急危重症抢救流程

第二节急性呼吸衰竭抢救程序建立通畅的气道A:急性呼吸衰竭:慢性呼吸衰竭急性加重A:迅速气管内插管清除气道分泌物 气道湿化A&B :支气管扩张剂B :鼓励咳嗽、体位引流、 吸痰、祛痰剂 雾化吸入、糖皮质激素控制感染第三节急性心肌梗塞抢救程序院前紧急处理紧急处理严重并发症抗心律失常 抗休克 抗心衰 室性早搏：利多卡因 补充血容量 减轻前后负荷 静脉补钾、镁， 多巴胺和或 速尿，限钠室速室颤：利多卡因 多巴酚丁胺性肌力：多巴酚丁胺 30s 内电除颤 主动脉内气囊反搏 血管扩张剂：硝酸甘油 非阵发性室性心动 加血管扩张剂 AMI72小时内慎用洋 过速和室上性心动 急诊PTCA 或冠脉地黄类药物过速：心率v 110次/分 旁路手术无需处理高度以上AVB :阿托品，安置心脏临时或永久型起搏器第四节急性左心衰竭肺水肿抢救程序正性肌力减轻前后负荷第五节 严重心律失常抢救程序基本抢救措施紧急处理心律失常n -皿。

AVB房颤、房扑室上速： 室速：普通型 阿托品或异 转律：奎尼丁、胺碘酮 异博定利多卡因 丙肾上腺素 异搏定或电复律 洋地黄（非预激者） 或心律平iv 静滴， 减慢心室律：洋地黄 升压药 洋地黄中毒时 按置心脏临时 （预激者禁用）、异搏定 电复律 用苯妥英钠iv 起搏器或B -阻滞剂。

人工心脏超速 尖端扭转型起搏抑制硫酸镁、异丙肾上腺素或阿托品进一步治疗快作用强心药：西地兰 0.4mg 静注，冠心病患者可毒K0.25mg 静注 或选用多巴胺或多巴酚 丁胺，主动脉内球囊泵第六节休克抢救程序维护重要脏器供血供氧纠正酸中毒，改善脏器灌注第七节急性肾功能衰竭抢救程序早期少尿期第八节急性中毒抢救程序迅速阻断毒物吸收、充分供02查血压、脉搏、快速撤离中毒现开放气道、高浓度输第一节 心脏骤停【病史采集】 1.心脏骤停是一种临终前状态，必须强调争分夺秒简要询问有无双眼上翻突然意识丧失、抽搐等心脏骤停的先兆症状； 2.有无急性心肌梗塞、严重心律失常、触电、溺水、麻醉 及手术等呼吸、神志、瞳 孔、皮肤粘膜色、味等场，清洗污染皮肤 或催吐、洗胃、留 标本鉴定病史。

【检查】1.必须尽快在询问病史的同时完成必要的体格检查，包括意识状态、大动脉搏动、呼吸、瞳孔、心音、血压等情况；2.心电图检查及进行心电监护。

【治疗原则】1.院前急救（第一期复苏）（ 1）畅通气道：输氧。

（2 ）人工呼吸：如无自主呼吸，应立即进行口对口人工呼吸，如牙关紧闭时可改为口对鼻呼吸，立即准备好气管插管，安上人工呼吸机。

（3）胸外心脏按压：患者平卧硬板床，拳击胸骨中点一次，如未复跳应立即进行胸外心脏按压，80〜100次/分。

每次按压和放松时间相等。

2.院内急救措施（第二期复苏）（ 1 ）进一步维持有效循环，若胸外心脏按压效果不好必要时可考虑开胸按压。

（2）建立静脉滴注通道：滴注增加心排出量药物及碱性药物：如肾上腺素1mg静注，必要时每隔 5〜10分钟重复一次；多巴胺每分钟 2〜10 微克 /kg 静滴；阿拉明每分钟静滴 0.4mg；5% 碳酸氢钠100ml 静滴。

（ 3）心电图监测和心律失常的治疗，心律失常的治疗包括药物和电技术两方面：1）电击除颤：心室纤颤可用非同步电击除颤，所需能量为 200〜360焦耳。

2）药物治疗：治疗快速性心律失常可选用利多卡因、普鲁卡因硫胺、溴苄胺等；若由于洋地黄中中毒引起的室性心律失常可选用苯妥英钠静注。

3）对窦性心动过缓，房室传导阻滞可用阿托品静注治疗。

3.重症监护室处理（第三期复苏）心搏恢复后可进入 ICU 病房进行如下处理：（ 1 ）维持有效的循环：纠正低血压，补充血容量，纠正酸中毒、处理心律失常；防治急性左心衰竭等等。

（2）维持有效呼吸：关键问题是要防治脑缺氧及脑水肿，也可用呼吸兴奋剂，自主呼吸恢复前，要连续使用人工呼吸机。

若气管插管已用 2〜3天仍不能拔除，应考虑气管切开。

（ 3）防治脑缺氧及脑水肿：1）低温疗法：头部冰敷，冰帽，体表大血管处放置冰袋或使用冰毯降温。

2）脱水疗法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等药物。

3）应用镇静剂。

4）促进脑细胞代谢药物：应用 ATP、辅酶A,细胞色素C,谷氨酸钾等。

（4）防治急性肾衰：尿量每小时少于30ml ，应严格控制入水量，防治高血钾，必要时考虑血透治疗。

（ 5）防治继发感染：最常见的是肺炎、败血症、气管切开伤口感染及尿路感染等，抗生素一般选用对肾脏毒性小的药物，不宜大量使用广谱抗生素，以防继发真菌感染。

【疗效标准】1.第一期复苏胸外按压有效时，可扪到颈动脉或股动脉搏动、瞳孔缩小，对光有反射。

皮肤转色，收缩》8kpa ；达不到以上标准为无效。

2.第二期复苏有效时，病人自动心搏恢复，皮肤色泽改善，瞳孔小，出现自主呼吸及意识的恢复，达不到以上标准为无效。

3.第三期处理是心搏恢复后继续治疗及并发症的处理，如病人生命体征平稳，神志清楚，肾功能正常，又无继发感染等表现即为痊愈，未全部达到以上标准即为好转。

第二节心律失常阵发性室上性心动过速【病史采集】1.常有既往多次发作病史。

2.突然发作，突然终止。

【检查】1.神志、血压、脉博、心率、心律、心音。

2.心电图检查及心电监护。

【诊断】1.心悸突然发作及突然终止病史；2.根据心率、持续时间及伴发病不同，可出现心悸、晕厥、心衰、心绞痛、急性肺水肿及低血压；3.心律快而绝对规则；4.心电图示：(1)心率150〜240次/分，节律绝对规则；(2)QRS波形态基本同窦性；(3)逆行P波。

【治疗原则】1.院前急救措施刺激迷走神经：方法 :( 1 )用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐；( 2 )深吸气后屏气，用力作呼气动作 (Valsalva 法 ) ；深呼气后屏气，再用力作吸气动作 (Muller 法) ；( 3)颈动脉窦按摩：先按摩右侧5〜10秒，再按左侧，不可同时两侧按摩；( 4)压迫眼球：视网膜脱离、青光眼、高度近视禁用此法。

2.院内急救治疗原则( 1 )抗心律失常药物：1)异搏定2.5 〜10mg+50%GS40m，l 静脉缓慢注射；2)普罗帕酮(心律平)1〜2mg/kg静注；3）普萘络尔（心得安）0.05〜0.2mg/kg静注；4）胺碘酮：5〜10mg/kg，缓慢静注（＞ 20分钟）（ 2）升压（高血压病人不宜使用）。

1）肾上腺素0.5〜1mg稀释后静注；2）甲氧胺10〜20mg稀释后静注；（ 3）新斯的明：兴奋迷走神经，心脏病及哮喘忌用。

（ 4）电复律：食道调搏复律；经静脉临时起搏复律；直流电复律：有严重血流动力学障碍者。

（ 5）射频消融术。

阵发性室性心动过速【病史采集】1.有无器质性心脏病史；2.有无代谢紊乱、药物中毒、Q-T间期延长综合征。

【检查】1.检查神志、呼吸、血压、心率、心音、心律；2.心电图检查及心电监护。

【诊断】1.心悸、晕厥症状与原发病有关；2.心脏听诊：心音分裂，心律基本规则，颈静脉巨大的a波（炮音）；3.心电图：（1）连续三个或以上的室性异位激动；（2）心室率超过 100/分，节律整齐或轻度不整齐；（3）QR波群增宽（＞ 0.12s），有继发ST-T改变；（4）房室分离；（ 5 ）心室夺获，室性融和波。

【治疗原则】1．院前急救措施：（1）吸氧；（ 2）平卧；2．院内治疗原则 :(1)直流电复律：伴有血流动力学障碍、心肌缺血、心衰，应迅速同步直流电复律，能量100〜200J ;( 2) 药物：若生命体征尚稳定者可选择药物，(a) 利多卡因1〜4mg/kg静注；(b)普鲁卡因胺100mg每5分钟一次至w 1000mg； (c)胺碘酮5〜10mg/kg15〜30分钟静注完；( 3) 经静脉临时起搏器起搏心室，终止室速；(4)射频消融术；(5)预防再发：可服用la类，lc类，lb类抗心律失常药。

3．特殊类型室性心动过速治疗：(1)尖端扭转型(Q-T间期延长)：1) 对因治疗；2) 补充镁盐；3)除去引起Q-T间期延长的药物、诱因；4)试用异丙肾上腺素；5)临时心室起搏抑制室速。

4．由窦缓、房室传导阻滞的心率缓慢所致室性快速心律失常：( 1 ) 用阿托品，异丙肾上腺素；( 2) 心室起搏纠正。

心房纤颤【病史采集】1.询问有无风心病、冠心病、高心病及甲亢病史。

2.询问有无饮酒、晕厥、偏瘫史及心绞痛。

【检查】1.呼吸、血压、心界大小、心律、心音、心率、心脏杂音、脉搏；2.心电图检查。

【诊断】1.心悸、乏力、焦虑；2.或有心绞痛、晕厥、体循环障碍；3.体征：第一心音强弱不等，心律绝对不规则，脉搏短绌，低血压；4.心电图：(1)P波消失；(2)岀现大小不等、形态各异、间隔不均的f波，频率350〜600次/ 分；(3)R-R间期绝对不等。

【治疗】1.院前急救措施：吸氧；2.院内治疗原则 :( 1 )寻找病因，对因治疗；(2)减慢心室率：洋地黄，钙离子拮抗剂，Ic类(心律平),B -受体阻滞剂；( 3)复律：1)电复律：临床症状严重者电复律，能量为 200J ；预激合并房颤、心室率快者首选电复律；2)药物：奎尼丁、乙胺碘呋酮；3)射频消融术。

度房室传导阻滞【病史采集】1.有无头晕、疲乏、晕厥、抽搐、心功能不全；2.有无 Adams〜 Stokes 综合征病史。

【检查】1.神志、血压、脉搏、心率、心律；2.心电图检查及心电监护。

【诊断】1.头晕、晕厥、抽搐、黑朦病史；2. A dams-Stokes综合片病史；3.心室率缓慢；4.心电图示：(1)二度I型房室传导阻滞：1)P— R间期逐渐延长，直至 P波受阻，QR皺脱漏；2)R— R间期逐渐缩短，直至 P波受阻；3)包含受阻P波的R— R间期小于两个P— P间期之和。

(2)二度H型房室传导阻滞：1)有间歇受阻的P波和心室脱漏；2)P〜R间期恒定，可正常、可延长；3)可伴有QRS波间期延长。

( 3)三度房室传导阻滞：1)P波与QRS波群无关；2)心房速率较心室速率快；3)QRS寸限可正常或延长；4)心室速率常小于 40〜 60 次／ min 。

【治疗原则】1.院前急救措拖：( 1 )吸氧；( 2)平卧。

2．院内急救治疗原则：(1)对因：抗感染，停用有关药物：洋地黄、奎尼丁、 B —受体阻滞剂等；纠正高血钾；(2)药物：异丙肾上腺素：1mgm入5%葡萄糖500ml中静滴，控制心室率在 60〜 70次 /min ；但过量会导致室速、室颤；1)阿托品：口服 0.3mg q4h 或 1mg im q4h ；2)糖皮质激素：用于急性心肌炎，急性心梗等；3)克分子乳酸钠静滴或静推：适用于高血钾或酸中毒者；4)安置心脏起搏器：二度H型及三度房室传导阻滞，心室率缓慢伴有心、脑供血不足症状者，或曾有Adams〜 Stokes综合征发作者，均需安装临时或永久心脏起搏器。