慢性病申请表格
慢性病申请表1
□16.心肌病（原发性）；□17.甲亢性心脏病；□18.甲状腺功能低下；□19.皮质醇增多症；□20.原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；□21.慢性肾炎、紫癜性肾炎；□22.肾病综合征；□23.牛皮藓、系统性硬皮病；□24.老年痴呆症（阿尔茨海默病）；□25.股骨头坏死；□26.类风湿性关节炎；□27.强直性脊柱炎；□28.多发性硬化病；□29.运动神经元病；□30.重症肌无力；□31.痛风；□32.慢性骨髓炎；□33.慢性消化性溃疡；□34.癫痫；□35.肺结核；□36.慢性肺源性心脏病；□37.脑血管病（脑出血、脑梗塞、脑血管畸形）；□38.骨髓增生异常综合征；□39.原发性血小板减少性紫癜
江西省特殊门诊慢性病申请表
姓 名
公民身份证号
社会保障号
单位联系人姓名
联 系 电 话
固话
申请人联系电话
固话
手机
手机
申请慢性病种
(每张表限选一种慢性病)
第一类:□1.恶性肿瘤；□2.慢性肾功能衰竭(尿毒症期)及器官移植后抗排斥治疗；□3.艾滋病；□4.血友病；□5. 再生障碍性贫血；□6.高血压病；□7.糖尿病；□8.慢性肝炎(肝功能异常)、肝硬化；□9.系统性红斑狼疮；□10.慢阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、慢性支气管哮喘；□11.帕金森氏综合症；□12.精神病
申报材料及数量
□疾病诊断证明书 份 □门诊病历 份 □出院小结 份 □检查报告单 份 □影像资料 份 □其他
拟选择定点医院
（限一所）
拟选择定点治疗科室
专家审核意见
□ 同意 □材料不全 □申请病种与条件不符 □其他签名
乌兰察布市慢病医保双通道用药申请表
乌兰察布市慢病医保双通道用药申请表慢病医保双通道简介慢性病是指病程较长、发展缓慢的一类慢性疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。
乌兰察布市为了提高慢性病患者的医疗保障水平，推出了慢病医保双通道政策。
该政策为患者提供了更便捷和经济的用药途径，有效缓解了患者的经济负担，提高了医疗保障的可及性和公平性。
申请表的目的和意义慢病医保双通道用药申请表是患者向医保部门申请参与双通道用药的重要文件。
通过填写该申请表，患者可以享受到更优惠的用药政策，减轻用药费用的负担。
同时，该申请表也是医保部门审核患者资格的重要依据，确保政策的公平和合理性。
申请表的填写要求1.基本信息：患者需要填写个人的基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。
这些信息是医保部门核实患者身份和资格的重要依据。
2.病情描述：患者需要详细描述自己的病情，包括病史、诊断结果、治疗方案等。
这些信息有助于医保部门了解患者的病情和治疗需求，从而作出合理的用药决策。
3.用药需求：患者需要明确申请的药品名称、剂量、使用周期等。
同时，患者还需要提供相关的医生处方或医疗证明，以便医保部门审核和核实。
4.家庭经济状况：患者需要填写自己的家庭经济状况，包括家庭收入、支出等。
这些信息是医保部门评估患者经济困难程度的重要依据，用于确定是否符合双通道用药政策的资格。
申请表的流程与注意事项申请表的流程1.患者填写申请表：患者根据表格要求填写申请表，并准备好相关的医疗证明和处方。
2.提交申请表：患者将填好的申请表和相关材料提交至乌兰察布市医保部门。
3.审核和核实：医保部门对患者的申请表进行审核和核实，包括患者的身份、病情和经济状况等。
4.审批结果通知：医保部门将审批结果通知患者，告知是否符合双通道用药政策的资格以及享受政策的具体条件。
5.用药取药：符合条件的患者根据医保部门的通知，按照规定的程序取得药品，并按要求进行使用。
注意事项1.提供真实信息：患者在填写申请表时必须提供真实、准确的个人信息、病情描述和经济状况等，以免影响申请的结果。
慢性病申请表
慢性病申请表申请人信息：姓名：性别：年龄：联系电话：电子邮件：居住地址：医生信息：姓名：医疗机构名称：联系电话：电子邮件：医生执业证书号码：申请慢性病认定的原因及说明：请提供有关您的慢性病的详细信息，包括既往病史、相关医疗报告和诊断证明文件。
请附上以下文件的复印件（一式三份）：1. 既往病史记录：请提供您所患的慢性病的治疗记录，包括就诊日期、医院/诊所名称、诊断结果和治疗情况。
请提供最近5年的记录。
2. 医疗报告和诊断证明文件：请提供医疗机构出具的诊断证明文件，包括就诊日期、医院/诊所名称、诊断结果和医生签字盖章。
3. 治疗方案和药物处方：请提供您的医生或医疗机构出具的针对您患病的治疗方案和药物处方，包括药品名称、剂量和使用频率。
4. 检查报告：如有相关的检查报告，如血液检查、影像学检查或其他医学检查，请提供相应的报告。
5. 住院记录：如果您曾入院治疗，请提供住院记录，包括住院日期、医院名称、诊断结果和治疗情况。
6. 监测报告：如果您有进行定期监测慢性病的情况，请提供监测报告，包括监测日期、监测结果和医生评估。
上述文件请在提交申请时随附，以便我们进行审核和审批。
声明：本人知晓，上述提供的申请资料必须真实、准确，并承认提供虚假信息将导致申请被拒绝。
本人同意授权医生和医疗机构依据本申请表收集、保留和使用本人的个人健康信息，包括但不限于病史、治疗记录和检查报告，用于申请慢性病认定和相关用途。
本人同意遵守医疗机构的管理规定和要求，并配合提供其他相关证明文件或资料，以便于医生对我的慢性病进行评估和认定。
以上是本人申请慢性病认定的详细信息，请医生和相关医疗机构审核并给予认定结果。
申请人签名：日期：医生签名：日期：。
河南郑州慢病申请流程及注意事项
河南郑州慢病申请流程及注意事项下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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河北省省本级医保参保人员慢性病申报表
附件6
河北省省本级医保38种慢性病
申 报 表
备注：
1、此表仅限缴纳省本级公务员医疗补助或10%补充医疗保险单位人员申报38种慢性病使用。
2、需提交的资料：（1）申报本次慢性病时，省医保局统一组织的体检报告复印件；（2）原发病史资料和近期病史资料（要求半年以上）复印件，相关检查、化验单、心电图、MRI片、X光片、CT片报告单复印件等；（3）公务员近2年体检报告复印件。
3、此表原件放入个人资料档案袋内，复印件贴在档案袋外侧。
4、一张表格只填写一个病种。
5、申报资料不予退还。
和田地区城镇职工门诊特殊慢性病申报、审批表格
日
专家鉴定组意 见
盖章：
年
月
日
地区、县市人 力资源和社会 保障局审批意 见
盖章：
年
月
日
备注：1、附本人病历、诊断证明及身份证、医保卡复印件各一份资料。 2、此表一式两份，地区人力资源和社会保障局一份，本单位或本人一份。 3、以上资材准备齐全后，整理好请用夹子夹好，以防资材散落遗失。
和田地区城镇职工基本医保特殊慢性病门诊治疗资格审批表姓名年龄照片单位性别医疗保险号已办理慢病种在职退休新申报慢病种申报单位意见专家鉴定组意见盖章
和田地区城镇职工基本医保特殊慢性病门诊治疗资格审批表
姓名 单位 医疗保险号 已办理慢病种 新申报慢病种
年龄 性别 族别 在职（退休） 照片
申报单位意见
盖章：
云南省红河州特殊病慢性病申请审批表
（盖章）
年 月日
（盖章） 年 月日
注：1、“选择定点”指病种申办成功后所选择购药的两定机构名称， 选定后两年不得变更。
2、根据各病种准入标准的要求，申报资料应由二级及以上公立
医院提供，提供的病历资料须加盖医院印章。
（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。只是收取少量整理收集费用，请预览后才 下载，期待你的好评与关注）
参考医学
红河州城镇职工门诊特殊病慢性病申报表
姓名性别
年龄
参保地
五分近照
工作单位
社保卡号
申报病种
（原有病种）
联பைடு நூலகம்电话
选择定点
1、
2、
3、
主要病史、症状体征
接诊医师签名： 科主任签名：
年 月日
（注：医师签名”一栏必须由中级及以上职称的医师正楷签署。）
单位意见：
医院意见：
医疗保险经办机构意见：
参考医学
（盖章）
慢性疾病办理申请书
慢性疾病办理申请书
申请人姓名：
身份证号码：
联系电话：
通讯地址：
慢性疾病名称：
患病时间：
目前病情简述：
申请理由：
(请详细说明申请慢性疾病认定的理由,包括病情严重程度、治疗情况、生活质量受到的影响等)
附件清单：
1.医院出具的诊断证明
2.近期体检报告
3.其他相关材料(如有)
申请人签名：
日期：
说明:
1.请如实填写申请表各项内容,并提供真实有效的证明材料。
2.申请表连同附件一并递交至××××部门办理。
3.申请获批后,可根据规定享受相应的医疗保障和福利待遇。
XXX市基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定申报表
盖章 年月 日
精神病
高血压Ⅲ级
糖尿病
肺结核
慢性肝炎
慢性阻塞性肺气肿 冠心病冠脉支架术后
脑出血后遗症
癫痫
住院时间
申请定点 就诊医疗
机构
确诊医院
申请人（或 家属）签名
定点医疗机构审核意见：
年
月
日至
年
月
日
出院诊断 专家小组评审意见：
医保科经办人签名： 医保经办部门意见：
盖章 年月 日
盖章
年月日 备注：1.一张申请表只能申请一种门诊慢性特殊病；
景德镇市基本医疗保险门诊特殊慢性号
性 别
单位
出生 年月
参保地
联系 电话
市本级 昌江区 浮梁县
珠山区 乐平市
Ⅰ类慢性病： 各种恶性肿瘤
器官移植术后抗排异治疗
慢性肾功能衰竭（尿毒症期）
血友病
申请病种
白血病（包括再生障碍性贫血） 肝硬化腹水
Ⅱ类慢性病： 系统性红斑狼疮
帕金森氏综合症
慢病申请表
5
5、
专家签字 （盖章）
所在单位意见： 经办人： 负责人： 单位盖章 年
填表须知：
市（区）医保经办机构意见： 经办人： 负责人 医保盖章 日 年 月 日
月
1、表中项目（除医保经办机构意见一栏外）必须填写齐全，否则不予受理。 2、表中单位请填写到科级；灵活就业参保人员请在单位盖章处加盖所在社区公章。
3、须提供的材料包括市级医院副主任医师提供的诊断书（原件）、住院病例复印件（病例首页、入院首程记录 、出院记录、与疾病有关的手术记录和辅助检查等）以及与申报的慢性疾病有关的检查报告单、化验单等证明 材料、一张身份证复印件.
大庆市医疗保险慢性病（重症）申报鉴定表
姓名 出生年月 家庭住址 联系电话 住院病例 医院名称 入院时间 住院病历号 （病案号） 性别 年龄 社保卡号 单位名称 身份证号码 出院时间
申报疾病名称：
1、 1、
专家鉴定意见：
专家签字 （盖章）
2、
2、
专家签字 （盖章）
3、
3、
专家签字 （盖章）
4、
ห้องสมุดไป่ตู้4、
专家签字 （盖章）
慢性病表格
金安区肿瘤发病登记册
填报单位：年
备注：诊断依据：1临床2、x线、CT、超声、内窥镜3、手术、尸检（无病理）4、生化、免疫5、细胞学、血片6、病理(继发)7、病理（原发）8、尸检（有病理）9、不详10、死亡补发病随访情况：1、生存2、户口迁出3、死亡4、失访5、其他（需注明）
金安区区级及以上医疗机构心脑血管疾病报告登记表
填报单位：年
11、磁共振12、死亡补发病13、不详
金安区肿瘤死亡登记册
填报单位：年
备注：诊断依据：1临床2、x线、CT、超声、内窥镜3、手术、尸检（无病理）4、生化、免疫5、细胞学、血片6、病理(继发)7、原发（病理）8、尸检（有病理）9、不详10、死亡补发病随访情况：1、生存2、户口迁出3、死亡4、失访5、其他（需注明）
六安市第四人民医院
金安区区级及以上医疗机构心脑血管疾病报
告登记表
_______年
六安市第四人民医院金安区肿瘤发病登记册
_____年
六安市第四人民医院
金安区肿瘤死亡登记册
_____年
金安区心脑血管死亡登记册
填报单位：年
（有病理）9、不详10、死亡补发病随访情况：1、生存2、户口迁出3、死亡4、失访5、其他（需注明）
六安市第四人民医院
金安区心脑血管死亡登记册
_____年
金安区死亡登记册
填报单位：年
六安市第四人民医院金安区死亡登记册
_____年。
慢性病申请表
慢性病申请表姓名：_____________________ 年龄：_____________性别：_____________________ 联系电话：_____________家庭住址：_______________________________________________受理机构：_______________________________________________申请日期：_____________________ 申请类型：_____________申请人签名：_____________________申请人声明：本人郑重声明：所提供的以下信息是真实准确的。
本人完全同意接受相关机构对个人健康状况的评估，并按照评估结果提供进一步的诊疗服务。
申请人签名：_____________________ 日期：_____________一、基本信息1. 申请人基本情况：（1）姓名：_______（2）性别：_______（3）年龄：_______ （4）籍贯：_______（5）联系电话：_______ （6）电子邮箱：_______（7）家庭地址：_______（8）是否已婚：_______ （9）是否有子女：_______2. 家庭成员及其与申请人关系：（1）配偶姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______（2）父亲姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______（3）母亲姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______（4）子女（1）姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______（5）子女（2）姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______……3. 申请人患有的慢性病及诊断情况（请写明疾病名称、确诊时间、医院名称）：（1）慢性病1：_______ 确诊时间：_______ 医院名称：_______（2）慢性病2：_______ 确诊时间：_______ 医院名称：_______（3）慢性病3：_______ 确诊时间：_______ 医院名称：_______……4. 申请人近期接受的重要治疗及手术（请写明治疗/手术名称、时间、医院名称）：（1）治疗/手术1：_______ 时间：_______ 医院名称：_______（2）治疗/手术2：_______ 时间：_______ 医院名称：_______（3）治疗/手术3：_______ 时间：_______ 医院名称：_______……二、经济情况1. 申请人的家庭经济状况（填写年收入、家庭成员总数、家庭人均年收入）：（1）申请人年收入：_______（2）家庭成员总数：_______（3）家庭人均年收入：_______2. 申请人家庭成员的社保和商业保险情况：（1）申请人社保情况：_______（2）申请人商业保险情况：_______（3）配偶社保情况：_______（4）父亲社保情况：_______（5）母亲社保情况：_______……三、申请材料请将以下申请材料归档并与申请表一同提交：1. 身份证明材料（申请人及家庭成员）2. 社保卡（申请人及家庭成员）3. 慢性病诊断证明（含确诊医院、医生签字等）4. 医疗费用和处方单据5. 家庭经济状况证明材料（如户籍证明、税收收入证明、工资单等）四、申请人声明我保证所填写的信息真实准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
宣城市《慢性病就诊证》申请表
备注:1、附病历，化验、检查报告单，疾病诊断证明书；
2、免冠二寸照片一张
3、市规定的部分慢性病病种：(1)Ⅱ期以上高血压病(含Ⅱ期)；(2)心脏病、心功能不全；(3)饮食控制无效的糖尿病；(4)失代偿期肝硬化；(5)脑出血、脑梗塞恢复期；(6)慢性肾功能衰竭需透析治疗；(7)恶性肿瘤门诊放、化疗；(8)慢性肝炎(乙、丙、丁)；(9)慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘；(10)活动性结核病；(11)类风湿关节炎；(12)系统性红斑狼疮；(13)慢性再生障碍性贫血；(14)甲状腺功能亢进(减退)；(15)人体器官移植术后(维持治疗)；(16)精神病；（17）癫痫；（18)慢性萎缩性胃炎；（19）前列腺增生；（20）视网膜黄斑变性；（21）帕金森综合症；（22）肾功能不全；（23）克隆氏病；（24）脑瘫；（25）强直性脊柱炎；（26）慢性脊髓炎；（27）重症肌无力
宣城市人力资源和社会保障局制。