过去体健。

个人史：患儿生活在城市中，无疫情暴露史。

家族史：患儿父亲患有高血压，母亲健康。

体格检查：体温：38.5℃心率：100次/分钟呼吸：30次/分钟血压：正常咽红，扁桃体肿大，双肺可闻及湿啰音。

辅助检查：血常规：白细胞计数正常，但中性粒细胞比率升高。

痰常规：可见大量革兰阳性球菌。

诊断：急性支气管炎风热外感治疗方案：中医药治疗：清热解毒汤剂，每日3次口服，每次10ml，连续3天。

中医中药疗法：望闻问切，辨证施治，根据患儿的脉象、舌苔等信息，调整治疗方案。

西医药治疗：给予抗生素进行抗菌治疗，控制炎症。

随访计划：患儿每日监测体温，观察痰咳出量及颜色。

患儿每天肺部听诊及心率观察。

还要注意患儿的饮食情况及一般情况的观察，做好病情随访。

注意事项：患儿需卧床休息，避免剧烈运动。

饮食上以清淡易消化为主，多喝温开水。

家长需全程陪护，注意环境卫生，保持通风。

用药过程中如出现过敏反应等情况，应及时就医。

以上为___的中医儿科住院病历记录，仅供参考。

希望以上范文能够满足您的要求，如有其他需要，请随时告知。

儿科完整病历模板

儿科完整病历模板
患者：xx年xx月xx日诊治
一、主诉：xx岁，xx性，xx籍，家庭住址：xx，以头痛为主诉XX天，伴发恶心，未大量呕吐，胸痛，腹泻，发烧无....
二、体格检查：
气色正常，体温正常，头面无畸形，口周及咽部未见异常，眼结膜未见充血，活动可利，颈部淋巴结未触及，胸廓及腹壁无压痛，肝、脾肿大未见，肠鸣音正常，腹痛未见。

三、诊断：
根据患者的临床表现和体格检查可怀疑患者患有头痛，伴发恶心，未大量呕吐，胸痛，腹泻，发烧。

四、治疗：
1.给予抗癫痫药物治疗，用药名称XX，剂量XX，每日X次；
2.给予抗炎药物治疗，用药名称XX，剂量XX，每日X次；
3.给予适宜的抗生素治疗，用药名称XX，剂量XX，每日X次；
4.定期监测体温；
5.多饮温水；
6.定期检查血常规，尿常规，血尿酸测定；
7.按临床表现加强营养，防止营养不良及营养损失；
8.注意休息。

五、疗效及回访：
本次治疗得出的结果为：患者xxx是xxx病，症状得到缓解，心理状态得到平衡，需
要定期随访检查，以更好的进行治疗。

六、其他：
按诊疗计划进行治疗，注意观察体征及血药浓度监测，有不良反应及时处理。

七、记录：
本次诊治病历由xx医生签字记录，确认时间：xxxx年xx月xx日。

儿科标准大病历书写模板

姓名: [患儿姓名]性别: [患儿性别]年龄: [患儿年龄]民族: [患儿民族]家庭住址: [患儿家庭住址]就诊/入院日期: [就诊/入院时间]病案号: [病案号码]主治医生: [主治医生]主诉[主诉内容，例如：发热3天伴咳嗽1天]现病史[详述患儿现病史，包括病程、病情演变、进行性加重的症状和体征、既往诊断和治疗经过等; 如有X线、CT、MRI、实验室检查结果应及时更新。

]既往史[既往疾病史、手术史、过敏史、家族病史及生活习惯]体格检查[描述患儿全身各个器官系统的检查发现，如：]T: [体温] P: [脉搏] R: [呼吸] BP: [血压] 形态: [正常/异常]神志: [清楚/昏迷] 皮肤: [皮肤情况] 淋巴结: [肿大/正常] 眼: [正常/异常] 耳鼻喉: [正常/异常]颈部: [正常/异常] 胸部: [正常/异常] 心脏: [正常/异常] 肺: [正常/异常]腹部: [正常/异常] 肝脾: [肿大/正常] 肾: [正常/异常]生殖系统: [正常/异常] 肛门: [正常/异常]四肢与关节: [正常/异常] 反射: [正常/异常]神经系统: [正常/异常]辅助检查[如有实验室检查、影像学检查等，列出最新的检查结果。

]诊断[根据患儿的现病史、体格检查和辅助检查结果，列出明确的诊断，可包括主要诊断、并发症、合并症等。

][针对患儿的诊断结果，提出相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗或相关治疗措施。

]病程记录[记录患儿入院后的病情变化和各种治疗措施]出院小结[针对患儿的入院诊断、病程、治疗及预后，提出出院小结。

]说明：此模板仅作为参考，实际使用时需要根据患儿具体情况调整。