护理常规终版

一、评估要点

1.评估患者生命体征和病情变化。

2.评估患者心理状态，消除患者紧张焦虑状态。

二、护理要点

术前护理

1.做好心理护理，讲解臂丛麻醉及手术相关知识，消除患者疑虑，缓解紧张情绪。

2.根据医嘱协助患者完善各项术前检查。

3.根据医嘱完成各项术前准备，沐浴更衣，备皮、做药敏试验等。

术后护理

1.严密监测患者生命体征至平稳。

2.术后体位：平卧位，根据病情决定下床活动时间。

3.饮食护理：患者清醒，若病情许可，即可进食进水，合并心脑血管疾病或糖尿病等患者，遵守相应的疾病饮食原则。

4.严密观察并发症：

（1）毒性反应：若有嗜睡、眩晕、惊恐不安、定向障碍和寒战等，或严重者出现意识不清、抽搐、惊厥、呼吸困难、血压下降、心率缓慢，心搏、呼吸停止等，为毒性反应。

常见原因：（1）一次用量超过患者耐受量；（2）局麻药误注入血管内；（3）注射部位血供丰富，药物吸收过快；（4）患者体质衰弱，对局麻药耐受性差等。

处理：应立即停止注药，予以吸氧。轻者可予以地西泮0.1mg/kg静脉注射，以预防和控制抽搐发生；出现抽搐或惊厥者，可静脉注射硫喷妥钠1-2mg/kg；惊厥反复发作者，可静脉注射琥珀胆碱1mg/kg，行气管插管和人工呼吸。对出现低血压者，可按医嘱予以升压药及输血等维持血压。对心率缓慢者，予以缓慢静脉注射阿托品。一旦呼吸、心跳停止，应立即行心肺复苏术。

（2）过敏反应：患者出现荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛、低血压和血管神经

性水肿等，严重者危及生命。

常见原因：多为变态反应，临床少见。

处理：应首先中止用药，保持呼吸道通畅并予以吸氧。低血压者应适当补充血量，紧急情况下可应用血管活性药物，同时使用皮质激素和抗组胺药物治疗。

（3）霍纳综合症：表现为同侧瞳孔缩小、眼睑下垂、鼻粘膜充血和面部潮红等症候群。

常见原因：同侧交感神经节被麻痹。

处理：一过性，不用处理即可。

（4）气胸：表现为胸闷、憋气、呼吸困难。

常见原因：穿刺穿破胸膜

处理：吸氧，如果憋气明显，拍片示肺被压迫1/3—1/2时，行胸腔闭式引流术。

一、评估要点

术前评估

1.评估患者一般情况，如神志、生命体征、饮食、睡眠、排便、原发病治疗用药情况、既往病史、配合情况、自理能力等。

2.评估患处情况，如致伤原因、损伤部位、损伤程度、出血状况及感觉运动功能受损情况及疼痛等。

3.评估身体其他部位有无合并伤。

4.评估手术耐受性，了解各种检查，如血常规、凝血五项、心电图及X光片等。

5.评估女性患者是否处于月经期。

6.评估患者的心理状态及社会支持情况。

术后评估

1.了解手术方式、麻醉方式、术中情况。

2.评估患者意识状态，生命体征及病情变化。

3.评估刀口疼痛、渗血情况及引流管位置、通畅度、引流液的颜色、性质、量。

4.评估皮肤受压情况。

5.评估患肢血循环情况。

6.评估患者心理状况。

二、护理要点

术前护理

1.观察患者一般情况，监测神志及生命体征。了解饮食、睡眠、排便、原发病治疗用药情况、既往病史、配合情况、自理能力等。

2.了解患处情况，如致伤原因、损伤部位、损伤程度、出血状况及感觉运动功能受损情况等。对于出血多的患者，遵医嘱及时输血、输液扩容。

3.了解身体其他部位有无合并伤。

4.协助医师完成术前检查，如血常规、凝血五项、心电图及X光片等。

5.遵医嘱完成术前准备，如备皮、皮试、交叉配血、留置导尿等。

6.做好术前指导，如预防感冒、根据麻醉方式指导禁饮食时间、指导床上练习使用大小便器等。

7.做好术前心理护理。解除患者紧张、焦虑情绪。

术后护理

1.按麻醉后护理常规，观察患者神志及生命体征变化，若有异常，及时通知医师进行处理。

2.根据手术方式，取合适卧位。抬高患肢20～30°，促进静脉和淋巴的回流，减轻肿胀。血管吻合术患者，卧床7～10天，避免患侧卧位，保证患肢良好的血液循环。在病情允许下，尽量早日下床活动。

3.正确连接各种管道并妥善固定，保持管道通畅，防止折叠、受压等。

4.观察刀口引流及刀口渗血情况，如引流液及渗出液的性质、量、颜色、气味等，保持敷料清洁干燥。

5.观察患者刀口疼痛的程度及性质，遵医嘱应用止痛药物，以防疼痛导致血管痉挛或血循环障碍。

6.持续灯烤时，保持灯距在30～50cm，以防止局部温度过低，导致血管痉挛及血栓形成。

7.移植再植组织的血循环观察：包括颜色、温度、张力、毛细血管反应时间、

针刺或小刀口放血情况。发现异常，及时通知医师进行处理。

8.术后用药观察，特别是抗凝药物的不良反应：如皮肤及黏膜出现出血点、淤斑，鼻衄，伤口处异常出血，女性月经量过多，经期延长等，应及时通知医

师。

9.对于持续导尿患者，注意观察尿的颜色、量及性质，注意预防泌尿系感染。

10.保持室内温度在20～25?C，湿度50～60％。适当通风，禁止患者、陪人吸烟，以防烟碱导致血管痉挛或血管栓塞。

11.饮食指导：鼓励患者进食高蛋白、高热量、丰富纤维素易消化饮食，促进刀口愈合，防止便秘，应少吃甜食及辛辣食物。合并心脑血管疾病或糖尿病等患者，遵守相应的疾病饮食原则。

12.加强基础护理，防止压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成等并发症的发生。

13.加强心理护理，增强治疗信心，防止情绪不稳定导致血管痉挛。

14. 指导患者功能锻炼，促进患肢功能康复。

（1）初期：手术后1-2周内，应以休息为主，鼓励患者应尽早活动。如上肢手术后，能下床后鼓励患者下地活动，积极活动未固定的肩、肘、腕等，并行上肢屈伸肌群的静态收缩练习；如下肢手术后应经常活动上半身和未被固定的髋、膝关节处，同时，还要做踝关节及趾间关节屈伸活动，股四头肌静态收缩活动。（2）中期：从手术切口愈合到拆除外固定物的一段时间。根据病情，继续初期的功能锻炼，在此基础上增加活动时间、强度、范围、配合简单的器械和支架辅助锻炼，使患肢的功能大部分得到恢复。

（3）后期：从骨、关节等组织初步愈合，到恢复全身和局部正常功能的一段时间。继续加强功能锻炼，特别对活动功能仍有不同程度障碍的关节、肌肉，要有针对性的行关节活动度及力量练习，可做器械操，或做徒手操，并配合理疗、按摩等，使肢体功能得到恢复。

15.出院指导

（1）刀口愈合良好，术后12～14天拆线。

（2）术后在医师指导下，来院拍片复查，适时去除内固定。

（3）注意保护患肢，防止冻伤、烫伤及其他意外损伤。

（4）继续功能锻炼，促进患肢功能康复。