神外护理查房

• 注意事项：注意平稳控制血压，密切观察神志瞳孔变化，骨窗张力及引流情况。 • 现患者意识模糊，生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，GCS评分13 分。
辅助检查
影像科检查： • 9-7 头部CT示：左颞叶挫裂伤，蛛网膜下腔出血 实验室检查： • 9-9 血常规：白细胞(WBC)12.96×109∕L , 血红蛋白Hb144g∕L , 红 细胞比积(HCT)44.0, 红细胞(RBC)4.92×1012∕L。 • 生化 钾(K)3.66mmol/L, 钠(Na)139.6mmol/L。白蛋白41.6g∕L • 9-10 血常规：白细胞(WBC)11.0.×109∕L , 血红蛋白Hb113g∕L , 红 细胞比积(HCT)34.9,红细胞(RBC)3.88×1012∕L。 • 9-10 血常规：白细胞(WBC)15.12×109∕L, 红细胞 (RBC)4.05×1012∕L, 红细胞比积(HTC)35.4。 • 9-10生化： 钾(K)3.43mmol∕L，钠(Na)136.0mmol/L。
• 7.体位 予气垫床使用，抬高床头15-30º,以利于静脉回流、降低 颅内压，头部予垫冰枕、冰帽，降低脑组织代谢，减少脑耗氧量， 最大限度保护正常脑组织，予定时翻身拍背，以利于痰液排出， 保持皮肤清洁干燥、预防压疮，由大到小活动肢体各关节，以防 止肌肉萎缩和关节挛缩、变形。
8.加强基础护理 ： 保持病室安静，空气流通，绝对卧床休息，采取头部抬高 15-30促进 静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿； 保持床铺平整、清洁，按时翻身、干燥、拍背，一般每 2小时 1 次， 必要时每 1 小时 1 次，预防压疮和肺部感染。 做好晨晚间护理，加强口腔及会阴护理，防止口腔溃疡和尿路感染； 保持大便通畅，三日无大便时，予以开塞露通便，注意动作要轻柔；
观察要点
• 1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。 • 2.观察颅内压的变化。 • 3.观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜色、性质、量。 • 4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。 • 5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。 • 6.观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性状等 • 7.观察患者皮肤情况。 • 8.了解患者心理需要。
• 4.保持术部敷料干燥固定，观察渗血渗夜情况，污染时及时在无 菌操作下更换敷料，术区疼痛难忍时，遵医嘱予对症治疗。
• 5.遵嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变化，严密监测有无电解 质紊乱情况。
6．饮食护理 根据营养师的调配给予鼻饲饮食，鼻饲的温度为3840℃,灌注速度不易过快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎， 注食时应抬高床头45º,注食前后分别予30ml温开水冲洗鼻饲管， 注意每次注食前回抽少许胃常时方能注食，若出现咖啡色样液， 则暂停进食，及时报告医生，若回抽物为未消化食物，则应根据 抽出量来调整鼻饲及间隔时间，肠内营养不能满足机体需要，应 静脉补充营养。
格拉斯评分法
睁眼反应 正常睁眼 4 语言反应 回答正确 5 运动反应 遵命动作 6
呼之睁眼
刺痛睁眼 无反应
3
2 1
回答错误
胡言乱语 唯有声叹
4
3 2
刺痛定位
刺痛屈曲 异常屈曲(去皮层状态)
5
4 3
不能发音
1
异常伸展(去大脑状态)
不能活动
2
1
意识障碍
• 意识障碍是指人对周围环境以及自身状态的识别和觉察能力出现 • 障碍 ,我们科室常见的意识障碍以兴奋性降低为特点. • 意识障碍分类：1、嗜睡 2、意识模糊 3、昏睡 4、昏迷
颅内脓腔引流
• 对于薄膜形成的脑脓肿病人，在发生脑疝或全身衰竭不能耐受开 颅手术的情况下，为挽救生命，常施行颅骨钻孔，脓肿穿刺抽脓 术，脓腔内放置引流管，引流脓液并行腔内注药冲洗。引流瓶应 至少低于脓腔30cm，病人应取利于引流的体位。为避免颅内感 染扩散，应待术后24小时、创口周围初步形成粘连后方可进行囊 内冲洗；先用生理盐水缓慢注入腔内，再轻轻抽出，主义不可过 分加压，冲洗后注入抗生素，然后夹闭引流管2～4小时，引流管 的位置应保留在脓腔的中心，故需根据X线检查结果加以调整， 待脓腔闭合时拔管。
意识障碍的判断
• 嗜睡：此时意识的清晰度水平降低较轻微，此时，吞咽、瞳孔、 角膜等反射均存在 。 • 意识模糊：病人对外界刺激的阈限明显增高。因此，除强烈刺激 外，很难引起反应，病人多处于半睡状态，此时，吞咽、角膜、 对光反射均尚存在，但可出现一些原始动作如舔唇、伸舌、强握、 吸吮等。这种状态可过渡到昏睡或昏迷状态。
• ⑥拔管：开颅术后脑室引流管一般放置3～4日，此时脑水肿期已 过，颅内压开始逐渐降低。拔管前一天应试行抬高引流瓶或夹闭 引流管24小时。以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再次升 高的表现。若病人出现头痛、呕吐等颅内压增高症状，应立即放 低引流瓶或开放夹闭的引流管、并告知医师。拔管时应先夹闭引 流管，以免管内液体逆流入脑室内引起感染。
简要病史
• 患者男，47岁，因“车祸至头部外伤后头痛约1小时”于2017-09-07入院，入院时 神志清楚，伤后有短暂的昏迷史，醒后不能记起受伤经过，感头痛头昏不适，无呕 心呕吐及抽搐查体配合。双侧瞳孔等大等圆，D=3mm，对光反射灵敏，右侧顶部 一直径约3cm头皮肿胀区域，四肢肌力肌张力正常。神经系统体检未见阳性体征， GCS评分15分。院外未作特殊处理。急送往我院，门诊行CT检查后以“脑外伤”收 入我科。
护理问题或护理诊断
• 1. 脑疝
• 2. 脑组织灌注异常 3. 烦躁、焦虑、紧张
• 4. 呼吸型态紊乱/气体交换受损
• 5. 清理呼吸道无效 • 6. 水电解质紊乱 • 7. 营养失调：低于机体需要量 • 8. 潜在并发症：肢体废用综合征 、尿路感染、便秘 • 9. 排尿模式改变 • 10.自我形象紊乱 • 11.知识缺乏 • 12.皮肤完整性受损
查房目的
1.掌握颅脑外伤患者观察重点及护理要点。 2.掌握颅内血肿清除+去骨瓣减压术后的护理。
3.熟悉术后恢复期的健康宣教 。
病例简介
• 姓名：鲁国潮 性别：男 年龄：47岁 床号：15床 • 住院号:333156 入院时间：2017- 09-07 • 入院诊断：重型颅脑损伤；左侧额颞顶部硬膜下血肿；蛛网膜下 • 腔出血；头皮血肿
硬脑膜下引流
• 慢性硬脑膜下积液或硬脑膜下血肿，因已形成完整的包膜和液化， 临床可采用颅骨钻孔、血肿冲洗引流术，术后于包膜内放置引流 管继续引流，以排空其内血性液或血凝块，以利于脑组织膨出， 消灭死腔，必要时可冲洗。术后病人取平卧位或头低脚高患侧卧 位，注意体位引流。引流管应低于创腔30cm。术后不使用强力 脱水剂，亦不严格限制水分摄入，以免颅压过低影响脑膨出。通 常于术后第3日拔除引流管
头部引流管的种类
• 颅内创腔引流 • 颅内脓腔引流 • 硬脑膜下引流 • 脑室引流
颅内创腔引流
• 颅内占位性病变，入颅内肿瘤手术切除后，在残留的创腔内放置引流物 的称创腔引流。目的是引流手术残腔内的血性液体和气体，使残腔逐渐 闭合，减少局部积液或形成假性囊肿的机会。 • 1） 位置：术后早期，创腔引流瓶位置放置于头旁枕上或枕边，高度与 头部创腔保持一致，以保证创腔内一定的液体压力，避免脑组织移位。 尤其是位于顶后枕部的创腔，术后48小时内，不可随意放低引流瓶，否 则可因创腔内液体被引出致脑组织迅速移位，有可能撕破大脑上静脉， 引起颅内血肿。另外，创腔内暂时积聚的液体可以稀释渗血，防止渗血 形成血肿。创腔内压力升高时，血性液仍可自行流出。 • 2） 速度：术后48小时后，可将引流瓶略放低，以其较快引流出创腔内 的液体，使脑组织膨出，以减少局部残腔，避免局部积液造成颅内压升 高。 • 3） 量：若术后早期引流量多，应适当抬高引流瓶，引流放置3～4日， 一但血性脑脊液转清，即拔除引流管，以免形成脑脊液漏。
意识障碍的判断
• 昏睡：在强烈疼痛刺激下，可引起防御反射，此时，可见深反射 亢进、震颤及不自主运动，角膜、睫毛等反射减弱，但对光反射 仍存在。 • 昏迷：此时意识完全丧失，病人无自发运动，对任何刺激都不产 生反应。 （浅昏迷和深昏迷）
意识障碍的判断
• 浅昏迷：患者不能随意运动，对周围事物及声、光刺激均无反应， 但以强烈刺激如压迫眶上孔或针划足底时可有轻微反应，呼吸、 脉搏、血压无明显变化。 • 深昏迷：患者肌肉松弛，对各种刺激均无反应，吞咽反射、咳嗽 反射、角膜反射及瞳孔反射均消失，身体只能维持最基本的生命 活动
• 入院时查体：BP121/79mmhg p95次/分 R20次/分 T36.3℃ 患者于9月9日 复查CT血肿增大 于18：50分行相关术前准备，护送入手术室，在全麻下行“开颅 去骨瓣减压+左颞叶血肿清除术”，术后患者昏迷，给予脱水降颅内压，预防感染及 应激性溃疡、止血、营养神经对症支持处理。留置皮下引流管、胃管及尿管固定通 畅。
护理措施
1.保持病室安静，空气流通，减少探视。严密观察体温、脉搏、血 压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化，如有异常，及时报 告医生。 2.保持呼吸道通畅，持续给氧以改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌 物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，痰多不易吸出时立即气管 切开。
• 3.头部引流管的护理 摇高床头15-30º，在无菌操作下接上引流 袋，并将引流袋悬挂于床头，保持引流管通畅、不可牵拉、扭曲、 受压、并记录引流液的性质和量，严防在搬动过程中牵拉引流管 防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺 行捏挤至引流管通畅，或在严格无菌操作下用空针轻轻向外抽吸 。 外出检查时应夹闭引流管，防止引流液倒流引起逆行感染。
脑ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ引流
• 脑室引流：是经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，放置引流管，将脑 脊液引流至体外。 • 部位: 常选择半球额角或枕角进行穿刺。
脑室引流管
①引流管的位置:引流管开口需高于侧脑室平面10～15cm，以维 持正常的颅内压。
• ②引流速度及量：术后早期尤应注意控制引流速度，若引流过快过多，可使 颅内压骤然降低，导致意外发生。因此，术后早期应适当将引流瓶（袋）挂 高，以减低流速，待颅内压力平衡后再次放低。此外，因正常脑脊液每日分 泌400～500ml，故每日引流量不超过500ml为宜；颅内感染病人因脑脊液 分泌增多，引流量可是当增加，但同时应注意补液，以避免电介质失衡。 • ③保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、成角、折叠，应适当限制病人头 部活动范围，活动及翻身应避免牵拉引流管。注意观察引流管是否通畅，若 引流管内不断有脑脊液流出，管内的液面随病人呼吸、脉搏上下波动多表明 引流液通畅；若引流管内无脑脊液流出，应查明原因。
• ④观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：正常脑脊液无色透明，无 沉淀，术后1～2日脑脊液可略呈血性，以后转为橙黄色。若脑脊液 中有大量血液，或血性脑脊液的颜色逐渐加深，常提示有脑室内出 血。一旦脑室内大量出血，需紧急手术止血。脑室引流时间一般不 宜超过5～7日，时间过长有可能发生颅内感染。感染后的脑脊液浑 浊，呈毛玻璃状或有絮状物，病人有颅内感染的全身及局部表现。 • ⑤严格遵守无菌操作原则：每日定时用酒精或碘伏消毒引流管根部 两次，更换引流瓶时，应先夹闭引流管以免管内脑脊液逆流入脑室， 注意保持整个装置无菌，必要时作脑脊液常规检查细菌培养。
• 对躁动不安的患者给予约束带约束（注意观察约束处皮肤），床 旁加护床栏，必要时遵医嘱给予镇静剂。 • 体温过高（＞38.5℃）应给予头戴冰帽、 枕凉水袋或双侧颈动脉 处置冰盐水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。及 时更换病号服，防止感冒。
• 9.心理护理：颅脑损伤对病人家属都是沉重的打击，我们理解家 属的行为，鼓励家属面对现实，树立战胜疾病的信心 ，向病人及 家属讲解疾病的相关知识。 • 多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。
颅内血肿清除+去骨瓣减压 术后护理查房
意义
• 脑挫裂伤是一种常见的脑组织原发性损伤，不论其损伤的程度 和范围有何不同，均有脑组织挫裂和裂伤及解剖结构上的损害。颅 内血肿清除加去骨瓣减压术是治疗重度颅脑损伤合并脑水肿的重要 手段。术后患者病情较重，均有不同程度的意识障碍，所以对术后 患者实施认真，细致，全面的护理对疾病的转归十分重要。