工伤保险待遇审批表
工伤保险待遇申请表
附件
工伤认定书文号
鉴定结论书文号
辅助器具配置意见书编号
辅助器具及医疗费用报销凭证张数
支付方：□ 单位 □ 个人
个人基本信息
工伤（亡）人员姓名
Байду номын сангаас身份证号码
工伤发生时间
家庭联系地址
家庭联系电话
邮政编码
个人开户银行
个人实名制银行转账账号
待遇享受人姓名
待遇享受人身份证号码
单位信息
工伤事故所在单位名称
单位联系电话
单位联系地址
联系人姓名
邮政编码
基本账户户名（单位填写）
开户银行账号（单位填写）
开户银行名称（单位填写）
工伤保险一次性待遇审批表表52
工伤保险一次性待遇审批表(表5—2)
填表说明
1、此表作为工伤保险一次性待遇审批表。
2、此表适用于：工伤医疗或康复期的医疗待遇、医疗依赖的医疗待遇、旧伤复发医疗待遇以及康复器具维修或更换的待遇。
3、申请待遇应提供以下材料：
①申请医疗待遇时，需同时附上医疗费发票、住宅总费用清单以及病历复印件；
②申请康复器具维修或更换的待遇，需同时附上康复器具审批表以及购置发票。
③其他相关材料。
4、此表一式二份，单位与社保经办机构各一份。
5、轻伤事故，经由用人单位与职工本人认可后，在备注栏内注明“放弃劳动能力鉴定”，并签字盖章，可申请领取工伤医疗待遇。
工伤待遇审批表
计
元
年
月
日月Βιβλιοθήκη 日2、伤残津贴发放起始时间为 备注 3、生活补助费发放起始时间为 4、供养亲属抚恤金发放起始时间为
核 定 工 伤 保 险 待 遇
按统筹地区上年度职工月平均工资 的 ℅计 配偶：按工亡职工生前工资的 ℅计 其他亲属： 工资的 人按工亡职工生前 ℅计
供养亲属抚恤金
每月
元
核减保险公司及个人协议赔偿金 合计： 基金处 意见 负责人： 医保局 意见 负责人： 1、 年度统筹地区职工月平均工资为 年 年 年 月。 月。 月。 元。 年 审核人： 经办人： 大写 万 千 百 拾 元整 小写:
工伤保险待遇审批表
社会保险经办机构审批意见：
根据工伤保险政策规定：同意拨付工伤保险待遇
元，从工伤保险基金中
列支。如有异议，可自领取待遇之日起60日内向潍坊市社会保险事业管理中心申请复查或
向上级机关申请行政复议；或依法提出行政诉讼。
（单位公 章）
审核人：
年月日
科室负责人：
分管领导：
年月日
注：此表一 式两份，一 份由社保经 办机构留 存，一份返 还用人单位 。
单位名称：
姓名
性别
工伤保险待遇审批表
身份证号码
工伤时间
治疗医院
认定书编号
审批编 号：
伤残级别 缴费工资
医疗费 门诊费 住院费
工伤保险待遇
住院伙食 补助费
交通、住宿费 辅助器具费
工伤 鉴定费
一次性补助
一次性伤残补助金
一次性医疗补助 金
一次性工亡补助金
丧葬补助金
ห้องสมุดไป่ตู้
审减金额
审减原因
实际拨付
单位意见：
开户名： 开开户户行银：行账 号：
填报 人：
联系电话：
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•身份证号码：
•出生日期：
•联系电话：
•现居住地址：
•单位名称：
•单位地址：
•工种：
工伤发生情况
1. 工伤发生时间
•年月日
2. 工伤发生地点
•省份：
•城市：
•地址：
3. 详细描述工伤发生经过
请详细描述工伤发生时您的行为、受伤情况以及可能的原因。
4. 是否就医
•是（请填写以下信息）
•否
如果就医请填写以下信息：
就医医院名称
•医院名称：
就医日期
•年月日
主诉症状和体征
请详细描述工伤就医时您主诉的症状和体征。
医生的诊断
请将医生诊断结果填写在下方。
申请人声明
本人郑重声明，所填写信息真实有效，并愿意承担法律责任。
申请人签名：
日期：年月日
注意事项
1.申请人必须如实填写申请表上的信息，如有不实情
况，将可能导致申请被驳回或造成其他不利后果。
2.申请人必须在工伤发生后及时申请工伤保险待遇，
逾期申请可能无法获得相应的保险待遇。
3.申请人应尽可能提供相关的证据材料，如医疗记录、
证人证言等，以支持工伤认定和理赔。
4.申请人应定期关注工伤保险待遇申请的进展情况，
如有需要，可向保险公司咨询或申诉。
以上为工伤保险待遇申请表，请申请人如实填写并于工伤
发生后及时递交给所在单位或保险公司。
如有任何疑问，请咨询相关部门或致电保险公司客服。
工伤保险待遇申请表(模板)
单位社保登记码（单位填写）
附件
工伤认定书文号
鉴定结论书文号
辅助器具配置意见书编号
辅助器具及医疗费用报销凭证张数
备注：
1.单位办理工伤保险待遇申请的，医疗、鉴定、辅助器具等凭证费用支付给单位，个人办理工伤保险待遇申请的，医疗、鉴定、辅助器具等凭证费用支付给个人。
2.若个人申请办理领取工伤保险待遇，需由承担工伤责任的用人单位盖章确认。
工伤保险待遇申请表
支付方向：□单位□个人
个人基本信息
工伤（亡）人员姓名
身份证号码
工伤发生时间
家庭联系地址
家庭联系电话
邮政编码
个人开户银行
个人实名制银行转账账号
待遇享受人姓名
待遇享受人身份证号码
单位信息
工伤事故所在单位名称
单位联系电码
基本账户户名（单位填写）
开户银行账号（单位填写）
3.以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。
申请人员签名：
单位盖章：
申请日期：______年______月______日
工伤保险待遇支付审核表
15 其 它
26 供养亲属抚恤金（含补发）
1至15项合计
0
1至26项合计
0
社保机构支付金额合计（大写） 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分（社保机构填写并盖章）
开户银行名称： 开户银行账号： 单位经办人： 单位经办人手机：
1.同意
一次性 2.从
年 3.补发
年
用人单位（盖章）：
说明
备注：申报单位填写此表一式两份，交工伤保险经办机构核定，经核定后的底表由单位经办人员来昆明市盘龙区政务服务中心一楼
单位名 称（或
姓名
伤（亡） 时间
医院名称 （或记账医 疗工伤单位
名称）
单位地址
昆明市工伤保险待遇支付审核表（表二）
个人编号：
工伤认定 时间
身份证号码
伤残等级
鉴定时间
门诊天数
门诊起止时间（必填）
住院天数 社
住院起止时间（必填） 单位电 话
保机ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ支付项目
缴费工资（元） 解除劳动合同时间 发票张数 发票张数
丧葬补助金
标 准
22 一次性医疗补助金
8 治疗费
23 赴外就医交通食宿费用
9 放射费
1至23项合计
0
10 手 术 费
二、按 月 支 付（元）
11 化 验 费 12 输 血 费
项目
比例（%）
单位填报金 社保扣减 社保审核金
额
金额
额
13 输 氧 费
24 伤 残 津 贴（含补发）
14 特 材 费
25 生活护理费（含补发）
一、一 次 性 支 付（元）
项
目
单位填报 社保扣 社保审核 金额 减金额 金额
成都企业职工工伤保险一次性待遇审批表
单位（章）：单位编码：
姓名
性别
ห้องสมุดไป่ตู้出生年月
身份证号
社保编码
发生工伤（确定职业病)时间
医疗终结时间
伤残程度
鉴定时间
因工死亡时间
致残鉴定
等级
级
致残鉴定表编号
鉴字(）号
因工致残鉴定为一至十级(或死亡）待遇
工伤职工
本人工资
元/月
按规定享受工伤保险一次性待遇月数
伤残补助金
（月）
本市上一年职工月平均工资
年
工亡补助金
（月）
元/月
丧葬补助金
（月）
享受一次性待遇金额
伤残补助金
元×（个月）=元
工亡补助金
元×(个月）=元
丧葬补助金
元×(个月）=元
合计
人民币（小写）：元
人民币(大写）
万仟佰拾元角分正
单位经办人签字
年月日
医疗保险
机构审核
意见
审核(签字）
年月日
审批（章）
年月日
此表一式二份，医疗保险机构、工伤职工所在单位各一份.
工伤保险审批表1
伤残等级 护理等级
劳动能力鉴定部门 5、申报单位或主管部门材料； 6、员或 工亡职工 签字： 年 月 日
* 确认部位为： 申报单位意 见并加盖公 章
人力资源和社会保障部门公章 年 月 日
附 件1
已参保企业老工伤人员工伤保险待遇纳入 工伤保险基金管理审批表
单 位 单 基 申 本 信 银 息 行 个 人 姓 基 本 信 息 住 名 称 地 址 * 工伤职工照片 鹤岗 工伤 代码 身份 证号 经济 类型 国有
性别
社保卡银行账 电话 工伤 * 状态
事 故 基 本 信 息
工 伤 发 生 工伤 （ 初 次 诊 工伤认定部门 鹤岗矿务局大陆煤矿安检科 1、工伤认定决定书； √ 2、劳动能力鉴定结论； 3、身份证 √ 6
于都县工伤保险工伤(亡)待遇申报审核表
4.方茴说：“可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。
”5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。
”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
”7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。
9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。
于都县工伤保险工伤（亡）待遇申报审核表单位名称：开户行：帐号：电话：1.“噢，居然有土龙肉，给我一块！”2.老人们都笑了，自巨石上起身。
而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。
4.方茴说：“可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。
”5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。
”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
”7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。
9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。
2、此申报表伤亡者情况由参保单位填写，并在单位意见栏中加盖单位公章，以下由工伤保险经办机构填写；3、此申报表由单位经办人在工伤职工评定伤残等级后负责填报，并附经办机构要求的其它材料一并交经办机构审核。
南通市通州区职工工伤保险待遇审批表
备注
因工伤残待遇
因工死亡待遇
经工 办伤 机保 构险 核待 定遇
1、一次性伤残补助金（ 个月职工本人
缴费工资）
元。
1、丧葬补助金
2、按月发给伤残抚恤金（职工本人缴费
工资 %）
元。
2、一次性工亡补助金
元。 元。
3、按月发给护理补助费
元。 3、按月发给供养直系亲属抚恤金
4、工伤医疗（器具）补助费
元。 4、工伤医疗补助费
南通市通州区职工工伤保险待遇审批表
申报单位（盖章）：
收
款
单
联系电话：
填报日期：
位
受伤职工 姓名 参加工伤 保险时间
性别 个人代码
身份证 号码 事故发 生时间
事故发生 地点
工伤认定 申请日期
工伤认 定机关
工直 亡系 职亲
பைடு நூலகம்姓名
性别
出生年 与死者 月 关系
工属 供情 养况
全称 账号 开户行
事故 性质 伤残等级
元。
5、工伤鉴定费
元。
经办人：
复核人：
经办人：
复核人：
元。
经办机构（盖章） 同意上述待遇从
年 月 日 经办机构（盖章） 备
年月日 注
审
年 月 日起执行。
批
意
见
（盖章）
承办人：
注：1、此表一式四份，申报单位、医疗保险科、工伤生育科、财务科各一份。备注填写民事赔偿记录及其他。 2、申请工伤保险待遇需要提供的相关资料详见说明。
s
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%
核定金额
合计
护理费
支付待遇合计
大写：
备注
填表说明及所附材料：1.用碳素笔填写，字迹工整，内容完整。2.所附材料统一用A4纸张。3.需附材料为（1）个人退出工作岗位申请。
（2）身份证复印件，（3）由单位财务部门出具停发工资时间证明并加盖单位财务章。（4）单位行政部门出具的保持劳动关系退出工作岗位证明。
工伤保险待遇审批表
单位名称（章）：
年 月 日
申请人填写
姓名
性别
身份证号码
工伤时间
工伤认定书号
年龄
劳动能力的鉴定时间
劳动能力鉴定结论
联系电话
护理费鉴ห้องสมุดไป่ตู้时间
护理费鉴定结论
单位联系人
单位申报时间
享受待遇的开始时间
单位联系电话
社保机构填写
伤残待遇： 伤残等级： （ ） 护理等级： （ ）
领取待遇情况
伤残津贴
（5）工伤认定书复印件、劳动能力的鉴定结论、护理费鉴定原件。（6）提供个人洛阳市工商银行账号。
经办人： 复核人： 审批人： （社保机构章）