(完整版)病历书写时限的规定
病历书写时限要求
病历书写时限要求一、入院记录患者入院后24小时内完成。
二、首次病程记录患者入院后8小时内完成。
三、上级医师查房记录1：患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚2：患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。
3：主治医师每周不少于2次上级医师查房记录，主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次。
对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
四、日常病程记录1：对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。
2：病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。
五、交接班记录1：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。
2：接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
六、转科记录1：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚。
2：转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
七、阶段小结连续住院时间超过一个月时要有阶段小结八、抢救记录抢救结束后6小时内据实补记九、会诊记录常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
十、手术记录术后24小时内完成，危重患者即刻完成。
十一、手术清点记录手术结束后即时完成。
十二、出院记录出院后24小时内完成。
十三、死亡记录患者死亡后24小时内完成。
十四、死亡病历讨论记录患者死亡一周内或尸检报告出来后进行十五、麻醉记录麻醉实施中书写十六、麻醉术前访视记录麻醉实施前﹙术前﹚十七、麻醉术后访视记录麻醉实施后﹙术后﹚十八、术前小结手术前完成十九、术前讨论记录手术前完成二十、疑难病例讨论记录疑难病例讨论结束后当天完成二十一、出院病历出院病历7个工作日内归档到病案室。
病历书写时限规定
病历书写时限是指历书写及时与否的根本关键内容之一。
在《规定了严格的时限，需要23个方面作了明确的规 （一）书写时限要 一、入院记录1、入院记录、再次完成；2、24小时内出院记3、24小时内入院死 二、首次病程记录 三、上级医师查房 1、患者入院48小时治医师时副高及以上职 2、患者入院72小时房记录。
3、主治医师每周不医师每周不少于1次病历书写时限规定限是指完成病历书写内容所规定的时间范围的根本依据是时限质量，这也是评价病历书《病历书写基本规范（2010）》中，对不需要临床医师严格遵守。
其中对病历书确的规定：时限要求再次或多次入院记录应当于患者入院后出院记录应当于患者出院后24小时内完成入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内程记录：患者入院后8小时内完成。
师查房记录小时内有主治医师首次查房记录﹙如果以上职称医师代替主治医师首次查房﹚。
小时内应有科主任或副高及以上职称医每周不少于2次上级医师查房记录，主任次；对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重间范围。
评价病病历书写质量的对不同的记录病历书写时限在院后24小时内内完成； 小时内完成；如果暂时无主。
职称医师首次查主任﹙副主任﹚难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
四、日常病程记录1、对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天（包括手术当日）应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。
2、病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。
五、交接班记录1、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。
2、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
（完整版）病历书写时限的规定
（完整版）病历书写时限的规定住院病历书写记录相关时限一、入院记录患者入院后24小时内完成。
二、首次病程记录患者入院后8小时内完成。
三、上级医师查房记录1：患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚2：患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。
3：主治医师每周不少于2次上级医师查房记录，主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次。
对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
四、日常病程记录1：对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。
2：病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。
五、交接班记录1：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。
2：接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
六、转科记录1：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚。
2：转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
七、阶段小结连续住院时间超过一个月时要有阶段小结八、抢救记录抢救结束后6小时内据实补记九、会诊记录常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
十、手术记录术后24小时内完成，危重患者即刻完成。
十一、手术清点记录手术结束后即时完成。
十二、出院记录出院后24小时内完成。
十三、死亡记录患者死亡后24小时内完成。
十四、死亡病历讨论记录患者死亡一周内或尸检报告出来后进行十五、麻醉记录麻醉实施中书写十六、麻醉术前访视记录麻醉实施前﹙术前﹚十七、麻醉术后访视记录麻醉实施后﹙术后﹚十八、术前小结手术前完成十九、术前讨论记录手术前完成二十、疑难病例讨论记录疑难病例讨论结束后当天完成二十一、出院病历出院病历7个工作日内归档到病案室。
病历书写规范
病历书写规范一、必须严格执行《福建省病历书写规范》2003年修订版规定的三个时限即8小时、24小时和48小时。
(一)首次病程记录应当于患者入院后8小时内完成。
(二)入院记录(住院病历)应当于患者入院后24小时内完成。
(三)24小时入出院记录，应于患者出院后24小时内完成。
(四)24小时入院死亡记录，应于患者死亡后24小时内完成。
(五)手术记录应当于术后24小时内完成。
(六)(六)接班记录应当于接班后24小时内完成。
(七)实习医务人员书写的日常病程记录，带教医师应于24小时内进行审查、修改并签名。
(八)上级医师应在24小时内检查病程记录的正确性，作出必要的修改和补充，并签名。
(九)主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。
二、三级查房制度和会诊制度的落实情况。
(一)上级医师查房记录应详细记载上级医师对病人病情的分析和治疗意见，上级医师应在记录上签名确认。
(二)会诊单应规范书写，急会诊应在10分钟内到位，普通会诊应在48小时内到位，申请会诊的医师应在会诊完成后及时记录会诊内容等。
三、病程记录的基本要求:(一)每次记录均应注明日期和时间(按24小时制书写，如09:00)具体内容则另起一行书写二)首次病程记录记录应详细记录患者病例特点、诊断依据、鉴别诊断(不能使用诊断明确无需鉴别字样)、诊疗计划等。
上级医师有诊疗意见时应详细记录并经确认后签名。
危重病例应该细记载病情告知情况(患者本人或患者近家属或单位领导)并请被告知者签字确认。
(三)日常记录应遵循1、2、3、5天时间限制。
1、病危患者应据病情变化随时记录，每天至少1次，时间应具体到分钟。
2、病重患者至少2天记录一次。
3、病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次。
4、新入院患者应连续记录3天病程。
5、手术患者术前应有术者及麻醉师查看记录。
6、术后应连续记录至少3次，后按病情需要记录。
7、记录不要跨格留行。
医师签名不另行。
(四)记录内容要求:1、及时反映疾病病情的变化情况，如病人变症、病情好转等应体现。
病历书写时限的规定
住院病历书籍写记录相闭时限之阳早格格创做一、进院记录患者进院后24小时内完毕.两、尾次病程记录患者进院后8小时内完毕.三、上级医师查房记录1：患者进院48小时内有主治医师尾次查房记录﹙如果姑且无主治医师时副下以上职称医师代替主治医师尾次查房﹚2：患者进院72小时内应有科主任或者副下以上职称医师尾次查房记录.3：主治医师每周很多于2次上级医师查房记录，主任﹙副主任﹚医师每周很多于1次.对付诊疗没有浑、治疗没有成功的疑易危沉患者，必须有科主任或者副主任医师以上人员的查房记录.四、凡是病程记录1：对付于脚术患者，术前1天须有脚术医师查房记录，术后当日有介进脚术医师术后立即完毕的病程记录，术后连绝3天应有术者或者上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录.2：病危患者应当根据病情变更需要起码每天记录1次，病情变更随时记录；病沉患者，且病情宁静者，起码2天记录1次；一般患者，普遍是三级照顾护士且病情宁静者，起码3天记录1次；新进院患者应有连绝3天的病程记录（尾次病程记录算正在内）.五、接接班记录1：接班记录应当正在接班前由接班医师书籍写完毕.2：接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完毕.六、转科记录1：转出记录由转出科室医师正在患者转出科室前书籍写完毕﹙慢迫情况除中﹚.2：转进记录由转进科室医师于患者转进后24小时内完毕.七、阶段小结连绝住院时间超出一个月时要有阶段小结八、抢救记录抢救中断后6小时内据真补记九、会诊记录惯例会诊24小时内完毕，慢会诊10分钟内加进，并正在会诊中断后马上完毕会诊记录.十、脚术记录术后24小时内完毕，危沉患者马上完毕.十一、脚术浑面记录脚术中断后立即完毕.十两、出院记录出院后24小时内完毕.十三、牺牲记录患者牺牲后24小时内完毕.十四、牺牲病历计划记录患者牺牲一周内或者尸检报告出去后举止十五、麻醒记录麻醒真施中书籍写十六、麻醒术前访视记录麻醒真施前﹙术前﹚十七、麻醒术后访视记录麻醒真施后﹙术后﹚十八、术前小结脚术前完毕十九、术前计划记录脚术前完毕两十、疑易病例计划记录疑易病例计划中断后当天完毕两十一、出院病历出院病历7个处事日内归档到病案室.。
病历书写时限规定
病历书写时限是指历书写及时与否的根本关键内容之一。
在《规定了严格的时限，需要23个方面作了明确的规 （一）书写时限要 一、入院记录1、入院记录、再次完成；2、24小时内出院记3、24小时内入院死 二、首次病程记录 三、上级医师查房 1、患者入院48小时治医师时副高及以上职 2、患者入院72小时房记录。
3、主治医师每周不医师每周不少于1次病历书写时限规定限是指完成病历书写内容所规定的时间范围的根本依据是时限质量，这也是评价病历书《病历书写基本规范（2010）》中，对不需要临床医师严格遵守。
其中对病历书确的规定：时限要求再次或多次入院记录应当于患者入院后出院记录应当于患者出院后24小时内完成入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内程记录：患者入院后8小时内完成。
师查房记录小时内有主治医师首次查房记录﹙如果以上职称医师代替主治医师首次查房﹚。
小时内应有科主任或副高及以上职称医每周不少于2次上级医师查房记录，主任次；对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重间范围。
评价病病历书写质量的对不同的记录病历书写时限在院后24小时内内完成； 小时内完成；如果暂时无主。
职称医师首次查主任﹙副主任﹚难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
四、日常病程记录1、对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天（包括手术当日）应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。
2、病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。
五、交接班记录1、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。
2、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
病历书写时限规定
病历书写时限是指历书写及时与否的根本关键内容之一。
在《规定了严格的时限，需要23个方面作了明确的规 （一）书写时限要 一、入院记录1、入院记录、再次完成；2、24小时内出院记3、24小时内入院死 二、首次病程记录 三、上级医师查房 1、患者入院48小时治医师时副高及以上职 2、患者入院72小时房记录。
3、主治医师每周不医师每周不少于1次病历书写时限规定限是指完成病历书写内容所规定的时间范围的根本依据是时限质量，这也是评价病历书《病历书写基本规范（2010）》中，对不需要临床医师严格遵守。
其中对病历书确的规定：时限要求再次或多次入院记录应当于患者入院后出院记录应当于患者出院后24小时内完成入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内程记录：患者入院后8小时内完成。
师查房记录小时内有主治医师首次查房记录﹙如果以上职称医师代替主治医师首次查房﹚。
小时内应有科主任或副高及以上职称医每周不少于2次上级医师查房记录，主任次；对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重间范围。
评价病病历书写质量的对不同的记录病历书写时限在院后24小时内内完成； 小时内完成；如果暂时无主。
职称医师首次查主任﹙副主任﹚难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
四、日常病程记录1、对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天（包括手术当日）应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。
2、病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。
五、交接班记录1、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。
2、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定
《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定卫生部、国家中医药管理局颁布的《病历书写基本规范》（以下简称《规范》）对病历书写时限在26个方面作了明确的规定：1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
2、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
4、日常病程记录对病情稳定的患者，至少3天记录1次。
5、日常病程记录对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1次。
6、病危患者病程记录每天至少1次。
7、病重患者病程记录每2天至少1次。
8、抢救记录抢救结束后6小时内据实补记。
9、接班记录应当接班后24小时内完成。
10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
11、手术记录应当在术后24小时内完成。
12、术后首次病程记录术后即时完成。
13、阶段小结由经治医师每月对病情及诊疗情况总结1次。
14、出院记录应当在患者出院后24小时内完成。
15、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。
16、死亡病例讨论记录在患者死亡1周内完成。
17、入院记录上级医师审签，入科48小时内。
18、上级医师首次查房记录，入科48小时内。
19、一般上级医师日常查房记录，住院每120小时。
20、病重病人上级医师查房记录，医嘱下达72小时内。
21、病危病人上级医师查房记录，医嘱下达24小时内。
22、抢救记录上级医师审签，抢救结束后24小时内。
23、手术后上级医师查房记录，每次术后72小时内。
24、死亡记录上级医师审签，患者死亡后24小时内。
25、出院记录上级医师审签，患者出院后24小时内。
26、最后诊断上级医师审签，病人入科96小时内。
医务科质控科。
病历书写时限要求
昆泥社区病历书写的时限规定1、门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
2、首次病程记录应在患者入院8小时内完成。
3、住院志应当于患者入院后24小时内完成;4、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后(或死亡后)24小时内完成。
5、出院记录应在患者出院后24小时内完成。
6、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。
7、手术记录应由手术者在术后24小时内完成。
术后首次病程记录术后及时完成。
8、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录时，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。
10、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成。
如遇有三级医师方可开具的医嘱，主管医师应及时报告并请上级医师及时署名，而不应由患者出院才补签，如主管医师负责不力，由此造成的一切后果主管医生自行负责（包括扣款）。
11、病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记一次，记录时间应具体到分钟;病重患者，至少2天记一次病程记录;病情稳定的患者，至少3天记一次病程记录;病情稳定的慢性病患者，至少5天记一次病程记录。
12、患者需转科者，应由转出科室书写详细的转出记录。
转出记录：由转出科室医师于患者转出科室前完成。
转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记录。
13、阶段小结应每月（30-32天）总结书写一次。
14、死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成。
15、交班记录：由交班医师在交班前书写完成。
接班记录在接班后24小时内完成。
16、常规会诊记录在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。
二、注意事项1、病历时限是指在规定时间内打印并签字的纸质病历为准。
2、医生必须按照病历书写时限及时打印并签字病历文件，不要等到病人出院时才一起打印全部病历，否则视为病历书写超时限。
病历书写的时效规定
病历书写的时效规定——《病历书写基本规范》学习之四东营市人民医院手足外科朱瑜琪新的《病历书写基本规范》，对不同的记录规定了严格的时限，需要临床医师严格遵守。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成；首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成；转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；阶段小结由经治医师每月作病情及诊疗情况总结；抢救记录因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写；常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录；术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结；手术记录应当在术后24小时内完成；手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对；手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成；术后首次病程记录在患者术后即时完成；出院记录应当在患者出院后24小时内完成；死亡记录是应当在患者死亡后24小时内完成；死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
国家版病历书写规范
国家版病历书写规范一、前言为加强我国医疗机构病历管理，提高病历书写质量，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及其实施细则，结合我国实际情况，特制定《国家版病历书写规范》。
本规范旨在明确病历保存管理、病历书写、病历归档管理、病历查阅管理、病历复制管理、病历封存和启封、病历质量管理等方面的要求，为医疗机构提供统一、规范的操作指南。
二、病历保存管理1. 医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
2. 病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。
对于特殊病例、罕见病例、死亡病例等，保存期限可根据实际情况适当延长。
3. 病历保存应当采取纸质病历与电子病历相结合的方式。
纸质病历应当按照规定格式、内容进行书写，由医疗机构统一保存；电子病历应当符合国家有关电子病历的规定，确保数据安全、可靠。
4. 医疗机构应当设立专门部门或岗位，负责病历的收集、整理、归档、保管等工作，确保病历安全、保密。
5. 病历保存场所应当具备防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉烂等条件，确保病历不受损坏。
6. 医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。
7. 病历销毁应当严格按照国家有关法律法规和规定程序进行，不得擅自销毁病历。
8. 医疗机构应当对病历保存管理制度的执行情况进行考核，将考核结果纳入医务人员年度考核，以确保病历书写质量和病历管理水平的提高。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，体现医疗活动的全过程。
（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改、伪造、隐匿或销毁。
（3）病历书写应采用医学专业术语，避免使用口语、方言、缩写或非规范字。
（4）病历书写应遵循医疗伦理原则，尊重患者隐私。
2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址等。
（2）主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、月经史等。
病历书写的时限要求
病历书写的时限【2 】请求
1.门(急)诊病历应该由接诊医师在患者就诊时实时完成.急诊病历书写就诊时光应具体到分钟.
2.初次病程记载应在患者入院8小时内完成.
3.入院记载.再次或多次入院记载应该于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记载.24小时内入院逝世亡记载应该于患者出院后(或逝世亡后)24小时内完成.
4.病危患者应依据病情变化随时书写病程记载,天天至少记一次,记载时光应具体到分钟;病重患者,至少2天记一次病程记载;病情稳固的患者,至少3天记一次病程记载;病情稳固的慢性病患者,至少5天记一次病程记载.
5.主治医师初次查房记载应于患者入院48小时内完成.
6.科主任或具有副主任医师以上专业技巧职务任职资历医师初次查房记载应于患者入院一周之内完成.
7.手术记载应在术后24小时内完成.
8.因抢济急危患者,未能实时书写挽救记载时,有关医务人员应在挽救停止后6小时内据实补记,并加以注明.
9.患者入院24小时之内需转科者,应由转出科室书写具体的24
小时内入院转科记载.转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记载.无论转科与否,患者的检诊和处置均应在2小时之内进行,并完成8小时内初次病程记载.
10.病情小结应每月总结一次.
11.出院记载应在患者出院后24小时内完成.
12.逝世亡记载应在患者逝世亡后24小时内完成.
13.逝世亡病历评论辩论记载应在患者逝世亡一周内完成.
14.危重患者护理记载的记载时光应该具体到分钟.。
病历书写时限要求
病历书写时限要求1、入院记录。
入院记录必须在24小时内完成。
2、首次病程记录。
必须在病人入院后当日（夜）接诊医师下班前完成（8小时内）。
3、日常病程记录。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
4、凡住院一月以上的病人，每月应写一次阶段小结，总结一月来病情变化，检查及治疗的情况，以及进一步诊治的意见和计划。
5、抢救记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
6、有创诊疗操作记录，是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。
应当在操作完成后即刻书写。
7、会诊记录。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急诊会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
8、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录均应在术前完成。
9、手术记录。
应当在术后24小时内由手术者完成。
特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
10、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。
应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
11、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
12、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
13、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。
麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。
14、交（接）班记录。
病历书写规范与管理制度
一、病历书写及质量管理暂行规定为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。
二、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)1、首次病程记录在8 小时内完成。
2、主治医师首次查房记录48 小时内完成。
3、抢救记录在抢救结束后6 小时内据实补己。
4 ，术后首次病程记录在术后即刻书写完成。
5 、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。
6、入院记录、再次或者多次入院记录、出院记录、死亡记录于24 小时内完成。
7、手术记录由术者于术后24 小时内完成。
三、病程记录、上级医师查房间隔时间l 、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；2、对病重患者，至少2 天记录一次；3、对病情稳定的患者，至少3 天记录一次；4、对病情稳定的慢性病患者，至少5 天记录一次；5、新病人入院48 小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；7 、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。
四、甲级病历十五个单项否决1、主诉表达严重错误；诊断严重不规范或者诊断描述错误2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致3、首程：诊断不明或者疑似疾病无鉴别诊断分析4、电子病历书写浮现乱码或者拷贝错误，造成内容失真5、首页空白(医师填写部份)6、传染病漏报7、缺入院记录(包含转入记录)8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录(已讨论)之一10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或者临终抢救记录11、危重患者缺高级职称医师查房记录或者缺请示上级、汇报记录。
12、缺各种知情允许书(包括知情允许书患者方未签名、以及缺告知书、授权书) 13、如在重要部位涂改，如：诊断、各种知情允许书、手术记录、麻醉记录、抢救记录14、缺整页病历记录造成病历资料不完整15、病历中浮现其他病人的各种记录单或者辅助检查报告单。
病历完成时间规定
病历完成时间规定病历是医疗过程中的重要记录，它不仅反映了患者的病情和治疗情况，也是医疗纠纷处理、医疗保险报销、医学研究等方面的重要依据。
因此，规范病历的完成时间对于保证医疗质量、保障患者权益以及提高医疗管理水平都具有重要意义。
一、住院病历的完成时间1、入院记录患者入院后 24 小时内完成。
入院记录应当包含患者的一般信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、初步诊断及诊断依据、诊疗计划等内容。
对于急危重症患者，入院记录应当在患者入院后 6 小时内完成。
2、病程记录首次病程记录应当在患者入院后 8 小时内完成。
首次病程记录应当包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等内容。
日常病程记录应当根据患者的病情变化及时书写，一般情况下，对病危患者应当每天至少记录 1 次病程，对病重患者至少 2 天记录 1 次病程，对病情稳定的患者至少 3 天记录 1 次病程。
有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。
会诊记录应当在会诊结束后 24 小时内完成。
3、手术相关记录术前小结应当在手术前完成。
手术记录应当在手术后 24 小时内完成。
手术记录应当详细记录手术的过程、术中发现、处理方法以及手术的结果等。
术后首次病程记录应当在手术后即时完成。
术后连续 3 天应当有病程记录。
4、出院记录患者出院后 24 小时内完成。
出院记录应当包含患者的入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱等内容。
二、门诊病历的完成时间1、初诊病历患者就诊时即时完成。
初诊病历应当包含患者的基本信息、主诉、现病史、体格检查、诊断及处理意见等。
2、复诊病历每次复诊时即时完成。
复诊病历应当记录患者病情的变化、治疗效果、调整的治疗方案等。
三、病历完成时间的重要性1、保证医疗质量及时完成病历可以促使医生对患者的病情进行及时、全面的思考和总结，避免遗漏重要信息，从而提高诊断和治疗的准确性。
有助于医生对治疗方案进行及时的调整和优化，提高医疗效果。
2、保障患者权益患者有权了解自己的病情和治疗情况，及时完成的病历可以为患者提供准确、完整的医疗信息，保障患者的知情权。
病历书写时限的规定
病历书写时限的规定(总2页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除住院病历书写记录相关时限一、入院记录患者入院后24小时内完成。
二、首次病程记录患者入院后8小时内完成。
三、上级医师查房记录1：患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚2：患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。
3：主治医师每周不少于2次上级医师查房记录，主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次。
对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
四、日常病程记录1：对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。
2：病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。
五、交接班记录1：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。
2：接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
六、转科记录1：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚。
2：转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
七、阶段小结连续住院时间超过一个月时要有阶段小结八、抢救记录抢救结束后6小时内据实补记九、会诊记录常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
十、手术记录术后24小时内完成，危重患者即刻完成。
十一、手术清点记录手术结束后即时完成。
十二、出院记录出院后24小时内完成。
十三、死亡记录患者死亡后24小时内完成。
病历书写的时限要求
病历书写的时限要求1、门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
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2、首次病程记录应在患者入院8小时内完成。
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3、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后(或死亡后)24小时内完成。
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4、病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记一次，记录时间应具体到分钟;病重患者，至少2天记一次病程记录;病情稳定的患者，至少3天记一次病程记录;病情稳定的慢性病患者，至少5天记一次病程记录。
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5、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。
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6、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成。
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7、手术记录应在术后24小时内完成。
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8、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录时，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
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9、患者入院24小时之内需转科者，应由转出科室书写详细的24小时内入院转科记录。
转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记录。
无论转科与否，患者的检诊和处置均应在2小时之内进行，并完成8小时内首次病程记录。
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10、病情小结应每月总结一次。
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11、出院记录应在患者出院后24小时内完成。
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12、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。
13、死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成。
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14、危重患者护理记录的记录时间应当具体到分钟。
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住院病历书写记录相关时限
一、入院记录
患者入院后24小时内完成。
二、首次病程记录
患者入院后8小时内完成。
三、上级医师查房记录
1：患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚
2：患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。
3：主治医师每周不少于2次上级医师查房记录，主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次。
对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
四、日常病程记录
1：对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。
2：病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。
五、交接班记录
1：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。
2：接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
六、转科记录
1：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚。
2：转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
七、阶段小结
连续住院时间超过一个月时要有阶段小结
八、抢救记录
抢救结束后6小时内据实补记
九、会诊记录
常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
十、手术记录
术后24小时内完成，危重患者即刻完成。
十一、手术清点记录
手术结束后即时完成。
十二、出院记录
出院后24小时内完成。
十三、死亡记录
患者死亡后24小时内完成。
十四、死亡病历讨论记录
患者死亡一周内或尸检报告出来后进行
十五、麻醉记录
麻醉实施中书写
十六、麻醉术前访视记录
麻醉实施前﹙术前﹚
十七、麻醉术后访视记录
麻醉实施后﹙术后﹚
十八、术前小结
手术前完成
十九、术前讨论记录
手术前完成
二十、疑难病例讨论记录
疑难病例讨论结束后当天完成
二十一、出院病历
出院病历7个工作日内归档到病案室。