住院医师规范化培训：肿瘤内科教学查房教案

住院医师规范化培训：肿瘤内科教学查房教案

附件1：住院医师规范化培训--临床教学查房教案卷首表1、教学查房计划书

医院：**医院科室：肿瘤内科带教老师姓名：*** 职称：主任医师

项目名称：非小细胞肺癌的诊治教学对象级别（打√）：[1]/[2√]/[3]

依托病例（份数）：1份准备材料：中国原发性

肺癌诊疗规范（2015年

版）

关键提问：

1.肺癌的流行病学特点

2.肺癌的临床表现及相关可能出现的体征

3.肺癌的诊断及鉴别诊断

4.请制定该患者的诊治计划教学要点：

1.肺癌的诊断及鉴别诊断

2.肺癌的分期，分型

3.晚期非小细胞肺癌的诊治流程及规范

其他说明（包括实施手段）：

非小细胞肺癌的诊治

【病史资料】患者，吴**，女，69岁，丧偶，汉族，**人。因“发现‘右肺占位4月半’，恶心呕吐2个月”于2015-10-23入院。病史特点：患者4个半月前体检发现“肺占位”。2015-06-10本院胸部CT：右肺门、右肺下叶不规则团片状密度增高影，占位性病变伴阻塞性肺炎？当时少许咳嗽、咳痰，2015.06.11入住我院呼吸内科，支气管镜检查报告：右下背段气管开口闭塞。初步考虑：肺占位伴阻塞性肺炎，予抗炎治疗。2015.06.16病理诊断（2015-10390）：（右下支气管内）黏膜慢性炎，息肉样增生。建议进一步检查家属拒绝。2个月前患者出现反复恶心伴呕吐少量胃内容物，2015.10.21入住**市第七人民医院，复查胸部CT：1.右中下型肺癌可能。2.慢支，肺气肿，右侧脊柱旁沟区及下叶阻塞性肺炎考虑。头颅CT：右侧额叶见小片状低密度灶，边缘欠清。血癌胚抗原20.48ng/ml 糖类抗原199171.40u/ml。B超提示“肝内占位”，建议专科诊治，予今日出院。现患者时感头晕，恶心、呕吐较前减少，乏力，无咳嗽，咳少量白痰，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，无畏寒、发热。今为进一步诊治来我院，门诊拟“肺恶性肿瘤”收住。

起病来，患者精神一般，神志清，胃纳一般，二便调，睡眠欠佳，体重无增减。

既往史：反复头晕病史数年，未正规诊治。否认药物、食物过敏史。否认手术史。否认外伤史。否认输血史。否认中毒史。否认长期用药史。否认成瘾药物，与本病相关病史：无。

个人史：否认疫区居留史，否认冶游史。否认饮酒习惯。否认吸烟习惯。否认毒物及放射性物质接触史。否认有粉尘接触史。家庭关系和睦。文化程度文盲。

月经史：

5天

15─────48。既往月经及白带情况：正常。绝经后无异常阴道出血。

30天

婚育史：患者于23岁结婚，配偶已死亡，死因：不详。2－0－0－2，育有：1子，1女。子女的健康状况：体健。既往夫妻关系和睦。

家族史：患者家族中无肿瘤患者。父：已故，死因：不详。母：已故，死因：不详。兄弟姐妹健康状况：体健。遗传倾向的疾病：无。

查体：P 106次/分 R 20次/

分 BP 136/84mmHg T 36.6℃ KPS70分 NRS0分，精神一般，神志清，锁骨上、颈部浅表肿大淋巴结未及，右下肺呼吸音低，余肺呼吸音清，心律齐，腹软，肝脾未及，全腹无压痛，双下肢无水肿，四肢肌力V级，双巴氏征阴性。

【提问：肺癌的流行病学特点？】

原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。2010年我国新发肺癌病例60.59万（男性41.63万，女性18.96万），居恶性肿瘤首位（男性首位，女性第2位）

NCCN指南肺癌筛查风险评估因素包括：吸烟史（现在和既往）、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺或肺结核）、烟雾接触史（被动吸烟暴露）。高危组：年龄55~74 岁，吸烟史≥30 包年，戒烟史<15 年（1 类）；或年龄≥50 岁，吸烟史≥20 包年，另外具有被动吸烟除外的项危险因素（2B 类）。

【提问：肺癌的临床表现？】

1．肺癌早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：(1) 刺激性干咳。(2) 痰中带血或血痰。(3) 胸痛。(4) 发热。(5) 气促。当呼吸道症状超过 2 周，经对症治疗不能缓解，

尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。2．当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状：

（1）肿瘤侵犯喉返神经出现声音嘶哑。

（2）肿瘤侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。

（3）肿瘤侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。

（4）肿瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。

（5）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂从，颈交感神经，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。

（6）近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。（7）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。

（8）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。

（9）皮下转移时可在皮下触及结节。

（10）血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。

【提问：该患者应该进行哪些实验室检查，影像学检查？】

【辅助检查】

血常规：正常。

生化：正常。

肿瘤标志：癌胚抗原CEA 16.13ng/ml，糖类抗原CA199 521.67U/Ml，糖类抗原CA125 455.40U/ml，铁蛋白Fe 366ng/ml，糖类抗原CA153 71U/ml，细胞角蛋白19片段19.26ng/ml，神经元特异烯化酶NSE 23.82ng/ml；2015-10-25胸部平扫+增强：1.右侧肺癌伴右下肺阻塞性改变，右侧胸腔中－大量积液。2.右肺中叶少许感染灶考虑。3.右侧甲状腺改变。2015-10-25上腹部平扫＋增强：1.左侧肾上腺区异常密度灶，转移考虑。2.肝左叶异常密度灶，转移？