结直肠癌肝转移外科治疗进展

结直肠癌肝转移外科治疗进展

结直肠癌肝转移极为常见，大约有一半结直肠癌病人在疾病过程中发生肝转移[1]。在确诊结直肠癌时已有20%～25%病人发生同时性肝转移；在原发灶切除后，异时性肝转移达20%～25%[2]。单纯对症处理的自然生存期为8～12个月，有效的化疗使生存期延长至15个月[3，4]，大约30%结直肠癌病者仅死于肝转移[5]。如何处理结直肠癌肝转移有过许多争论，直到上世纪七十年代初期发生了巨大的改变；八十年代确立外科切除是结直肠癌肝转移唯一的治愈方法；进入二十一世纪外科治疗有了更大的发展，进一步扩大手术适应证、手术技术提高和多学科综合治疗使手术切除的效果明显提高。

一、手术切除效果明显提高

19世纪80年代初Victor Von Bruns首先切除肝右叶边缘结节后，经历了七十多年，肝转移外科治疗进展很慢，直到20世纪50年代和60年代初，美国纽约市纪念医院和明尼苏达州大学对肝转移切除的报告仍使人们失去信心，因其手术死亡率高，治愈十分罕见。直到1970年Foster报告115例肝转移切除，手术死亡率17.3%（20/115），5年生存率为21%[6]。1988年欧洲肝转移登记处报告859例肝转移切除，5年生存率为33%，5年无瘤生存为21%[7]。90年代，特别步入21世纪以来，结直肠癌肝转移报告越来越多，效果越来越好，术后5年生存率为33%～58%，10年生存率为22%～28%（见表1），而手术死亡率低达0%～5%[8，9]。

表1 结直肠癌肝转移切除术的效果

二、放宽手术适应证，增加手术切除率

按传统手术适应证、禁忌证，仅有10%~15%结直肠癌肝转移能切除，85%的病人未能获益，传统的绝对禁忌证包括肝外复发、多于4个以上肝转移灶、肿瘤累及门静脉分支处或肝静脉汇合处或下腔静脉、不能获得至少1cm的无瘤切缘、不能保存足够有功能的肝实质；相对禁忌证包括原发灶属Ⅲ期、无瘤间期小于1年。而现代观点认为原发灶已被控制（切除或根治）、估计切除转移灶后余肝＞30%作为结直肠癌肝转移施行肝切除术的先决条件，至于其它因素对预后有重要影响，但并非绝对禁忌证。

在病例选择方面，以往认为肝外转移、肝门淋巴结侵犯和切缘不足1cm被认为手术禁忌。但近年的研究表明，上述三个因素很大程度上失去其重要性。Elias等报告84例肝内外转移灶（肝、肺、卵巢、肝门淋巴结）同时切除，5年生存率为28%，而同期无肝外转移的肝转移灶切除224例的5年生存率为34%[11]。Jack等报告一项前瞻性研究，挑战传统的肝门淋巴结受侵不能手术的观点，结果肝门淋巴结转移者肝切除术后3年生存率19%，阴性者则62%（P＜0.001）；肝十二指肠韧带淋巴结阳性者肝切除术后3年生存率为38%，而肝总动脉、腹腔动脉周围淋巴结阳性者肝切除术后3年生存率为0（P＜0.001）[12]。传统观点认为预计切缘＜1cm是肝转移切除的绝对或相对禁忌证。上世纪Nordlinger等报道一项多中心回顾性研究，总共1500例结直肠癌肝转移切除术，切缘＞1cm者5年生存率为30%；切缘＜1cm者为15%；切缘阳性者为0%。因此，认为切缘至少1cm，以免局部复发[13]，但是最近更多的研究表明切缘小于1cm并不影响生存率，更不是治愈性切除的禁忌症[8]。Elias 等报告一项前瞻性研究结果，196例肝转移切除中，136例切缘小于1cm，此136例5年生存为27.8%，与切缘＞1cm者相差无几[14]。Pawlik等报告多中心研究，结直肠癌肝转移切除557例，包括45例切缘阳性、214例切缘＜1cm、298例切缘≥1cm,切缘阴性的所有病例5年生存为63.8%，切缘＜1cm或≥1cm两组生存率无显著性差异，甚至切缘阳性(R1切除)5年生存率高达17.1%[15]。可见，以往许多禁忌证现在列为影响预后的因素，用于预测手术效果而不是用于排除手术病人，可以预期越来越多方法用于减少技术上的不能切除性、改善

预后，使更多病人适合手术切除[2]。

三、加强术前术中评估，提高手术安全性

术前评估包括全身情况、肝功能、确定肝外转移范围和能否切除、估计肝转移切除可能性。手术危险性的估计类似其他腹部大手术，特别值得注意的是心肺合并症。

影像检查对肝转移诊断和切除可否十分重要。近年超声造影大大提高了对细小转移灶诊断的敏感性，由原来的标准B超56%的敏感率提高到84%，术中超声造影更接近100%，甚至使10%～42%病人改变原来手术计划[8，16]，腹部CT增强有很好的敏感性（75%～85%）和特异性（85%～97%）[8]，最近多探头的螺旋CT发现小至1cm病灶的敏感性更高，且能计算肝切除量和残留量[9，17]。全身PET扫描能发现更多病灶，甚至使20%～30%病人改变治疗计划[9，18]，术前测量残肝量十分重要，因为现代观点认为原发灶业已切除、没有不能切除的肝外转移灶，而估计肝转移切除边缘阴性和30%的残留肝的情况下，对肝转移都先考虑外科治疗，确实因部位或过于巨大肝转移则行新辅助治疗，创造条件予以切除或配合其他消融治疗。

近年还利用腹腔镜作术前检查，有报告腹腔镜检查使25%～48%免除了剖腹探查，其假阴性率小于15%[4，19]。

根据目前影像检查的进步，又有结直肠癌病史，对于能切除的肝转移不必在术前用细针穿刺活检明确诊断。长期以来很大程度上低估细针穿刺的副作用，认为治针道种植非常罕见，发生率为0.003%～0.007%[20]，但最近报道针道转移发生率高达10%～19%，而且证明术前细针穿刺活检者肝切除术后远期生存率比无作细针穿刺者低[4，21]。可疑肝转移的病又应用细针穿刺的好处是通过细胞学检查证实诊断。而这种确诊可以结合病史通过先进的影像学检查以及肿瘤标志物测定同样会得到正确诊断，因为良性病灶误诊为转移癌的可能性极少，另一方面细针穿刺的好处被针道种植和可能致命的合并症所抵消，再加上细针穿刺亦常有假阴性而耽误了治疗，所以现在强烈推荐能切除的结直肠癌肝转移不用细针穿刺检查[4]。记得我国著名肝癌专家李国材教授早在三十年前就多次强调“凡疑似肝癌不宜穿刺活检”，他的提法是以临床经验为基础的。笔者亦发现近年来穿刺针道转移并非罕见，特别穿刺取组织活检者，造成皮下接种。临床上有结直肠癌病史，加上两种影像检查符合肝转移，血液CEA水平升高，一般诊断不难，不必强调非有细胞学或组织学诊断不可。

四、使不能切除的肝转移转变为能切除

大量临床资料表明结直肠癌肝转移切除术效果很好，但仅10%～20%能切除。如何使不能切除转变为能切除？这是外科医生面对的新课题。

Adam（2001）曾报告701例不能切除的结直肠癌肝转移，应用5－Fu/LV+奥沙利铂时辰化疗，结果95例（14%）化疗后能切除，术后5年生存率为35%，手术死亡率为0[22]。后来，他又报道1104例不能切除的肝转移，应用同样的时辰化疗方案，使138例（13%）变为能切除，5年生存率为33%，10年生存率23%[23]。随后许多类似报告都表明术前化疗可以使相当部分不能切除肝转移转为可切除，并获得良好效果。（表2）

表2 新辅助化疗使原来不能切除的肝转移变为可切除的效果