神经重症相关的凝血问题全
手术后出现凝血功能障碍的原因及处理
手术后出现凝血功能障碍的原因及处理手术是一种常见的治疗手段，但在手术后，有时会出现凝血功能障碍这一并发症，给患者的康复带来一定的风险和挑战。
了解其原因并采取恰当的处理措施至关重要。
一、手术后出现凝血功能障碍的原因1、手术创伤手术过程本身会对组织和血管造成损伤，激活体内的凝血系统。
但如果创伤过大、范围广泛，可能导致凝血因子和血小板大量消耗，超出了机体的代偿能力，从而引发凝血功能障碍。
2、失血过多大量失血会使体内的凝血因子和血小板随之丢失。
当丢失的数量超过了身体的储备和生成能力时，就会影响正常的凝血功能。
3、基础疾病患者术前存在某些基础疾病，如肝脏疾病、血液系统疾病（如血友病、血小板减少性紫癜等）、维生素 K 缺乏症等，这些疾病本身就可能导致凝血功能异常。
手术应激可能进一步加重原有的凝血障碍。
4、药物影响（1）术前使用的某些药物，如抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷等）、抗凝药物（华法林、肝素等），会抑制血小板聚集或干扰凝血因子的合成，从而影响术后的凝血功能。
（2）术中使用的麻醉药物、抗生素等，也可能对凝血功能产生一定的影响。
5、低温手术中患者体温过低会影响血小板的功能和凝血酶的活性，导致凝血功能障碍。
6、炎症反应手术创伤会引发机体的炎症反应，释放炎症介质。
这些炎症介质可能干扰凝血过程，导致凝血功能失衡。
7、代谢紊乱术后患者可能出现水电解质失衡、酸碱平衡紊乱等代谢问题，这些都可能影响凝血因子的活性和血小板的功能。
二、手术后凝血功能障碍的处理1、及时诊断通过实验室检查，如凝血酶原时间（PT）、部分活化凝血活酶时间（APTT）、血小板计数、纤维蛋白原水平等，尽快明确凝血功能障碍的类型和程度。
2、补充凝血因子和血小板根据实验室检查结果，有针对性地补充缺乏的凝血因子和血小板。
例如，输注新鲜冰冻血浆补充凝血因子，输注血小板悬液提高血小板数量。
3、止血药物的应用（1）可使用促进凝血的药物，如维生素 K、氨甲环酸等。
重症患者的凝血功能障碍
影响凝血功能发生发展的因素
• 血液高凝状态 • 微循环障碍（休克晚期） 血液瘀滞、红细胞聚集、血小板粘附 聚集
三 凝血功能障碍的特点
• 高凝期 • 消耗性低凝期 • 继发性纤溶亢进期
高凝期
消耗性低凝期
继发性纤溶亢进
• • • • • •
5 出血和凝血功能障碍的处理
• • •
• •
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推荐意见共12 条，该部分更新最多，包括推荐级别的上升和新增推荐意见，尤其是近年来抗凝、抗血小板 治疗患者的增多，对于抗凝患者创伤大出血时新增了 4 条推荐意见：1）推荐尽早检测并采取措施维持凝血功能（1C）； 2）对于出血或存在大出血风险的患者，推荐尽早使用氨甲环酸，首剂1g（给药时间 >10min），后续1g输注持续8h（lA）创伤出血患者应该在伤后3h内使用氨甲环酸（1B）；建 议制定创伤出血处理流程时，在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸（2C）。 患者的凝血功能主要分为两方面:凝血和纤溶。创伤大出血患者早期的出血往往是原发 性创伤导致的出血，后期则是纤溶亢进导致的凝血功能障碍而继发性出血。2013年欧洲指南 强调了应早期实施抗纤溶措施。如果条件允许，最好在患者转送医院的途中应用首剂氨甲环 酸，这样可以更早更好地控制纤溶。其机制为大出血时激活机体促凝血功能的同时，纤溶功 能也相应被激活，此时抑制纤溶，也就是增强了促凝血，减少出血，降低凝血因子的进一步 消耗，改善预后； （3）对于大量输血的患者，推荐监测血桨离子钙水平并维持在正常范围（1C），因为钙离 子本身也是一种凝血因子参与凝血过程；
重症患者的凝血功能障碍
重症病人并发凝血功能障碍的几率
• 发病率高 10%—40% • 存在问题：缺乏统一有效的诊断标准 • 临床表现 凝血四项 血栓弹力图
神经重症的病情观察
中枢性发热的临床特点 1.突然高温，体温可直线上升，达40-41°C,持续高热 数小时至数天直至死亡；或体温突然下降至正常。 2.躯干温度高，肢体温度次之，双侧温度可不对称，相 差超过0.5°C。 3.虽然高热，但中毒症状不明显，不伴发抖。 4.无颜面及躯干皮肤潮红等表现，相反可表现全身皮肤 干燥、发汗减少、四肢发凉。 5.一般不伴随体温升高而出现的呼吸和脉搏增快。 6.一般不伴白细胞增高，或总数虽高，但分类无变化。 7.因体温整合功能障碍，故体温易随外界温度变化而波 动。 8.高热时一般使用抗生素和解热剂一般无效。
二、常规观察内容-皮肤黏膜(S)
皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口 唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或 者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提 示发生了DIC（全身弥漫血管性内凝血）。
三、特殊观察内容-肌力的评定
三、特殊观察内容-肌力的评定
眼睑闭合速度 坠落试验 痛刺激：压眶、甲床
三、特殊观察内容-脑疝
三、特殊观察内容-脑疝
三、特殊观察内容-脑疝
三、特殊观察内容-脑疝
三、特殊观察内容-脑疝
三、特殊观察内容-脑疝
三、特殊观察内容-并发症
1、气道的护理 2、急性上消化道出血 3、癫痫 3、顽固性呃逆 5、血糖的调节 6、心肺脑复苏 7、各管道情况（深静脉管、气管、尿管、胃管、动脉 管、颅内压监测等） 8、肠内和肠外营养并发症 9、下肢静脉血栓和避免瘫痪侧输液 10、床头是否抬高30°以上
足外旋、屈双膝双足立于床面
腱反射、肌张力、病理反射是否对称
三、特殊观察内容-吞咽
抗凝及抗血小板治疗在神经外科围手术期的管理
素或者正常剂量普通肝素
第1天：术前最后一次注射应在术前
24h进行，评估INR值
第0天：手术
无出血患者围手术期管理
术前服用新型抗凝药（达比加群、利伐沙班和阿哌沙班）
根据手术出血和术后6h的头颅CT复查情况，在术后6-72重新开 始肝素治疗，待出血风险控制后再开始服用新型抗凝药物。
无出血患者围手术期管理
出血患者围手术期管理
老龄化社会时代，患有心梗、脑梗、房颤及心脏瓣膜疾病等心脑血 管疾病的患者越来越多，同时由于现代介入技术的广泛开展，抗栓 药物治疗已成为临床常规的治疗方法。抗栓药物治疗过程中颅内出 血患者比单纯颅内出血患者预后差，并且病死率和致残率高。
目前，国内对抗栓药物治疗中的颅内出血处置方法相对不规范。 1.抗栓药物治疗的矛盾性；2.涉及多学科专业；3.传统观念认为抗 栓药物治疗情况下手术是禁忌。
无出血患者围手术期管理
什么是治疗剂量的低分子肝素/普通肝素？
肝素
将APTT延长至正常值的1.5-2.0倍
依诺肝素
1mg/kg 2次/d或1.5mg/kg 1次/d
低分子肝素钙注射液
低分子量肝素钙注射液
用药剂量为每次85 IU/kg，每日2次皮下注射，间隔12小 时。可依据患者的体重范围，按 0.1ml/10kg 的剂量每12 小时注射一次
无出血患者围手术期管理
术前口服抗血小板药物-冠状动脉支架术后
金属支架
药物洗 脱支架
药物洗 脱支架
药物洗 脱支架
建议择期手术 安排在支架术 后6周进行， 需同时继续服 用阿司匹林
建议择期手术 安排在术后612月进行，需 要继续服用阿 司匹林
术后6个月内需 行限期手术， 则建议围手术 期继续服用阿 司匹林和氯吡 格雷
重症出凝血疾病
39.5%
5.休克：
34.5%
S表现： 22.8%
7.血栓栓塞： 22.2%
8.肢端苍白： 6.8%
Williams Hematology-6th Edition
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62
DIC出血的临床特点
➢ 广泛、多个部位出血，不能 用原发疾病解释；
➢ 常伴有DIC的其它临床表现， 如休克等；
➢ 常规的止血药无效
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CASE 5
主诉：腹痛半天 现病史：半天前无明显诱因出现剑突下疼痛，
为持续性胀痛，腹痛位置不固定，左下腹及脐 周部有胀痛，伴恶心、呕吐，无发热，近2天 未排气、排便。就诊于外院查血象不高，DDimer升高，胸腹部CT“未见明显异常”。
其他辅助检查 FDP ELT AT-III Factor V/VIII 2-Antiplasmin
凝血因子和血小板消耗的筛查 PT APTT TT Fibrinogen Platelet count
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血小板： 1．血小板数量减少：发生率90~100%，呈进行性下降。 2．血小板功能异常：发生率50~90%，聚集、凝血 活性、粘附等功能均降低。 3．血小板释放及代谢产物增加：PF-4等增加。
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腹部CT
腹主动脉内多发血栓形成，腹主动脉远 段、双侧髂总动脉及髂外动脉、右侧髂 内动脉、左肾动脉、肠系膜上动脉及腹 腔干近段管腔闭塞。
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CASE 6
主诉：胸背部撕裂样疼痛半天。 现病史：半天前无明显诱因出现胸背部撕裂样疼痛
危重患者凝血功能检查以及全面解读
1.血管壁
内皮细胞的 促凝和抗栓功能
EC表面积 6，000 m2
1-2Kg,
• 基本作用 血管内皮细胞分泌的 蛋白质，保持血管完整性。
• 促凝作用 • 内皮素， • 聚集和激活血小板物质，vWF因
子，血小板活化因子 • 组织因子， • 抑制纤溶 • 抗凝作用 • 前列环素PGI2 • 内皮衍生松弛因子, • 抗凝酶物质，硫酸乙酰肝素，
繁殖
➢ 4) 提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血 反应介质
➢ 5) 促使血块收缩（血栓收缩蛋白），
危重患者凝血功能检查以形及成全面稳解固血栓
读
危重患者凝血功能检查以及全面解
Kottke-Mar读chant et al. Arch Pathol Lab Med—Vol 126, 2002
3凝血系统
蛋白为中心 Ca2+
凝血酶 生成期
Ⅹa Ⅴa Ca2+ PF3
凝血酶原 （Ⅱ）
凝血酶 Ⅱa
纤维蛋白 生成期
纤维蛋
纤维蛋
白原危(I重) 患者凝血功能检查以白及全单面解体
读
（Ia）
ⅩⅢ
共 同
途
径
ⅩⅢa
交联纤 维蛋白
33、凝凝血血系系统统
• Hoffmann and Monroe（2001）提出凝血发生不是“瀑 布式”，而是三种重叠的状态的凝血新模型 。启动，放 大作用，繁殖 。
危重患者凝血功能检 查以及全面解读
危重患者凝血功能检查以及全面解 读
• 出血是ICU危重病人的常见病。
• 严重外伤，感染, 肝功能衰竭及恶性肿瘤的危 重病人，常伴有凝血功能障碍。
• 评估病人出-凝血功能？ • 出-凝血障碍所涉及的范畴：
颅脑创伤急性期凝血功能障碍诊治专家共识(2024版)解读PPT课件
未来研究方向和趋势预测
深入研究凝血功能障碍的发病机制
通过基础研究和临床研究相结合，进一步揭示颅脑创伤急 性期凝血功能障碍的发病机制，为治疗提供新思路。
探索新型治疗方法和药物
随着科技的进步，未来有望研发出更加高效、安全的治疗 方法和药物，改善患者的预后和生活质量。
完善多学科协作诊疗模式
进一步推动多学科协作诊疗模式在颅脑创伤急性期凝血功 能障碍诊治中的应用，提高整体诊疗水平。
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症反应。
03
凝血功能障碍与炎症反应的恶性循环
炎症反应和凝血功能障碍可形成恶性循环，导致病情进一步恶化。
血管内皮损伤对凝血的影响
血管内皮损伤
颅脑创伤可导致血管内皮受损，暴露内皮下组织 。
凝血因子激活
损伤的内皮可激活凝血因子，触发凝血反应。
抗凝物质减少
血管内皮损伤还可导致抗凝物质（如肝素）减少 ，进一步加剧凝血功能障碍。
颅脑创伤后凝血因子变化
凝血因子消耗
颅脑创伤后，大量凝血因子 被消耗以止血。
凝血因子合成受阻
由于肝脏等器官受损，凝血 因子的合成可能受到阻碍。
凝血因子活性降低
颅脑创伤后，某些凝血因子 的活性可能降低，影响凝血
功能。
03 诊断方法与评估指标
临床表现与初步诊断
意识障碍
颅脑创伤后，患者常出现不同程度的意识障碍，从嗜睡到深昏迷不 等，可反映病情的严重程度。
列。
危害性大
颅脑创伤可导致患者死亡或严 重残疾，给患者及其家庭带来
沉重负担。
诊疗挑战
颅脑创伤的病情复杂多变，涉 及多个学科领域，诊疗过程中
面临诸多挑战。
凝血功能障碍在颅脑创伤中的重要性
神经外科重症管理专家共识
神经外科重症管理专家共识神经外科重症患者的管理是一项极具挑战性的工作，需要多学科的协作和综合的治疗策略。
以下是基于专家们的经验和研究形成的一些共识。
一、病情评估准确而及时的病情评估是神经外科重症管理的基础。
首先，神经系统的评估至关重要。
通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）、瞳孔对光反射、肢体活动等指标，可以初步了解患者的意识状态和神经功能受损程度。
同时，借助影像学检查，如头颅 CT、MRI 等，明确脑部病变的位置、大小和性质。
此外，全身状况的评估也不能忽视。
包括生命体征（体温、血压、心率、呼吸）、心肺功能、肝肾功能、凝血功能等。
还需考虑患者的基础疾病，如高血压、糖尿病等，以及是否存在感染、电解质紊乱等并发症。
二、颅内压监测与管理颅内压升高是神经外科重症患者常见且危险的情况。
颅内压监测有助于早期发现问题并指导治疗。
常用的监测方法有脑室内置管、脑实质内探头等。
一旦发现颅内压升高，应采取综合措施进行管理。
首先，保持患者头部抬高 30 度左右，以促进静脉回流。
适当限制液体入量，避免脑水肿加重。
使用脱水药物，如甘露醇、呋塞米等，但要注意其副作用，如肾功能损害、电解质紊乱等。
对于严重的颅内高压，可能需要进行手术干预，如去骨瓣减压术、脑室外引流术等。
三、气道管理保持气道通畅是神经外科重症患者管理的关键环节。
对于意识障碍或呼吸功能受损的患者，应及时进行气管插管或气管切开。
定期进行气道分泌物的吸引，防止痰液堵塞。
同时，要注意预防肺部感染。
加强口腔护理，合理使用抗生素。
定期进行肺部听诊和胸部影像学检查，以便早期发现并处理肺部问题。
四、营养支持神经外科重症患者往往处于高代谢状态，营养支持至关重要。
早期肠内营养是首选，一般在患者血流动力学稳定、胃肠道功能允许的情况下，应在 24 48 小时内开始。
营养配方应根据患者的具体情况制定，包括热量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质等的合理搭配。
注意监测患者的营养指标，如体重、白蛋白、前白蛋白等，及时调整营养方案。
危重症患者出凝血障碍ppt课件
药物治疗
止血药物
使用止血药物如维生素K、 氨甲环酸等，有助于控制 出血。
抗凝药物
对于血栓形成的高危患者， 应使用抗凝药物如肝素、 华法林等，预防血栓形成。
溶栓药物
对于已经形成的血栓，可 以使用溶栓药物如尿激酶、 链激酶等进行溶解。
其他治疗方法
输血治疗
对于严重贫血或低血容量的患者， 应及时输血，补充血液成分。
止血药物
研究新的止血药物，缩短出血时间和减少出血量。
细胞因子调节剂
探索细胞因子调节剂在出凝血障碍中的作用，为治疗提供新思路。
新的治疗方法
基因治疗
利用基因工程技术对出凝血相关基因进行调控，纠正基因缺陷或 增强基因表达。
干细胞治疗
利用干细胞分化为血液细胞的能力，补充或替代受损的血液细胞， 改善出凝血功能。
、输血、手术等。
04
危重症患者出凝血障碍的 治疗
一般治疗
01
02
03
密切监测
对患者的生命体征、出血 情况等进行密切监测，以 便及时发现并处理病情变 化。
补充血容量
对于失血过多的患者，应 及时补充血容量，维持血 液循环稳定。
纠正酸碱平衡失调
对于酸碱平衡失调的患者， 应及时纠正，以维持内环 境稳定。
免疫治疗
通过调节免疫系统对出凝血障碍的影响，探索新的治疗方法。
预防策略的改进
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早期筛查
建立有效的早期筛查机制，对高危人群进行早期 检测和干预。
个体化预防
根据个体差异制定个性化的预防方案，提高预防 效果。
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健康宣教
加强出凝血障碍相关知识的宣传教育，提高公众 的认知和预防意识。
THANKS
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重症患者凝血功能障碍标准化评估中国专家共识
重症患者凝血功能障碍标准化评估中国专家共识一、本文概述凝血功能障碍是重症患者常见的病理生理过程之一，其不仅增加了患者的死亡率，也严重影响了疾病的预后和治疗效果。
由于重症患者的凝血功能障碍涉及复杂的病理生理机制和多种临床疾病，其评估和管理一直是临床工作中的难点和重点。
因此，制定一份针对重症患者凝血功能障碍的标准化评估专家共识，对于提高临床医生的诊疗水平，改善患者的预后具有重要意义。
《重症患者凝血功能障碍标准化评估中国专家共识》旨在结合国内外最新的研究成果和临床实践经验，为重症患者凝血功能障碍的评估提供一套科学、规范、实用的方法和建议。
本共识从凝血功能障碍的定义、分类、评估方法、治疗策略等方面进行了详细阐述，旨在为临床医生提供一份全面、系统的参考指南。
本共识也强调了多学科协作在重症患者凝血功能障碍评估和管理中的重要性，以期通过跨学科的合作，共同推动重症患者凝血功能障碍诊疗水平的提高。
本共识的发布将为重症患者凝血功能障碍的标准化评估提供有力支持，有助于推动我国重症医学领域的临床实践和学术研究向更高水平发展。
二、重症患者凝血功能障碍的流行病学与临床特点凝血功能障碍在重症患者中是一个常见且重要的临床问题，其流行病学特征与多种因素有关，包括患者的基础疾病、病情严重程度、治疗方式等。
在中国，随着医疗技术的不断进步和人口老龄化趋势的加剧，重症患者凝血功能障碍的发生率呈现出逐年上升的趋势。
重症患者凝血功能障碍的临床特点主要表现为出血倾向和血栓形成。
出血倾向可能表现为皮肤黏膜出血、消化道出血、泌尿系统出血等，严重时甚至可能导致颅内出血等致命性出血事件。
血栓形成则可能导致深静脉血栓、肺栓塞、心脑血管事件等严重并发症。
这些临床特点不仅增加了患者的痛苦和经济负担，也给临床治疗和护理带来了极大的挑战。
重症患者凝血功能障碍的流行病学与临床特点表明，对于重症患者的凝血功能进行及时、准确的评估和干预至关重要。
因此，制定标准化的评估方法和治疗策略，提高临床医生和护理人员对凝血功能障碍的认识和处理能力，对于改善重症患者的预后具有重要意义。
神经急重症合并血小板减少症患者的围手术期处理及手术疗效要点
以由多种原因引起，大致可分为血小板生成减少、破 坏过多和血小板分布异常。发病机制包括免疫疾 病、血液疾病相关，继发于肝硬化、感染性疾病、恶性 肿瘤、药物因素，以及特发性血小板减少症∞１。由 于血小板计数＜２０
ｘ
１０９／Ｌ时多会出现明显的皮肤
黏膜出血症状∞Ｊ，所以在非检验情况下，部分神经 急重症合并血小板减少症患者对其血小板计数情况 不是很明确。本组２例既往患有免疫性疾病，血小 板减少症的病史，人院时仍在接受激素和免疫抑制 剂治疗；３例为慢性肝硬化患者，并有２例合并脾 大，脾功能亢进，血小板破坏增多致计数减少；１例 为胃癌全身脏器多发转移；１例为重型再生障碍性 贫血，三系减低，接受激素治疗；其余４例入院前对 其血小板减低情况不知情，２例术后于血液科、免疫 内科就诊，诊断考虑“特发性血小板减少症”。 既往文献极少报道神经急重症合并血小板减少 症患者的围手术处理及手术治疗经验¨剖。国际血 小板输注指南指出，对于血小板减少症需要接受神 经外科手术的患者，应通过输注血小板的方式将术 前血小板计数提高至１００
Ｃｈｉｎａ（８１３７１３４４）
近年来，越来越多的神经急重症患者合并出凝
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．１ｓｓｎ．０３７６－２４９１．２０１６．０２１．００７
血功能障碍，合并血小板减少症便是其中之一。此 类患者因同时存在急诊手术指征与手术相对禁忌 证，部分神经外科医生往往认为手术效果不确定，因 此在制定临床决策时进退两难。文献中神经急重症 合并血小板减少症患者的围手术期准备及手术疗效
ｗｅｒｅ
ａｎｄ
ｅｆｆｉｃａｃｙ ｏｆ
ｓｕｒｇｉｃａｌ
ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
ａｎａｌｙｚｅｄ
ｂｙ ＧＯＳ
ｓｃｏｒｅ
ａｔ
６ ｍｏｎｔｈｓ
颅脑创伤急性期凝血功能障碍诊治专家共识(2024版)解读PPT课件
物理预防
采用间歇性充气加压装置 、弹力袜等物理措施，促 进下肢静脉回流，降低深 静脉血栓形成风险。
其他相关并发症防范和处理建议
肺部感染预防
加强呼吸道管理，定期翻身拍背、吸 痰，保持呼吸道通畅，降低肺部感染 发生率。
泌尿系统感染防范
注意会阴部清洁，导尿管定期更换， 并进行膀胱冲洗，以减少泌尿系统感 染机会。
义，也是当前临床研究的热点和难点。
02
颅脑创伤急性期凝血功能障碍概 述
定义与分类
颅脑创伤急性期凝血功能障碍是指颅脑受到外力损伤后，在急性期内出现的凝血系统异常，表现为 出血倾向或凝血障碍。
定义
分类
根据凝血功能异常的类型，可分为低凝状态、高凝状态及纤溶亢进等。
发病原因及危险因素
发病原因
颅脑创伤后，脑组织损伤、血脑屏障破坏、颅内压增 高等因素均可导致凝血系统异常。此外，手术、输血 、感染等医源性因素也可能诱发凝血功能障碍。
04
治疗方案及策略探讨
药物治疗选择原则与注意事项
早期使用止血药物
在颅脑创伤急性期，应尽早使用止血 药物以控制出血，避免进一步损伤。
选用合适药物
根据患者的具体情况，选用作用迅速 、疗效确切且副作用小的止血药物。
监测药物反应
在使用止血药物期间，应密切监测患 者的反应和凝血功能指标，及时调整
药物剂量。
的认知和理解。
康复训练指导
根据患者具体情况，制定个性化的 康复训练计划，包括运动训练、认 知训练等，以促进患者全面康复。
用药与饮食指导
告知患者及家属正确的用药方法和 注意事项，以及合理的饮食搭配， 为患者的康复提供有力支持。
生活质量评估指标介绍
日常生活能力评估
山东省疼痛医学会
山东省疼痛医学会————————————————学术会议日程（2018-5-6）第一阶段：山东省继续医学教育学习班-神经肿瘤MDT（每人讲座时间30分钟）会场盒饭午餐第二阶段：神经外科专业委员会学术会议（每人讲座时间15分钟）授课专家简介李新钢，医学博士，山东大学齐鲁医院院长、主任医师，山东大学二级教授、博士生导师，泰山学者，山东大学脑科学研究所所长，山东省神经系统疾病防治工程技术研究中心主任，山东省脑功能重构省级重点实验室主任，山东省科技进步一等奖获得者。
主要社会兼职：中国医师协会神经外科医师分会副会长，中华医学会神经外科学分会副主任委员，中国医师协会内镜医师分会副会长，中国医师协会神经内镜专家委员会副主委，中国神经科学学会神经损伤与修复分会副主委，山东省医院健康管理协会会长，山东省医学会副会长。
曾获卫生部及山东省有突出贡献中青年专家，山东省医学领军人才，山东省卫生系统杰出学科带头人，全国优秀科技工作者等称号。
刘玉光，医学博士，山东大学齐鲁医院神经外科副主任、主任医师，山东大学教授、博士生导师，山东大学校务委员会委员。
主要社会兼职：山东省政协常委、民革山东省委常委及社会服务委员会主任、民革山东大学委员会主委，山东省社会组织联合会副会长及医药卫生工委会主任、山东省疼痛医学会理事长兼会长及神经外科专委会主任委员、山东省医学会神经外科分会副主任委员及山东省医师协会神经外科医师分会与疼痛科医师分会副主任委员，山东省胶质瘤协作组组长等。
获首届山东省杰出医师、山东省优秀科技工作者、全国优秀科技工作者及首届山东省智库高端人才称号。
杨秋安，医学博士，山东大学齐鲁医院（东院区）综合肿瘤科主任、主任医师、教授，硕士生导师。
主要社会兼职：山东省疼痛医学会常务理事、山东省疼痛医学会肿瘤精准治疗专委会主任委员、山东省胶质瘤协作组副组长、世界华人肿瘤医师分会放疗协作组常委兼脑转移瘤工委会副主委、山东省医师协会放射肿瘤分会等多家常委。
重症病人的凝血功能障碍
四、凝血功能障碍目前的进展-·对凝血机制的认识上-·对凝血功能的监测上-凝血治疗上-2020/5/25-1
一、凝血与纤溶的过程-●17世纪中叶-“-凝块纤维”-19世纪初—纤维蛋白、-凝血酶-●20世纪初-凝血理 ，是外源凝血途径的-基础-●1964年—-凝血过程的瀑布学说-●90年代后-组织因子途径学说-●20世纪— 细胞水平”为基础的凝血概念-2020/5/25
一、凝血功能障碍的原因和发病机制-引起凝血功能障碍的原因很多，最常-见的是感染性疾病。可以由单一因素或-同 由多种原因引起。其始动环节是凝-血象统激话引起广泛微血栓形成。-2020/5/25-4
凝血功能障碍常见原因-类型-主要疾病-感染性疾病-革兰氏阴性或阳性菌感染、败血症等；-病毒感染如病毒性肝炎 -肿瘤性疾病-肝癌、白血病、子宫癌、胃癌等-妇产科疾病-流产、妊娠中毒症、子宫破裂等-创伤及手术-严重软组 创伤、大面积烧伤等-2020/5/25
凝血酶爆发阶段-活化的血小板刺激产生大-activated-platelets-量的凝血酶-纤维蛋白凝块形 -FVIⅢ-↓-●在血小板堆上形成紧密-FlX◆FlXa-FVIlla-FXa-Va-的纤维蛋白网-FX分 ●通过凝血因子的交互作-F飞Fa用形成纤维蛋白，该作用-类似“多米诺骨牌”-2020/5/25-24
内源性途径-FXIIa-FXIa-外源性途径-FIX-上→FIXa-组织因子VIIa-FV-Ca++-FX →FXa-因子VIIIa-FII-FIIa凝血酶-传统凝血-纤维蛋白原-瀑布模型-FXIIIa-共同途径体外凝血试-验-血凝块-2020/5/25
经典的内、外源性提血反应近来受到了“细胞水手”凝血概念的挑-以细胞为基础的止血概念-TFPI-IXa-VI a Xa-vWF-lla-Platelet-Tissue Factor Bearing Cell-ITFa-VIlla-Xla-Activated Platelet-起始阶段-放大阶段-凝血酶的爆发-Hoffm n M et al.Thromb Haemost 2001;85:958-65-2020/5/25-21
重症患者的凝血障碍PPT.
第七版内科学 P665
日本DIC治疗指南
维生素K缺乏治疗
▪ 注射10-20mg 维生素K1，可在12-24小时纠正
▪ 因维生素K缺乏所致的出血,紧急情况下可输注PCC或FFP
▪ 正在使用广谱抗生素的衰竭患者应常规补充5-10mg维 生 素K/周，禁食、摄入不足的适量补充，脂肪吸收不良的 常规补充维生素K1
2009 British Journal of Haematology, 145, 24–33
DIC处理
▪ 抗凝治疗 肝素 治疗剂量肝素：明显多发性栓塞现象，如 皮肤、黏膜栓塞性坏死，动静脉血栓形成 致急性肾功能和呼吸功能衰竭等。 预防剂量的普通或低分子量肝素：合并 DIC的危重病人，若无活动性出血，以预 防静脉血栓栓塞。
DIC
1. 败血症和严重感染 2. 创伤 3. 器官受损，如胰腺炎 4. 恶性肿瘤，包括实体瘤、白血病 5. 产科，包括羊水栓塞、胎盘剥离、先兆子痫 6. 血管异常，包括大血管瘤、动脉血管瘤 7. 严重肝损害 8. 毒性和免疫性损伤，包括蛇咬伤、毒品、ABO血型输
血 不符、移植排异
DIC
我国DIC诊断标准
▪ 其他：AT、APC和TFPI
APC
处理严重脓毒症和脓毒症休克的国际指南 上提到rhAPC可用在重度脓毒症和临床估 计有高死亡风险的患者身上，推荐等级为 2B，而对于手术后患者推荐级别为2C级
肝素应用
对于血栓形成占优势的DIC患者，如动静脉血栓栓塞，肢端局部缺血 或血管皮肤梗塞导致重型暴发性紫癜，可以考虑使用治疗剂量的肝 素。这些患者若同时存在出血的高风险，可连续输注普通肝素，因 为普通肝素半衰期短且具有可逆性。使用剂量根据体重调整(eg 10 u/kg/h)，而不需要监测APTT值延长至正常对照的1．5～2．5倍， 与监测APTT相比观察出血体征更为重要。(Ⅳ级，C级)
异常凝血酶100000
异常凝血酶100000
异常凝血酶100000 是一个非常高的数值，可能暗示着一些健康问题。
异常凝血酶通常与血液凝固系统的异常有关，以下是一些可能的原因和解释：
1. 血栓性疾病：异常高的凝血酶水平可能与血栓形成风险增加有关。
血栓可以阻塞血管，导致心脏病发作、中风或其他严重的血管并发症。
2. 弥散性血管内凝血（DIC）：这是一种严重的凝血系统紊乱，可能由感染、创伤、癌症或其他潜在疾病引起。
DIC 可导致广泛的血栓形成和出血。
3. 肝脏疾病：肝脏在凝血系统中起着重要作用。
某些肝脏疾病，如肝硬化，可能导致凝血酶水平异常升高。
4. 某些药物或治疗：某些药物，如某些抗凝血药物或化疗药物，可能影响凝血酶的水平。
5. 遗传因素：某些遗传性疾病可能导致凝血系统异常，其中包括异常凝血酶水平升高。
然而，仅凭异常凝血酶的单一数值并不能确诊具体的疾病或状况。
其他实验室检查、临床症状和个体的整体健康状况都需要综合考虑。
医生可能会进行进一步的检查，如凝血功能测试、血液涂片检查、影像学检查等，以确定确切的原因。
如果你或他人的凝血酶水平异常升高，应及时咨询医生或医疗专业人员。
他们能够根据具体情况进行评估，并制定适当的诊断和治疗计划。
早期诊断和适当的治疗对于预防潜在的严重并发症至关重要。
此外，遵循医生的建议，包括可能的生活方式改变和药物治疗，是管理异常凝血酶水平的关键。
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×蛋白C/蛋白S
× Xa × IIa
纤维蛋白原
抑制肝脏合成II、VII、 IX、 X、 蛋白C 蛋白S
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纤维蛋白
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起效慢，治疗窗窄 存在众多食物和药物之间 的相互作用 需频繁监测INR 需调整剂量，依从性差 出血并发症 治疗初期血栓风险
Dunn CJ, et al. Drugs. 2000(60) 1: 203-237 Kakkar AK, et al. Am Heart J 2012;163:13-19 e1. Hostaseologie 2011; 31: 237–242
新型口服抗凝药物：单靶点（II a or Xa）
口服直接Xa因子抑制剂
利伐沙班 （Rivaroxaban）
阿哌沙班 （Apixaban）
TF/VIIa
X
IX
IXa VIIIa
Va Xa
口服IIa因子抑制剂
达比加群
II
（Dabigatran）
IIa
纤维蛋白原
纤维蛋白
Senger, S., et al. (2016). "New Target-Specific Oral Anticoagulants and Intracranial Bleeding: Management and Outcome in a Single-Center Case Series." World Neurosurg 88: 132-139.
普通肝素 平均分子量15000 有相似的抗Xa与IIa活性
低分子肝素 平均分子量4500 抗Xa大于IIa活性
戊糖（磺达肝癸钠） 平均分子量1728 只有抗Xa活性
华法林抗凝机制
内源性凝血途径
XIIa
XIa
外源性凝血途径
× VIIa 组织因子
• 通过拮抗VK 间接作用 • 多靶点抑制凝血因子
× IXa
神经重症面临的问题
• 抗凝药物相关性脑出血 • 抗凝药物的逆转
肝素类药物
• 普通肝素 • 1mg硫酸鱼精蛋白/100U肝素的，最大单剂剂量为50mg
• 低分子肝素 • 鱼精蛋白缓慢静脉注射，持续10min
• 磺达肝葵钠 • 活化凝血酶原复合物（aPCC）
华法林
• 监测：PT-INR • 逆转：
只有抗Xa活性
• 水蛭素类：水蛭素 比伐卢丁 阿加曲班
只有抗IIa活性
• 华法林：
抑制肝脏 II VII IX X 因子合成
• 直接Xa因子抑制剂 ：
利伐沙斑
阿哌沙班
依度沙班
• 直接IIa因子抑制剂
达比加群
希美加群
抗凝药的发展：从多靶点向单靶点转化
单靶点抗凝药 凝血因子直接抑制剂
多靶点抗凝药 香豆素类，肝素类
PC aPC PS FVIIIa,FVa
Antithrom bin
H eparin sulphate proteoglycan
Throm bin,FXa,FXIa,FIXa
Tissue factor pathw ay inhibitor
TF-FVIIa, FXa
Platelet aggregation
凝血途径
内 激肽酶————激肽酶原
组织损伤
外
源↓
↑
↓
源
性 Ⅻ 异物表面 Ⅻa
组织因子TF Ⅲ 性
凝
↓
↓Ca++
凝
血
Ⅺ Ca++ Ⅺa
Ⅶ -TF
血
途
↓
Ⅹ
↓ Ca++
途
径
Ⅸ Ⅷ，Ca++ Ⅸa → ← Ⅶa-TF
径
APTT
Ⅹa ← AT-3
PT
共
ⅤCa++pl ↓ 凝血酶原
↓ 凝血酶
同 TT，Fib 途
IIa因子作用复杂 抑制IIa因子可干扰体内多种生理过程
抗凝
激活蛋白C 凝血酶调节蛋白 生成前列环素
IIa
炎症
促凝
初级凝血 激活血小板 激活因子I 、V、 VIII、XI 反馈性激活凝血 稳定血凝块
细胞增殖
PAF = 血小板激活因子; PDGF =血小板衍化生长因子; PMN =多形核白细胞; TGF =转化生长因子.
血凝块形成
GPIIb/IIIa 血小板聚集
抗血小板药物
抗血小板药物作用靶点
抗血小板药物
• 血栓素 A2 抑制剂
– 阿司匹林 (ASA)
• ADP-受体拮抗剂
– 氯吡格雷 普拉格雷 替格瑞洛
• 糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 阻滞剂
– abciximab, eptifibatide, tirofiban
普通肝素 1930s
低分子肝素 VKA
1980s
1940s
Xa+IIa （1：1 ratio）
依赖AT
II,VII,IX,X (Protein C,S)
Xa+IIa (Xa＞IIa) 依赖AT
口服IIa 静脉间接Xa 抑制剂
抑制剂 2004
2002
IIa Xa,依赖AT
口服Xa 抑制剂 2008
Xa
➢ 血常规、凝血四项未见异常
➢ 急症在全麻下行双侧脑室体外引流术
入院情况
血小板相关检查
➢ 术后多次行TEG检查 ➢ 术后第8天行SINOCLOT检查：PLT function=4（>1.0）
80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00%
花生四烯酸环氧酶/脂氧酶途径
阿司匹林抗栓/抗炎作用机制示意图
神经重症面临的问题
• 抗血小板药物相关性脑出血 • 抗血小板药物相关性颅脑外伤
问题思考？
• 抗PLT药物的相关检测
• 血小板聚集功能 • TEG • SONOCLOT全血检测
• 保守治疗患者是否需要输注PLT • 手术治疗患者输注PLT是否有效
Figure 1 |The structure and function ofhealthy endothelium . a |Endothelialcells are connected by tight,adherens,and gap
血栓的形成 －血小板粘附与聚集
血小板
凝血系统活化
• 生化反应 • 可溶性纤维蛋白原转变为不溶性
PATCH试验
历时6年的第一个研究血小板输注对抗血小板相关性脑出血治疗作用 的多中心、随机、对照（RCT）试验PATCH试验于2016年6月在《柳叶 刀》上公布了研究结果 血小板输注不仅不能起到治疗作用，而且还会增加致残和致死率， 不推荐应用血小板输注治疗，文中分析血小板无效的原因可能为：
输注血小板后增加了血栓形成事件的发生 输注血小板后导致了一些促炎症反应 输注血小板后抑制了自身新生血小板的产生 输注血小板的含量不足以对抗抗血小板药的作用
纤维蛋白 • 作用
– 加固血小板团块 – 迅速扩展血栓体积
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血栓的形成－凝血系统与血栓延展
血栓的形成－血小板提供凝血平台
肝素类药物间接、多靶点抗凝
内源性凝血途径 XII
XI
肝素
抗凝血酶III
IX VIII
普通肝素 低分子肝素
X V
II
外源性凝血途径
组织 VII 因子
磺达肝癸钠
纤维蛋白原
Clinical pharmacology & Therapeutics .2013; 93(1): 68–77
纤维蛋白
普通肝素、低分子肝素、戊糖抗Xa 与 IIa 活性 与抗凝血酶III结合间接抗凝
脑出血后逆转抗血小板药物的指南
2016年2月由美国神经重症协会/美国重症协会联合发布了脑出血后逆转抗凝药物作用的指南： 1. 颅内出血或怀疑颅内出血者推荐停用抗血小板药物。 2. 对于不准备手术的患者，不推荐输注血小板，不用考虑血小板抑制剂的类型、血小板功能检 测的结果、出血量和神经系统查体（弱推荐，低级证据）。 3. 对于准备手术的阿司匹林或ADP抑制剂相关性脑出血患者，推荐输注血小板（弱推荐，低级 证据） （1）输注血小板以前推荐检测血小板功能（强推荐，中级证据） （2）如果无法检测血小板功能，可以考虑经验性输注血小板（弱推荐，低级证据） （3）实验室检查发现血小板功能正常或血小板抵抗者，不推荐输注血小板（强推荐，中级证 据） 4. 对于适合血小板输注的患者，推荐初始剂量为一个治疗量。再次输注血小板之前推荐进行血 小板功能检查，再次输注血小板的指征为血小板功能试验持续异常和/或继续出血（弱推荐， 中级证据） 5. 对阿司匹林或ADP受体抑制剂相关性脑出血，推荐给予单剂量去氨加压素（0.4ug/kg IV）。 如果必要，推荐给予去氨加压素联合血小板输注（弱推荐，低级证据）
➢ 纤维蛋白溶解系统
血栓形成的主要参与者
Extracellular
VN
MMP
FN
VN
Sm ooth mmusactrlei正x 常内皮细胞有强烈抑栓作用
cells
b
Antithrom botic
Prothrom botic
Prostacyclin
NO
Throm bin Throm bom odulin
思考
➢ 口服抗PLT药物脑出血患者手术时机 的把握
➢ TEG可用于评判阿司匹林和波立维的 起效程度
➢ SINOCLOT可全面评估目前患者的 凝血状态