颈动脉输注麻醉药物研究进展

颈动脉输注麻醉药物研究进展
目前, 全身麻醉给药方式主要通过静脉输注、肌肉注射、气管内吸入、口服给药等途径。

静脉途径给药因具有诱导迅速、对呼吸道无刺激、病人舒适、无污染以及操作方便等优点,因此成为目
前一种主要的麻醉方式。

而临床静脉麻醉中需要达到有效的麻醉深度时,有时会因用药量较大而导致循环功能明显抑制,这对年老危重、心血管功能不全及肝肾等重要脏器功能受损的病人尤为不利。

近年研究发现: 通过颈内动脉给药,可治疗脑部疾病或研究脑部神经功能,药物可以直接进入脑血管,通过血脑屏障发挥作用, 具有用药量少、效果确切、全身副作用较小等特点[1~4]。

全身麻醉药物都是作用于中枢神经系统产生麻醉作用,如果通过颈内动脉或颈总动脉给药使药物直接到达靶器官——脑,产生麻醉作用,是否优于普通静脉麻醉呢? 其安全性是否可靠呢？其药代-药效动力学与静脉给药是否一致呢？因此,本文就动脉给药的相关知识进行综述,探讨动脉给药在全身麻醉中应用的可能性。

1 颈动脉给药技术上的发展和药物特点
许多技术上的突破促成了颈动脉给药途径的发展。

主要包括:①导管的发展：大导管及气囊型咬合导管
的发展,使靶向给药能准确定位于脑部某一区域; 血流定向型导管的发展,其材质更不易形成血栓; ②剂量分级算法的使用,将药物剂量的计算建立在所灌注组织质量的基础上,这样能尽量减少副反应,提高药物的安全性。

通过人颈内动脉注射的药物必须满足以下两点:一是其对动脉管壁和中枢神经系统不产生任何损害,二
是它应当可以通过血脑屏障。

现在临床所用全身麻醉药物均易通过血脑屏障，通过静脉途径给药也未发现对血管壁和中枢神经系统不产生任何损害，因此，理论上全身麻醉药物适合颈动脉给药。

2 颈动脉给药麻醉进展
1945 年,Wada 在Igaku to Seibutsugaki 杂志上发表了题为“确定人脑语言优势半球的一种全新方法:经颈内动脉注射异戊巴比妥钠的初步探讨”一文,揭开了颈动脉给用麻醉药物的序幕【5】。

该法通过单侧或双侧交替颈内动脉注射麻醉性药物,根据给药后患者的语言和记忆变化情况,判断癫痫病患者大脑语言和记忆优势半球的部位,以此指导手术,确保手术后该患者不会发生明显的记忆和语言障碍。

并成为判断癫痫病患者大脑语言和记忆优势半球标准，被广泛应用于临床【6~10】。

用于瓦达试验的麻醉药包括异戊巴比妥、甲己炔巴比妥、依托咪酯、异丙酚等。

Mei Wang 动物颈动脉麻醉实验结果表明：①颈内动脉注射异丙酚在诱导和维持脑电静息状态更快，
较静脉用药剂量更少。

②颈内动脉注射异丙酚能够充分产生脑电静息状态，而没有引起MAP 的降低。

③颈内动脉注射异丙酚维持脑电静息状态，并没有降低CBF。

④与静脉给药相比，颈内动脉给药，苏醒更快。

⑤颈内动脉给药，诱导剂量为静脉给药计量的1/10，维持剂量为静脉给药计量的1/5【11】。

Reichenthal 在老鼠实验表明：在维持相同的脑电静息状态下，颈内动脉给药剂量是静脉该药剂量的1/10【12】。

盖成林等颈总动脉输注异丙酚维持全身麻醉的临床观察中发现，两组患者达到相同麻醉深度时，异丙
酚的用量相差显著，颈总动脉给药组异丙酚的用量是静脉给药组的1/3~1/2，术终呼吸意识恢复较快，术后患者穿刺局部和精神神，经功能状态以及电话随访，未发现任何异常现象【13】。

Wada 实验是颈动脉注射全身麻醉药物，最大的优点就是区分开了大脑两侧半球，轻度麻醉一侧大脑
功能区，来判断大脑语言和记忆优势半球的部位,以此指导手术，因此所需小剂量的麻醉药物就能达到很好的效果。

如果维持全麻时，颈动脉给药与静脉相比，其显著优势为：明显减少了全身麻醉药物用量，因此血流动力学更加的稳定；停药后苏醒快。

至于，对其他药物如氯胺酮、阿片等药物的研究未见报道。

特别是阿片类药物，颈动脉给药能否达到全身用药的效果更是有待于研究。

3 颈动脉给用麻醉药物的安全性研究进展
已有证据显示注射异丙酚不会损伤血管【14~16】。

Acharya 等[17]综述了自1941 年至1997 年间共计106 篇
经颈内动脉注射异戊巴比妥的文献,其中未谈及颈内动脉给药对人脑血管和脑组织有任何毒副作
用;Bookhemi er 等[18]回顾分析了自1999 年9 月至2002 年 5 月共计56 名颈内动脉注射异戊巴比妥实验患者的情况,文中未提及脑血管神经损伤。

盖成林等颈总动脉输注异丙酚维持全身麻醉的临床观察中发现，术后患者穿刺局部和精神神，经功能状态以及电话随访，未发现任何异常现象【13】。

但1960 年,Wright 就对颈内动脉给药的安全性进行了实验探讨，发现PH 值过大或过小都对血脑屏障有破坏作用[19]。

Kjaergaard M, Ohana E 相继报道手术病人，异丙酚误入动脉后引起病人疼痛，手部充血、肿胀，但症状十几分钟后消失，应避免误入动脉注射.【20,21】。

而Ang BL 报道一例因异丙酚误入动脉后引起患者手部充血达12 天【22】。

异丙酚能够引起血管通透性的改变【23】。

重要的是动脉注射异丙酚可能因微小血栓或与血液的物理作用而影响微循环【24】。

Nobuhiro Mikuni 发现患者在颈动脉注射异丙酚行Wada 实验时，可出现震颤，眼疼痛，面部扭曲等反应，而应用甲强龙后可减少这些反应【25】。

动脉途径亦有一些潜在并发症,如出血、血栓形成、组织缺血等。

特别是在有动脉硬化基础病变时，能
否会引起脑卒中风险？长时间用药血管与脑组织有什么样的变化？注射药物速度对脑内压有影响吗？因此，颈动脉给用麻醉药物的安全性方面，还需要进一步深入的研究，特别是从分子学，形态学，甚至基因学等深层次方面进行深入研究。

4 颈动脉给用麻醉药物的药代-药效动力学研究进展
颈内动脉给药后的药代动力学大多局限在肿瘤化疗药方面【26~28】，而且，局限于一次性注射药物的药代动力学研究【29~31】。

计算机模型显示，动脉注射异丙酚相比静脉给药，脑组织更易获得较高药物浓度【32】，然而，当颈内
动脉给药时间过长时，由于药物再分布原因，颈内动静脉药物浓度优势就会降低【33】。

而且，计算机模型在颈内注射药物后，其在预测游离药物浓度方面是不可靠的【34~35】。

Shailendra Joshi 在兔子实验中表明：兔子脑血流量改变与每分钟通气量，动脉给予血管活性药物，颈
内动脉异丙酚的使用剂量有关，并且脑血流量与三者有很强的线性关系。

并且在严重的低血压组，异丙酚的作用时间延长了大约8 倍时间【36】。

与静脉给药相反，CBF 能够影响动脉给药的药物分布，CBF 增加能加速药物在脑内的分布【37~39】。

而Shailendra Joshi 动物实验进一步证明：CBF 降低能显著延长异戊巴比妥的麻醉时间，降低CBF 是一个有效的增强颈动脉给药效的方法【40】。

单次动脉给药与持续给药，药代-药效动力是否有差别，脑内压升高会对动脉给药产生什么要的影响等
方面还需进一步探讨。

5 总结
由于颈动脉能在较短时间内实现较高的药物局部浓度,且用药量少、全身副反应小等显著优点,及血管
内操作、相关设备及药物的迅猛发展及安全性的提高, 使颈内动脉直接输注静脉麻醉药具有可行性。

但其安全性还需要进一步评估。

鉴于目前临床上少见通过颈内动脉给药用于手术麻醉的报道,故颈内动脉给药用于临床手术麻醉尚需更多的实践验证。