糖化血红蛋白共识及ADA标准

糖化血红蛋白——提高糖尿病诊断效率的新手段

上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科贾伟平教授、包玉倩教授的课题组对中国人糖尿病诊断方法的研究又取得新进展，其研究成果最近被世界著名的四大综合性医学期刊之一——英国医学会官方月刊《British Medical Journal》在线发布，并配发了专家述评。

糖尿病是目前严重危害人类健康的三大慢性病之一。近期在中国4.6万余人的调查显示，20岁以上人群糖尿病的患病率达9.7%，糖尿病前期的患病率达15.5%，目前估计中国糖尿病患者数已达9240万。空腹血糖及口服葡萄糖耐量试验是诊断糖尿病的常用方法。但是，无论进行口服葡萄糖耐量试验或检测空腹血糖均有时间及采样要求，需要空腹或多次取血，因此受试者依从性较差。近年来有学者将糖化血红蛋白（HbA1c）这个评价糖尿病血糖控制水平的监测指标引入到糖尿病诊断领域。HbA1c检测的优势在于方便、易行、不受进餐时间以及短期生活方式改变的影响，变异性小，反映出的血糖情况相对稳定。

2009年6月美国糖尿病学会（ADA）、国际糖尿病联盟（IDF）和欧洲糖尿病学会（EASD）组成的国际专家委员会建议HbA1c≥6.5%可作为诊断糖尿病的标准。2010年ADA指南已将HbA1c≥6.5%列为糖尿病的诊断标准之一，将HbA1c≥6.0%作为糖尿病的筛查标准之一。然而，应用HbA1c诊断糖尿病的切点存在种族差异。贾伟平的团队在上海社区人群中进行空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验以及HbA1c诊断糖尿病效率的研究。研究结果提示，在社区普通人群中HbA1c≥6.3%诊断效率等同于空腹血糖≥7.0 mmol/l。而在糖尿病的高危人群（包括年龄≥45岁、体重指数≥24 kg/m2）中HbA1c≥6.3%诊断效率明显优于空腹血糖≥7.0 mmol/l，也优于用HbA1c≥6.5%诊断糖尿病的效率。

目前中国的大部分综合性医院都有HbA1c检测仪，中国卫生部正在实施HbA1c检测的质量控制体系。HbA1c 诊断及筛查糖尿病为临床实践提供了新的补充方法，HbA1c在任何时间都能够采样，可以提高受试者的检测顺应性，使得一部分不符合空腹采血要求以及不愿接受口服葡萄糖耐量试验的糖尿病患者被及时诊断。贾伟平的团队又提供了来自中国人群研究的HbA1c诊断的切割点即HbA1c≥6.3%，这为医生提高糖尿病的诊断效率提供了新手段。

2010年全球HbA1c标准化测定共识

糖基化血红蛋白的浓度（通称糖化血红蛋白，HbA1c）反映过去2-3个月的平均血糖水平，是评价长期血糖控制的金标准。1984年首次提出其标准化测定的问题［1］，但直到1993年DCCT研究［2］发表后，科学家和临床医师才开始重视这一问题。那时由于缺乏全球统一的标准化手段，各国均使用自己的检测方法，比较著名的有：美国进行了全国糖化血红蛋白标准化项目（NGSP），主要依据ＤＣＣＴ研究中使用的高效液相色谱（HPLC）法。瑞典使用离子交换色谱法。日本采用日本糖尿病学会发明的HbA1c 定标法（共有6个定标仪）。

这些方法的共同缺陷是缺少初级和次级参照物。为了克服这一缺点，满足全球测定标准化的要求，达到欧盟对诊断性医疗仪器（IVD）的要求，国际临床化学和实验室医学联盟(IFCC) 成立了专门的工作组，研究一个可供追溯的参照系统。

这套系统包括与内蛋白酶Glu-C共孵育、清除β链氮端的六肽、用质谱法或毛细管电泳法分离、定量糖基化以及非糖基化的六肽［3］。被检测物为葡萄糖与β链氮端形成稳定化合物的糖化血红蛋白分子。纯化的HbA1c和HbA0 由人类血液中提取，按照一定比例混合，形成初级参照系统(PRMS)中的参照物。PRMS［4］的值有用于次级参照物（SRMs;全血)。次级参照物由生产厂家用来定标其仪器。已经建立了一个实验室网络来完成和维护初级参照系统。

由于其灵敏性更高，采用IFCC新的标准化方法会使HbA1c的百分比稍有降低。对于某些患者可能会使血糖控制恶化［5］，IFCC建议使用SI数值（mmol/mol），可以减少IFCC单位与DCCT/NGSP

单位之间的混淆。

由于在成年人［7］和儿童［8］，HbA1c与平均血糖均有线性相关关系，因此有建议将HbA1c表述为平均血糖。当然，并不是在每个种族中都进行了相关的研究。

“科学家和临床医师已经广泛接受IFCC的参考值定标方法。目前正在完善这一标准化过程。”

但是对于数值的解释有很多争议，比如HbA1c是根据DCCT 方法报告百分值还是IFCC方法报告mmol/mol。目前迫切的需要医师、护士、糖尿病患者理解既往与将来报告的HbA1c数值的含义。2007年举办了首次共识会议［9-10］，确定了IFCC的参考系统是唯一能够满足标准化要求的方法。将来报告的HbA1c以IFCC单位(mmol/mol)以及衍生的NGSP单位(%)报告，使用IFCC-NGSP换算公示。

第二次共识会议于2009年10月21日加拿大蒙特利尔国际糖尿病联盟会议上召开。美国糖尿病学会（ADA）、欧洲糖尿病学会(EASD)、国际糖尿病联盟(IDF)、IFCC 、国际儿童和青少年糖尿病协会(ISPAD)、部分杂志的编辑出席了该次会议。

以下是共识内容：

1. HbA1c的检测必须在世界范围内标准化，包括参照系统和数值报告。

2. IFCC的参考系统是唯一能够满足标准化要求的方法。

3. 将来HbA1c以IFCC单位(mmol/mol)以及衍生的NGSP units (%)报告，使用IFCC-NGSP换算公示。

4. 需要确保基层糖尿病容易获得SI (IFCC) 和NGSP单位的转换公式。

5.杂志编辑和出版物建议采用SI (IFCC) 和NGSP/DCCT双重单位报告HbA1c。

6.糖化血红蛋白的标准化称谓为HbA1c，在指南或教育材料中也可以简写为A1C。

7.共识一直到2011年有效，将于下次2011年杜拜国际糖尿病联盟会议上再次讨论。

HbA1c衍生的平均血糖(ADAG)由于方法上的缺陷没有包括在共识中。然而，使用估算的平均血糖(eAG)，并且和患者充分讨论、沟通，可能是有益的。

各地应就如何让所有人都可以使用这一估算值达成一致意见。

在这个信息交流日益增多的年代，群众和专家都可以接触互联网。科学试验的结果（比如DCCT）还会在未来持续引起人们的兴趣。将IFCC 和DCCT的值一起报告，可以使两个系统能够充分的衔接。

投稿中使用两种单位会促进HbA1c不同方法的统一。使用DCCT方法的仪器需要应用master 公式。这样，IFCC 单位DCCT单位将有共同的基础。

所有实验室、仪器公司，应在实验室层面还是临床层面，开展质量控制，以确保得到准确的结果（各个国家具体实施方法可以不同）。

我们希望所有发表糖尿病文章的科学期刊都立即要求来稿中同时报告两种数值。

［1］. Peterson CM， Jovanovic L， Raskin P， Goldstein DE. A comparative evaluation of glycosylated haemoglobin assays: feasibility of references and standards. Diabetologia 1984;26:214 –7. ［2］. DCCT. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977–86. ［3］. Hoelzel W， Weykamp C， Jeppsson JO， Miedema K， Barr JR， Goodall I， et al. IFCC reference system for measurement of haemoglobin A1c in human blood and the national standardization schemes in the United States， Japan， and Sweden: a method-comparison study. Clin Chem 2004 Jan;50(1):166 –74. ［4］. Weykamp C， John WG， Mosca A， Hoshino T， Little R， Jeppsson JO， et al. The IFCC Reference Measurement System for HbA1c: a 6-year progress report. Clin Chem 2008;54:240–8. ［5］. Hanas R. Psychological impact of changing the scale of reported HbA(1c) results affects metabolic control. Diab Care 2002;25:2110 –1. ［6］. Nordin G， Dybkaer R. Recommendation for term and meas urement unit for “HbA1c”. Clin Chem Lab Med

2007;45(8):1081–2. ［7］. Nathan DM， Kuenen J， Borg R， Zheng H， Schoenfeld D， Heine RJ.