最新6.病情和病历等资料交接制度
医院交接管理制度
医院交接管理制度第一章总则第一条为规范和强化医院交接管理，提高医疗服务质量和医疗安全，制定本制度。
第二条本制度适用于医院内部各部门和各级医护人员之间的交接工作。
第三条医院交接是指医护人员之间对患者的医疗工作和服务的转接和沟通。
第四条医院交接管理应遵循“及时、准确、完整、亲和”的原则。
第五条医院交接管理应建立规范的交接流程和记录制度，确保医疗工作的连续性和协同性。
第六条医院交接管理应加强医护人员的培训和考核，提高医疗服务的质量和安全水平。
第七条医院交接管理应建立健全的责任制度和监督机制，发挥医院管理的效果。
第八条医院应加强交接文化建设，促进医护人员之间的团结协作，共同为患者健康服务。
第二章交接流程第九条医院交接过程应分为接班和交班两个环节，保证交接的时间充分和有序。
第十条接班医护人员应提前了解患者的基本情况和治疗方案，接班目标是确保患者的安全和皮包夜的顺利进行。
第十一条交班医护人员应将患者的病情、用药情况、护理措施等详细记录，并提供必要的交接资料。
第十二条交班医护人员应对患者的病情和治疗方案进行解释和指导，确保接班人员理解并掌握。
第十三条接班医护人员应认真查看患者的病历资料和检查结果，及时对比和复核，确保医疗工作的连续性和准确性。
第十四条接班医护人员应根据患者的病情和治疗方案，制定相应的护理计划，并及时实施和监测。
第十五条交接过程中，医护人员应保持沟通和协作，共同解决患者的问题和困难，确保医疗工作的顺利进行。
第三章交接记录第十六条交接记录是医院交接管理的重要组成部分，应全面、准确、详细地记录患者的病情和治疗过程。
第十七条交接记录应包括接班和交班医护人员的姓名、时间、内容、签名等关键信息，以便日后查阅和追踪。
第十八条交接记录应由接班和交班双方各自保留一份，医院也应保存一份备查。
第十九条医院应定期对交接记录进行审核和评估，确保其完整和准确性。
第二十条医院应建立健全的交接记录管理制度，对交接记录的查阅、使用和保管进行规范。
转诊患者病情和病历 交接制度
病情病历资料交接制度一.转科病情病历资料交接制度当主管医生发现病人患有其他专业的疾病并需专科治疗时，经科主任同意邀请相关专业的专家会诊，双方共同评估病情，确需转科治疗，才可以转科。
在会诊或转诊前，要进行必要的诊断性检验检查。
对需转科治疗的病员，应告知转诊、专科理由，履行知情同意手续，做好相应准备，选择适宜时机。
对不适宜转诊转科的病员，应告知转诊转科利弊，可能导致的后果，同样履行知情同意手续。
转科前，由主管医生开出转科医嘱，完成本科所有处置记录，并书写《转科记录》，按照预定时间转科。
普通病人由责任护士／值班护士陪送到转入科室，危重病人按《危重病人转运规程》处理。
转科后，双方科室医护人员要对病人的病情进行交接，具体操作按照《病人转运规程》和《危重病人转运规程》执行。
接诊后医生、护士应立即察看病人，评估病情，修订医疗护理计划，接诊医生在病人转入后半小时内，根据《医嘱制度》开出转科医嘱。
并按照《病历书写规程》要求写好转入记录。
转科时药物处理病人转科时，转出科室及转入科室负责病人交接的护士，应将病人在转出科室当日尚未使用完的所有医嘱药品的名称及数量在《患者转科交接记录单》“交／接患者所带物品栏”中详细记录并做好药品交接。
病人转入后，转入科室医生应详细了解病人在转出科室的用药情况及转入时所带人的药品情况，根据病情下达转入医嘱时，临时医嘱注意使用病人转科时所带人的药品，对于不可继续使用的药品，由转入科室护土负责在当日交予药学部各调剂室统一处理。
对存在质量隐患不可作退费处理的药品，由药学部各调剂室回收统一销毁并做好记录。
病案要求1.5.1病人入院2小时以内转科者，转出科应在门诊病历上作记录，不必写住院病案，转科后由转入科写住院病案。
如果病情危重，应在本科按疾病诊疗规范及时抢救治疗，不要转诊，并请有关科室会诊，待病情稳定后再转诊。
同时在门诊病历上详细记录抢救治疗情况。
1.5.2病人入院后超过2小时转科者，均由转出科医生写“住院病历”、“首次病程记录”、相应的“病程记录”及“转科记录”。
医院护士交接班制度
护士交接班制度一、病房护士实行三班轮流值班，值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确及时进行。
二、交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者、新入院患者和手术患者，并安排护理工作。
三、交班者在下班前做好交班准备工作，包括科室动态资料、护理记录、物品准备、办公室、治疗室的清洁卫生，各种物品归还原处。
四、接班者应提前15分钟到岗，听取交班内容、阅读护理记录、清点应接物品、药品，了解患者情况，对新入院、危重、手术后等患者要详细交接。
在接班者未明确交接班内容前，交班者不得离开岗位。
五、接班者如发现患者病情、治疗及器械物品、药品等交待不清时，应立即查问。
接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清发生问题，应由接班者负责。
六、交接班方式和要求1．交接班时，应认真听取交班内容，要求做到书面、口头、床边交接清楚。
2．各班应进行床头交接班，对新入、大手术后有特殊处置、病情危重和长期卧床患者，要详细交接，注意管路、口腔、皮肤及周身情况。
3．晨会集体交接班，一般不超过20分钟。
由夜班护士重点报告危重、手术及新入院等患者的病情及与护理有关的事项，护士长根据报告做必要的总结，扼要布置当天的工作。
4．患者转科/床，护士需进行详细的口头、书面、床边交接班，保证临床医疗护理工作的连贯性。
七、交接班内容1．患者概况：当日住院患者总人数、出院（转科）、入院（转入）、手术（分娩）、病危、病重、一级护理及死亡人数。
2．对于新入院患者、危重患者、手术前后患者、特殊处置患者(检查、操作、治疗)及其他有病情变化的患者，须把患者的诊断、病情、治疗、药物、护理措施、注意事项等交接清楚。
3．各种检查、标本采集的准备。
4．常备毒麻、精神药品及抢救药品、仪器、器械等的数量；抢救仪器、器械要保持功能状态。
5．交接班者共同巡视病房，检查病区是否达到清洁、整齐、安静、安全的要求及各项制度的落实情况。
手术患者交接制度
手术患者交接制度
（一）接病人
1.手术室工作人员根据手术通知单及手术病人交接记录单与病房护士、病人或家属三方共同核对病人身份、手术部位标识、皮肤完整性、术前准备情况、管道情况等, 核对无误后双方在交接记录单上签字确认。
2、手术病人接入手术间后由巡回护士再次核对病人信息及所带物品药品等, 协助戴好手术帽, 建立静脉通路, 并做好心理护理。
3、巡回护士妥善约束病人, 防止坠床或发生意外。
如中途更换巡台人员, 再次按照病历资料仔细核对病人相关信息, 确保交接清楚才可更换。
（二）送病人
1.手术结束后, 护士整理病人着装, 保护病人隐私, 确保切口周围无血迹、消毒液。
2、与麻醉医生确认手术病人去向。
如需到ICU, 巡回护士提前15分钟通知所到科室。
3.根据病人情况, 术后由巡回护士、麻醉医生、手术医生共同送病人到科室, 并与接收科室护士详细交接病人情况, 在手术病人交接记录单上双签字。
（三）病情交接内容:
1.病人生命体征
2.病人诊断、手术名称、麻醉种类、术中出血、输血情况、出入量
3.检查敷料包扎有无渗出
4.检查各种管路是否通畅、有无脱出、标识、引流液颜色、性状
5、静脉输液药物及滴速, 穿刺周围情况
6.全身皮肤情况
7、病人病历、影像学资料
8、专科需要特殊观察内容。
交接工作制度医院制度怎么写
医院交接工作制度一、总则为了确保医院工作的连续性和稳定性，提高医疗服务质量，保护患者安全，根据国家相关法律法规和医院实际情况，制定本制度。
本制度适用于全院各科室、各部门的交接工作。
二、交接工作原则1. 严谨认真：交接工作必须严肃认真，双方工作人员应充分认识到交接工作的重要性，确保交接内容准确无误。
2. 全面细致：交接内容应包括患者病情、治疗措施、药品使用、设备运行状况等各方面，确保交接工作不遗漏重要信息。
3. 及时高效：交接工作应在规定的时间内完成，确保工作的连续性和效率。
4. 安全第一：交接过程中应确保患者安全，避免因交接不当导致的医疗事故和纠纷。
三、交接工作内容1. 患者交接：包括患者病情、治疗措施、用药情况、特殊护理需求等，确保接班人员对患者状况有全面了解。
2. 医疗文件交接：包括病历、检验报告、影像学资料等，确保接班人员能够及时查阅和处理相关医疗文件。
3. 药品和物品交接：包括药品库存、抢救物品、特殊物品等，确保接班人员了解药品和物品的储备状况。
4. 设备交接：包括设备运行状况、维修状况、特殊参数设置等，确保接班人员能够正常使用设备。
5. 工作交接：包括班次工作、特殊事件、工作计划等，确保接班人员了解班次工作情况。
四、交接工作流程1. 接班人员提前15分钟到达工作岗位，阅读交接记录和相关资料，做好交接准备。
2. 交班人员将交接内容详细记录在交接本上，包括患者病情、治疗措施、药品使用等情况。
3. 双方人员在交接本上签字确认，确保交接内容准确无误。
4. 接班人员进行床旁交接，查看患者病情、皮肤状况、管道通畅情况等，与患者及家属进行沟通，了解患者需求。
5. 接班人员对药品、物品、设备等进行检查，确认数量和性能状态。
6. 双方人员确认交接内容无误后，接班人员开始工作。
五、交接工作注意事项1. 交班人员应在交班前15分钟完成本班次工作，确保交接工作顺利进行。
2. 接班人员应提前到达工作岗位，充分了解交接内容，确保能够顺利接班。
患者交接制度和程序
患者交接制度和程序一、患者交接制度的重要性首先，患者交接制度可以确保患者的照顾连续性。
在医疗机构中，患者的治疗通常需要多个科室和多个医生的参与，如果没有良好的交接制度，患者的信息可能会丢失或遗漏，导致治疗中断或出现错误。
通过建立患者交接制度，可以确保患者的信息得到准确传递，各个参与者之间能够及时沟通和合作，从而保证患者照顾的连续性。
其次，患者交接制度可以提高患者的安全性。
在医疗过程中，患者的病情可能会发生变化，如果没有有效的交接制度，医生和护士可能无法及时了解患者的情况，从而延误治疗或造成不良后果。
通过建立患者交接制度，可以确保患者的信息和病情得到及时、全面和准确的传递，各个参与者能够共同协作，及时应对患者的变化情况，提高患者的安全性。
最后，患者交接制度可以提高医疗机构的管理效率。
在医疗机构中，患者的流动性较大，医生和护士之间的工作交接是必不可少的。
通过建立患者交接制度，可以规范和标准化工作流程，减少因信息传递不畅或工作交接不完善而引发的问题，提高医疗机构的管理效率。
二、患者交接制度和程序的内容1.交接人员的确定：医疗机构应明确交接的责任人员和交接的对象，确保每位患者都能得到有效的交接。
2.交接时间和地点：医疗机构应规定交接的时间和地点，确保交接能够在适当的环境下进行，并能够及时完成。
3.交接信息的内容：医疗机构应规定交接信息的内容，包括患者的基本信息、病情变化、治疗计划、用药情况等，确保信息的准确和完整。
4.交接方式和工具：医疗机构可以采用口头、书面、电子等形式进行交接，可以使用交接表、交接记录本、电子病历等工具进行记录，确保信息的传递和记录的准确性。
5.交接的流程和步骤：医疗机构应规定交接的具体流程和步骤，包括交接前的准备工作、交接的内容和形式、交接后的确认和评估等，确保交接的有条不紊和有序进行。
6.交接的培训和评估：医疗机构应对交接的相关人员进行培训，使其了解交接制度和程序的要求，并能够正确地执行。
各科交接病人制度与流程
各科交接病人制度与流程各科交接病人制度与流程医院是一个集合了多个科室的综合性医疗机构，为了有效维护病人的治疗效果和医疗质量，各科室之间需要建立切实可行的病人交接制度，保证病人在不同科室之间的衔接顺畅，避免病人的漏诊、漏治和重复治疗等问题。
下面，本文将重点阐述各科交接病人的制度与流程。
一、基本流程1、病人入院后，接诊医生会门诊或急诊部的抢救室接手病人，进行初步的问诊、体格检查和相关的检查，最终作出初步的诊断和治疗方案。
2、当病情得到控制或手术完成后，病人需要发送到病房继续治疗。
病房负责人会派遣护士协助进行病人的转移。
3、当病房内的医生在病人治疗的过程中发现病情恶化、需要其他科室的专家支持时，会发起交接病人的流程。
4、交接病人时，交班医生要进行详细的病情交流，包括病人病史、入院初步诊断、目前治疗方案、病人反应情况、请注意事项等等。
5、工作交接完毕后，接班医生会进行全面的病情评估、重复的相关检查，并制定相应的治疗计划。
6、当病人病情稳定、达到治愈出院标准时，医生会进行确立出院计划，并与病人详细沟通，让其选择确认出院。
二、门急诊与住院部的交接流程门急诊病人是否需要住院治疗，在接诊医生采取必要的抢救措施后，医生根据病人病情和治疗需要，确定是否需要挂住院号。
对于需要住院的病人，接诊医生会开启病历，并在病历中详细记录病患的完整病史、初步体格检查结果、诊断结论、治疗方案和用药方案等内容。
门急诊挂号处的医生，需要为门急诊病人填写好病历表，病历部门工作人员需要根据门急诊病人填写的就诊卡号等信息进行录入，并将病历表送到病历室管理员处。
住院部接收到门急诊病人以后，首先由住院部的护士将病人送到评估室，后经过内科医生、外科医生、CCU医生等分别进行详细的检查和沟通，确立相应的治疗方案。
病人由急诊部进入住院部后，病人的病历资料是需要被及时转交的，以防止信息流失和沟通的不畅。
住院部护士要和急诊部的护士沟通好讲述重点，比如病情的变更，处理好每一个瞬间的细节，以确保病人的交接流程完毕无误。
护士交接班与病情记录制度
护士交接班与病情记录制度一、目的为了确保患者在医院内得到连续的护理，提高医疗质量和护理效果，规范护士交接班和病情记录流程，保障患者的安全和权益。
二、适用范围本制度适用于医院全部相关临床科室的护理人员。
三、交接班流程3.1 交接班时间每日早交接班：上午7:00—8:00 每日晚交接班：下午19:00—20:00 特殊情况下依据实际需求确定交接班时间。
3.2 交接班地方交接班地方为护士办公室或指定的会议室。
3.3 交接班人员参加交接班的人员包含交班护士、接班护士及其他相关护理人员。
3.4 交接班内容交接班内容应涵盖以下方面：—患者基本信息：包含姓名、年龄、性别、住院号等。
—重要病情变动：包含生命体征、疼痛情况、排泄情况等。
—紧要医嘱执行情况：包含输液、给药、检查等。
—特殊护理要求：包含独立活动本领、特殊饮食、隔离护理等。
—需要关注的问题：包含可能发生的并发症、不良反应等。
—工作台班交接情况：包含工作台上的物品位置、护理用品使用情况等。
—其他需要增补交接的事项。
3.5 交接班记录交接班记录应依照规定的表格进行填写，包含交班护士、接班护士、交班时间、接班时间等基本信息，并认真记录交接班内容。
交接班记录应签字确认并归档。
3.6 交接班注意事项•交接班时应保证沟通的专业性和准确性。
•需要确保患者医嘱的正确转达和执行。
•需要关注的问题应明确提示接班护士，并确保接班护士了解和能够处理。
•交接班过程中必需时可以邀请相关医生参加。
3.7 特殊情况下的交接班在特殊情况下，如患者情况急剧恶化、病情变动不行猜测等，交接班过程可加强沟通和沟通，及时报告并请相关医生参加。
四、病情记录4.1 病情记录内容病情记录应涵盖以下方面：—生命体征：包含体温、脉搏、呼吸、血压等。
—疼痛评估：包含疼痛程度、疼痛部位、疼痛缓解情况等。
—排泄情况：包含大便、小便、排气情况等。
—饮食情况：包含饮食种类、饮食摄入量、特殊饮食要求等。
—特殊护理记录：包含拔管、换药、伤口护理等特殊护理措施。
病历管理办法最新版2024
病历管理办法最新版2024一、前言为加强病历管理，确保医疗质量和病案信息安全，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《病历管理办法最新版2024》。
本办法适用于我院所有临床、医技科室及相关部门，全体医务人员应严格遵守。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2. 病历保存方式：采用纸质病历与电子病历相结合的方式保存。
3. 纸质病历保存：按照国家档案局规定，纸质病历应当使用耐久、韧性好、不褪色的书写材料。
病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的环境中，确保病历安全。
4. 电子病历保存：电子病历系统应具备数据备份、恢复、安全防护等功能。
电子病历数据应定期备份，确保数据安全。
5. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。
6. 病历销毁：达到保存期限的病历，经审批后方可进行销毁。
销毁过程应严格遵循国家档案局相关规定，确保病历信息不被泄露。
7. 病历保存管理责任：各临床、医技科室及相关部门应明确病历保存管理责任人，负责本科室病历的保存、归档、查阅等工作。
8. 定期检查：医院应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简称、缩写或非正式用语。
（4）病历书写应保持整洁，不得随意折叠、涂抹、破损。
2. 病历书写内容（1）门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等内容。
（2）住院病历：包括住院病案首页、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、医嘱单、体温单等。
3. 病历书写时间要求（1）门（急）诊病历：应在就诊当时完成。
医疗机构病历管理规定(2024年版
医疗机构病历管理规定(2024年版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》以及《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我国医疗机构实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。
二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历资料的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。
对于特殊病例、罕见病、死亡病例等，保存期限可根据实际情况适当延长。
3.医疗机构应采取以下措施保障病历的安全保存：（1）设立专门病历保管场所，保持干燥、通风、避光、防潮、防虫、防鼠、防盗、防火等条件；（2）病历保管场所应配置必要的设施和设备，确保病历安全；（3）制定病历保管场所的应急预案，防范自然灾害、事故灾难等突发事件对病历的影响；（4）定期对病历保管场所进行检查，发现问题及时整改。
4.医疗机构应建立健全病历交接制度，确保病历在医疗机构内部各部门、各环节的安全流转。
5.医疗机构应定期对病历保存情况进行评估，发现问题及时整改，确保病历保存质量。
6.医疗机构应加强病历信息安全管理工作，采取有效措施防范病历信息泄露、篡改、丢失等风险。
三、病历书写1.病历书写原则（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范；（2）采用书面形式，字迹清楚，不得涂改、撕毁；（3）使用规范的医学术语，避免使用缩写、简称；（4）尊重患者隐私，保护患者权益。
2.病历书写内容（1）患者基本信息：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、住址、联系方式等；（2）主诉、现病史、既往史、个人史、家族史；（3）体格检查、辅助检查结果；（4）诊断、治疗方案、治疗效果；（5）医嘱、手术记录、护理记录、会诊记录等；（6）患者签名确认的相关文件。
3.病历书写要求（1）病历应在患者就诊后24小时内完成；（2）病历书写应保持连续性，不得中断；（3）病历书写应遵循国家卫生健康部门规定的病历书写规范；（4）病历中涉及到的诊断、治疗等内容，应有充分的医学依据。
转科、转诊病人病历交接制度
转科、转诊病人病历交接制度目的：为了确保患者转科、转院之间病情的交接，保障患者安全，特制定本制度。
范围：临床科室1.当主管医生发现病人患有其他专业的疾病并需专科治疗时，经主治医师或科主任同意后邀请相关专业的专家会诊，双方共同评估病情，确需转科治疗，才可以转科。
在会诊或转诊前，要进行必要的诊断性检验、检查。
对需转科治疗的患者，应告知转诊、转科理由，履行知情同意手续，做好相应准备，选择适宜时机。
对不适宜转诊转科的患者，应告知转诊转科利弊，可能导致的后果，同样履行知情同意手续。
2.转科前，由主管医生开出转科医嘱，完成本科所有处置记录，并书写转科记录，按照预定时间转科。
普通病人由责任护士或值班护士陪送到转入科室。
3.转科后，双方科室医护人员要对病人的病情进行交接，接诊医生、护士应立即查看病人，评估病情，修订医疗、护理计划，并在病人转入后半小时内，开出医嘱。
并按照《病历书写规范》要求写好转入记录。
4.转科时药物处理病人转科时，转出科室及转入科室负责病人交接的护士，应将病人在转出科室当日尚未使用完的所有医嘱药品的名称及数量详细记录并做好药品交接。
病人转入后，转入科室医生应详细了解病人在转出科室的用药情况及转入时所带的药品情况。
根据病情下达转入医嘱时，临时医嘱注意使用病人转科时所带的药品，对于不可继续使用的药品，由转入科室护士负责在当日交予药房统一处理。
对存在质量隐患不可作退费处理的药品，由药房回收统一销毁并做好记录。
5.病案要求5.1 病人入院2 小时以内转科者，转出科应在门诊病历上作记录，不必写住院病历，转科后由转入科写住院病历。
如果病情危重，应在首诊科室协助会诊科室及时抢救治疗，待病情稳定后再转诊。
同时病历上详细记录抢救治疗情况。
5.2 病人入院后超过2 小时转科者，均由转出科医生写“住院病历”“首次病程记录”、相应的“病程记录”及“转科记录”。
除特别紧急情况外，转科前必须完成“转科记录”，“转入记录”应在病人转入科室后8 小时内完成。
病情和病历资料交接制度
转科、转诊病情及病历资料等交接制度一、转科病情病历资料交接制度1、当主管医生发现病人患有其他专业的疾病并需专科治疗时，经科主任同意邀请相关专业的专家会诊，双方共同评估病情，确需转科治疗，才可以转科。
在会诊或转诊前，要进行必要的诊断性检验检查。
对需转科治疗的患者，应告知转诊、转科理由，履行知情同意手续，做好相应准备，选择适宜时机。
对不适宜转诊转科的病员，应告知转诊转科利弊，可能导致的后果，同样履行知情同意手续。
2、转科前，由主管医生开出转科医嘱，完成本科所有处置记录，并书写《转科记录》，按照预定时间转科。
普通病人由责任护士／值班护士陪送到转入科室，危重病人按《危重病人转运规程》处理。
3、转科后，双方科室医护人员要对病人的病情进行交接。
接诊后医生、护士应立即察看病人，评估病情，修订医疗护理计划，接诊医生在病人转入后半小时内，开出转科医嘱。
并按照《病历书写规范》要求写好转入记录。
4、转科时药物处理病人转科时，转出科室及转入科室负责病人交接的护士，应将病人在转出科室当日尚未使用完的所有医嘱药品的名称及数量在《患者转科交接记录单》“交／接患者所带物品栏”中详细记录并做好药品交接。
病人转入后，转入科室医生应详细了解病人在转出科室的用药情况及转入时所带入的药品情况，根据病情下达转入医嘱时，临时医嘱注意使用病人转科时所带入的药品，对于不可继续使用的药品，由转入科室护土负责在当日退予药房统一处理。
转科病历要求1、病人入院2小时以内转科者，转出科应在门诊病历上作记录，不必写住院病案，转科后由转入科写住院病案。
如果病情危重，应在本科按疾病诊疗规范及时抢救治疗，不要转诊，并请有关科室会诊，待病情稳定后再转诊。
同时在门诊病历上详细记录抢救治疗情况。
2、病人入院后超过2小时转科者，均由转出科医生写“住院病历”、“首次病程记录”、相应的“病程记录”及“转科记录”。
除特别紧急情况外，转科前必须完成“转科记录”，“转入记录”应在病人转入科室后8小时内完成。
病情和病历资料交接制度
病情和病历资料交接制度一、病情和病历资料交接的重要性病情和病历资料是医生判断患者病情、制定治疗方案和提供医疗服务的重要依据。
良好的病情和病历资料交接制度可以有效避免信息丢失、遗漏和错误，提高患者的安全性和医疗质量。
同时，也可以加强医护人员之间的沟通和协作，提高工作效率和团队合作能力。
二、病情和病历资料交接制度的内容1.交接时间和地点：明确交接的时间和地点，一般在交接班时进行，交接地点应选择安静、私密的地方。
2.交接人员：明确交接的人员，一般是交班医生和接班医生，但也可以包括其他相关人员，如护士、药师等。
3.交接内容：交接时应包括病情摘要、诊断、治疗方案、医嘱、检查结果、药物使用情况等内容。
交接内容应详细、准确，避免遗漏和错误。
4.交接方式：可以通过口头交接、书面交接或电子交接的方式进行。
口头交接要求双方亲自参与，确保信息的准确传达；书面交接要求交班医生书写详细的交班记录，接班医生阅读并签字确认；电子交接可以利用电子病历系统进行，确保信息的准确性和保密性。
5.交接签名：交班医生和接班医生在交接记录上签字确认，表示已经了解和接受交接的内容。
签字确认是交接制度的重要环节，可以追溯责任和减少纠纷。
三、病情和病历资料交接制度的实施步骤1.交接前准备：交班医生应在交接前整理病情和病历资料，确保信息的完整性和准确性。
接班医生应在交接前了解患者的基本情况，以便更好地接手工作。
2.双方交接：交接时交班医生应将病情和病历资料详细地告知接班医生，接班医生要认真听取并提出问题和疑问，确保信息的准确传达。
3.交接记录：交班医生应书写详细的交班记录，包括病情摘要、诊断、治疗方案、医嘱、检查结果、药物使用情况等内容。
接班医生要认真阅读并签字确认。
4.交接后跟踪：交班医生和接班医生应保持沟通和协作，随时跟踪患者的病情和治疗效果，及时调整治疗方案和医嘱。
5.交接签名确认：交班医生和接班医生在交接记录上签字确认，表示已经了解和接受交接的内容。
病历上交管理制度
病历上交管理制度第一章总则第一条为了规范医疗机构病历上交管理工作，保障患者信息安全，提高医疗服务质量，制定本制度。
第二条本制度适用于医疗机构的各类病历资料的上交管理工作，包括电子病历和纸质病历。
第三条病历上交管理工作应当遵循法律法规、规章制度和医疗机构的相关规定，维护患者隐私和信息安全。
第四条医疗机构应当建立健全病历上交管理制度，明确工作流程、责任部门和具体操作规范，确保病历上交工作有序、高效。
第五条各级医疗机构应当加强对医务人员和相关工作人员的病历上交管理培训，提高其法律法规及制度意识。
第二章病历上交管理流程第六条病历上交工作应当按照医疗机构的相关规定和流程进行，包括病历书写、整理、归档、核对、上交等环节。
第七条医务人员在完成病历书写后，应当及时整理归档，确保病历内容完整、清晰。
第八条病历归档后，相关工作人员应当按照规定进行核对，确保病历的准确性和完整性。
第九条定期进行病历上交工作，明确上交时间、地点和要求，提前通知相关人员。
第十条病历上交应当按照规定的程序和流程进行，未经授权不得私自处理病历。
第三章病历上交管理责任第十一条医疗机构应当指定专门负责病历上交管理工作的部门或人员，明确责任分工。
第十二条医务人员应当严格遵守医疗机构的相关制度和要求，提交规范的病历，确保病历内容真实、准确。
第十三条医疗机构应当对病历上交管理情况进行定期检查和评估，发现问题及时纠正并进行整改。
第十四条医疗机构应当建立相应的追溯机制，对病历上交过程进行监督和管理，确保病历安全和完整。
第四章病历保密和安全第十五条医疗机构应当建立健全病历保密和安全管理制度，严格控制病历查阅权限，保护患者隐私。
第十六条医务人员在处理病历过程中应当严格遵守保密规定，不得泄露患者隐私信息。
第十七条病历电子化管理应当采取加密、备份等措施，确保信息安全。
第十八条对于涉及患者隐私和敏感信息的病历，应当加强管理和控制，确保信息安全。
第五章法律责任及违规处理第十九条对于违反本制度规定的医务人员，医疗机构应当依法追究其责任，并按照规定进行处理。
2023年最新的出院病历归档管理规定
2023年最新的出院病历归档管理规定病历是重要的医学文献，它是病人疾病发生、发展、转归、以及整个治疗过程的原始记录。
下面是出院病历归档管理规定，欢迎参阅。
出院病历归档管理规定篇1一、我院暂实行病历72小时归档制度。
即病历在病人出院后72小时之内归入病案室。
二、病历归档的时限性评价方式是根据病案室每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。
评价指标包括：24小时档率、48小时归档率、72小时归档率等。
三、归档日计算公式：(以72小时归档时间为例)1、工作日出院的病历归档日计算：病案首页的出院日期+72小时。
2、节假日出院的病历归档日计算：出院日期+出院日期后的节假日天数+72小时。
四、病案归档采取收、送结合的方式。
1、病案室专人定期到病区收取出院病案，并双方签字。
病案室专人收回病案后，当天在电脑中录入住院号进行签收登记。
2、病区送归病案，由科室住院总或住院总安排本科室医生送至病案室进行电子签收归档。
签收后，病案室打印交接单，接收人和送交人签字，交接单交由住院总保存。
3、病案室负责定期催收病历。
科室医师接到催收病历电话后在3日内将未及时归档的病历送至病案室。
4、病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案室。
五、病历归档前的质量管理由治疗组负责，重点控制以下几个环节：1、完整性及排列顺序。
应首先检查并保证病案首页、出院小结、病例讨论记录、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整，不得缺失，并按照本病历书写基本规范进行排列。
2、检查医患沟通及各类告知同意书的完整。
病历归档前，科室医师根据本科特点及本次诊治的内容，检查各类告知同意书是否齐全，缺失的应及时补齐。
3、保证检查及化验报告单的完整。
病历归档前，医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对。
医生值班交接班制度流程
医生值班交接班制度流程在医院或诊所等医疗机构中，医生之间的值班交接班制度流程是非常重要的，它能够确保医疗服务的连续性和安全性。
下面将介绍医生值班交接班制度的流程和步骤。
一、交接班前的准备工作1. 确定交接班时间：医生交接班的时间应提前确定，避免出现交接班时间交叉或者漏班的情况。
2. 通知相关人员：负责交接班的医生需要提前通知待交接班的医生，并确保大家都明确交接班的时间和地点。
3. 准备资料：交接班的医生需要准备好必要的资料，如值班记录、病历资料、检查结果等。
二、交接班过程1. 开始交接班：交接班的医生应按照规定的时间到达交接班地点，与待交接班的医生进行面对面的交接。
2. 示意患者情况：交接班医生首先要对当前正在治疗的患者做简要的介绍，包括主要病情、当前治疗方案和医嘱等。
3. 确认患者信息：交接班医生需要核对患者的身份信息，防止出现患者混淆的情况。
4. 患者病情评估：交接班医生要对每位患者的病情进行评估，包括病情稳定与否、生命体征、症状变化等。
5. 检查和化验结果：交接班医生需核对并了解患者最新的检查和化验结果，以便制定后续治疗计划。
6. 医嘱和药物管理：交接班医生要核对已执行的医嘱和药物使用情况，确保患者正常使用药物并了解患者的过敏情况。
7. 特殊情况说明：如果有任何特殊情况，如患者需要手术、急诊转运等，交接班医生需要详细说明，并确保待交接班的医生理解和掌握相关信息。
8. 其他注意事项：交接班医生可以向待交班的医生提醒其他需要特别注意的事项，如患者的心理状况、家属的要求等。
三、交接班后事项1. 签字确认：交接班医生和待交接班的医生应在交接班记录表上签字确认交接的完成。
2. 交接班记录整理：交接班医生需要将交接班的内容整理成交接班记录，包括患者情况、治疗计划、医嘱更改等，确保完整和准确。
3. 交接班报告：交接班医生需要将交接班的情况报告给下一个值班医生或相关医疗团队成员，确保信息的顺畅传递。
4. 反馈与改进：医院管理层应定期收集和分析交接班过程中的问题和意见，并持续改进交接班制度流程。
患者转诊、专科病情和病历等资料交接制度1
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转科及转院病情病历资料交接制度一.转科病情病历资料交接制度1.1当主管医生发现病人患有其他专业的疾病并需专科治疗时，经科主任同意邀请相关专业的专家会诊，双方共同评估病情，确需转科治疗，才可以转科。
在会诊或转诊前，要进行必要的诊断性检验检查。
对需转科治疗的病员，应告知转诊、专科理由，履行知情同意手续，做好相应准备，选择适宜时机。
对不适宜转诊转科的病员，应告知转诊转科利弊，可能导致的后果，同样履行知情同意手续。
1.2转科前，由主管医生开出转科医嘱，完成本科所有处置记录，并书写《转科记录》，按照预定时间转科。
普通病人由责任护士／值班护士陪送到转入科室，危重病人按《危重病人转运规程》处理。
1.3转科后，双方科室医护人员要对病人的病情进行交接，具体操作按照《病人转运规程》和《危重病人转运规程》执行。
接诊后医生、护士应立即察看病人，评估病情，修订医疗护理计划，接诊医生在病人转入后半小时内，根据《医嘱制度》开出转科医嘱。
并按照《病历书写规程》要求写好转入记录。
1.4转科时药物处理病人转科时，转出科室及转入科室负责病人交接的护士，应将病人在转出科室当日尚未使用完的所有医嘱药品的名称及数量在《患者转科交接记录单》“交／接患者所带物品栏”中详细记录并做好药品交接。
病人转入后，转入科室医生应详细了解病人在转出科室的用药情况及转入时所带人的药品情况，根据病情下达转入医嘱时，临时医嘱注意使用病人转科时所带人的药品，对于不可继续使用的药品，由转入科室护土负责在当日交予药学部各调剂室统一处理。
对存在质量隐患不可作退费处理的药品，由药学部各调剂室回收统一销毁并做好记录。
病人交接制度范文
病人交接制度范文一、病人信息交接：1.护士交接班之前，应通过电子病历系统及书面记录系统核对病人的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、过敏史、诊断、住院日期、病情、护理级别等。
确保核对完整准确，避免信息遗漏。
2.交接期间，接班护士应进一步了解病人的特殊需求、治疗计划、医嘱变更及执行情况等。
二、病情交接：1.交接时，当前责任护士应向接手护士详细介绍病人目前的病情，包括入院主诉、体征变化、检查结果、特殊治疗措施、护理措施等。
确保交接信息准确完整，防止信息偏差导致病情误判。
2.特别关注病人的重要病情变化和治疗反应，比如危重病人的呼吸、循环、神经状况等，及时告知接手护士，协助更好地应对可能的突发情况。
三、护理计划交接：1.责任护士应告知接班护士病人当前的护理计划、难点、病人的特殊要求等，确保后续护理工作能有针对性地进行。
2.接班护士应仔细听取交接信息，及时记录，并询问不理解的地方。
如果有必要，可以向当前护士请教，或与其他护理人员共同商讨处理方案。
四、医嘱交接：1.当前责任护士应向接手护士详细介绍病人的医嘱及执行情况，注意特殊医嘱的执行要求和注意事项。
2.接班护士需要核对病人的医嘱执行情况，比对医嘱与实际执行是否一致，尤其注意重要医嘱如药物的规格、剂量等信息。
五、沟通交接：1.团队内的医护人员应建立良好的沟通氛围，鼓励双向沟通和互相支持。
2.当前责任护士应告知接手护士关于病情变化、危险因素、家属特殊需求等重要信息，以便后续工作更顺利进行。
3.接班护士应及时反馈前一班次存在的问题，提出改进建议，并记录在案，以便后续分析和改进。
六、交班记录：1.在电子病历系统中记录交接信息，并不定期进行内部审核，确保记录内容清晰准确。
2.若遇到重大医疗事件、病人意外事件或不良事件，应及时做好记录并报告相关部门。
七、交接人员责任：1.当前责任护士需要确保交接信息的完整准确性，并确保接手护士对重要事项的理解。
2.接手护士负有对所接手病人的责任，应细致认真地听取转交的信息，并对所接手病人的状况严格监测。
转院、转科时病情或病历等资料交接制度
转院、转科时病情或病历等资料交接制度
病历是各级医师医疗活动的真实记录和质量评估资料，也是基本的法律证据。
在转诊过程中，由于病历随着患者转移，存在影响医疗安全的隐患。
为保障医疗安全，医务科特制定如下管理措施：
一、医院各级管理人员必须认识转诊病历管理的重要性，加大转诊医院、转诊科室之间的有效沟通，提高相互诊疗信息的透明度及病历管理质量，加强转诊病历监督检查。
二、对转诊患者及亲属应进行健康教育、以及对医疗风险的认识，使病历资料能及时传递。
三、转院资料交接：
1、符合转院条件的患者转院时由住院医师写好详细病历摘要与转诊单同时交由病人，也可按照相关规定复印带走部分病历资料，原始资料整理完成后送我院病案室存档，不得将原始资料带走。
2、较重病人转院时应派医护人员护送，与接诊医院交接病人、病历资料和病人情况后方能离去。
3、病情危重者，如患者及亲属执意要求转院，需有病程记录、医患沟通记录并签字。
四、转科资料交接：
1、需转科的患者，转科前经治医师下达转科医嘱，并写好转科记录，护士完成好护理文件的书写。
2、主班护士核对长期、临时医嘱，结算费用，注销床头卡、治
疗卡、给药卡等，办公护士按规定整理好病历。
3、转出科应派人携带病历、药物等护送病人到转入科，向值班人员进行病历资料交接并交代病人情况后方能离去。
转入科室书写转入记录，并及时进行检查治疗。
4、危重患者转科由护士和（或）医生护送，随带患者病历，做好床头交接班。
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病情病历资料交接制度
一.转科病情病历资料交接制度
1.1 当主管医生发现病人患有其他专业的疾病并需专科治疗时，经科主任同意邀请相关专业的专家会诊，双方共同评估病情，确需转科治疗，才可以转科。
在会诊或转诊前，要进行必要的诊断性检验检查。
对需转科治疗的病员，应告知转诊、专科理由，履行知情同意手续，做好相应准备，选择适宜时机。
对不适宜转诊转科的病员，应告知转诊转科利弊，可能导致的后果，同样履行知情同意手续。
1.2转科前，由主管医生开出转科医嘱，完成本科所有处置记录，并书写《转科记录》，按照预定时间转科。
普通病人由责任护士／值班护士陪送到转入科室，危重病人按《危重病人转运规程》处理。
1.3转科后，双方科室医护人员要对病人的病情进行交接，具体操作按照《病人转运规程》和《危重病人转运规程》执行。
接诊后医生、护士应立即察看病人，评估病情，修订医疗护理计划，接诊医生在病人转入后半小时内，根据《医嘱制度》开出转科医嘱。
并按照《病历书写规程》要求写好转入记录。
1.4转科时药物处理
病人转科时，转出科室及转入科室负责病人交接的护士，应将病人在转出科室当日尚未使用完的所有医嘱药品的名称及数量在《患者转科交接记录单》“交／接患者所带物品栏”中详细记录并做好药品交接。
病人转入后，转入科室医生应详细了解病人在转出科室的用药情况及转入时所带
人的药品情况，根据病情下达转入医嘱时，临时医嘱注意使用病人转科时所带人的药品，对于不可继续使用的药品，由转入科室护土负责在当日交予药学部各调剂室统一处理。
对存在质量隐患不可作退费处理的药品，由药学部各调剂室回收统一销毁并做好记录。
1.5 病案要求
1.5.1病人入院2小时以内转科者，转出科应在门诊病历上作记录，不必写住院病案，转科后由转入科写住院病案。
如果病情危重，应在本科按疾病诊疗规范及时抢救治疗，不要转诊，并请有关科室会诊，待病情稳定后再转诊。
同时在门诊病历上详细记录抢救治疗情况。
1.5.2病人入院后超过2小时转科者，均由转出科医生写“住院病历”、“首次病程记录”、相应的“病程记录”及“转科记录”。
除特别紧急情况外，转科前必须完成“转科记录”，“转入记录”应在病人转入科室后8小时内完成。
1.5.3住院2天(含2天)以上转科者，转出科须写主治医师查房记录。
1.5.4住院3天(含3天)以上转科者，转出科须写副主任医师查房记录。
1.5.5转科后的病案排列次序
1.5.1.1 住院期间：按转入科(现科)的“转入记录”、“病程记录”，转出科(前科)的“转出记录”、“住院病历”“首次病程记录”、“病程记
录”次序排列，其余项目按《病历书写规程》执行。
1.5.1.2出院时：按“住院病历”、“首次病程记录”、前科的“病程记录”、“转出记录”、“转入记录”、现科的“病程记录”次序排列，其余项目按《病历书写规范》执行。
1.5.6转科前所写病案的质量由转出科负责，转科后所写病案的质量由转人科负责。
病案质控由转入科统一负责。
如转科前所写病案需补充和修改，转入科应及早通知转出科，转出科须在病人出院前完成补充和修改。
1.5.7 转科途中的任何病情变化及与转科过程有关的任何特别情况，应记录在《患者转科交接记录单》中，转科病历记录应随病人同时转移。
二.转院病情病历资料交接制度
2.1医院因限于技术和设备条件，无法满足病人的医疗需求者；病人已完成主要治疗须转当地医院就近进行康复治疗者；病人因为交通、医疗保险支付或其他原因要求转院治疗者；需要转专科医院治疗的传染性疾病、精神性疾病或其他疾病。
对不能诊治的病人，如需转往外院诊治，由科内讨论或由科主任提出，报请医务部批准，由医务部(或总值班)与转入医院联系，确认接收医院有满足诊疗的条件和技术能够满足病人进一步医疗服务需求，征得同意后，主管医生准备好出院小结的副本，方可转院。
2.2 病人情况不允许转院时的处理：病人转院应符合指征，病人情况
未稳定或病人在转院途中可能出现病情加重甚至有导致生命危险时，不宜转院，待病情稳定或危险过后，再行转院。
转院时应派医护人员护送。
若病情不宜转院，而病人或家属坚决要求转院，按照“患者知情同意”的要求，在《危重患者转运知情同意书》上签字。
2.3转院应征求病人及家属意见，向其交待注意事项、安排好病人交通。
转院时由科室联系急诊科派出救护车运送病人。
2.4根据病人情况安排具有相应资历的合格医生、护士负责转运。
经治医生负责写好详细病历摘要，办好有关手续，转诊病历内容包括：病人转院时的病情、治疗经过、有关诊断性检查的情况、诊断、转院理由、接诊医疗机构的名称及同意接收病人的相关记录、转院后的医疗需求，转诊途中的病情变化及救治、与转诊有关的任何特别情况应记录在《转诊记录单》中，一式两份，一份随病人同时转移，另一份归档到住院病历。
到达接收医院后，双方医护人员进行病人病情等交接，并签名确认。
2.5未经科主任同意和医务部批准，病人家属、单位要求转院者，按自动出院处理。
2.6医务部负责对经常接收转院病人的医院条件进行评估，并与之达成口头或书面协议。