护理不良事件报告流程图
护理不良事件上报流程图3
医院护理不良事件（安全隐患）上报流程
发生或发现医疗不良事件或医疗安全隐患 积极采取补救措施将影响或损失减少到最低限度
上报：可通过两条途径上报（单独或同时） 口头向护士长汇报 网报护理部 护士长了解事情经过，初步判断缺陷性质
属严重护理缺陷24小时内口头上报护理部 组织科室人员讨论，做到四不放过 将事情经过、原因、责任人、改进措施、
护理部组织护理学术委员会1月内讨论
一
般
护理
缺陷
一月
内上
报护
理
部
典型案例讲评 属事故立即上报护理部 护理部立即上报主管院长 按相关法律、规定处理 核实、统计分析
落实奖惩措施。
不良事件流程图
医疗安全（不良）事件处理流程图
发生或发现医疗安全
（不良）事件
主管医护人员或值班医
师应立即采取措施，防报告科主任、护士长
止事件恶化
书面、电话、网络等方式，紧急情况立即电话上报
Ⅰ、Ⅱ级事件，及时上报医务处、Ⅲ、Ⅳ级事件，当事人报告科室负责护理部等职能科室。
当事科室在1人，在1-2个工作日内填报《医疗个工作日内填报《医疗质量安全（不质量安全（不良）事件报告表》良）事件报告表》
护理不良事件医疗不良事件
护理部（每月总结）医务处（每月总结）
护理质量安全管理委员会护理质量安全管理委员会（每季度总结）（每季度总结）
医院质量管理委员会（每半年总结）
制度或流程改进
奖惩建议
（相关只能科室）
（提交院办公会）。
不良事件报告流程图
C．不良事件类别
患者辨识事件：诊疗过程中的患者 或身体部位错误（不包括手术患者 或部位错误）。
检验病理放射等技术诊查中，丢失 或弄错标本、拍错部位、配错血； 漏报、错报、迟报结果等引起的不 良事件
手术事件：手术治疗中开错部位、摘 错器官、遗留异物在患者体内的事 件。
麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂 量错误,麻醉过程中不认真观察病情 变化。
治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、 暴力事件。
伤害事件：如言语冲突、身体攻击、 自伤等事件。
患者不满：患者或家属对工作人员
2欢迎。下载
精品文档
烧、烫伤。 呼吸机事件：呼吸机使用相关不良
事件。 管路事件：如管路滑脱、自拔事件。 输血事件：医嘱开具、备血、传送及
输血不当引起的相关不良事件。 针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不
精品文档
附件：1、医院医疗安全不良事件报告流程
不良事件报告流程
发生不良事件
初步定性
评估
病人情况
配合治疗，抢救
不良事件报告
记录
一般事件
向上级报告
科内分析讨论整理 理改
严重事件
立即报告科室，1-2 天内 将书面讨论上报医务科
立即报告科室，1-2 天内 将书面讨论上报医务科
分析讨论
处理意见
整改措施
1欢迎。下载
良事件； 药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、
药物不良反应、药物过敏等相关的不 良事件。
不满。 非预期事件：非预期重返 ICU 或延长
住院时间。 患者约束事件：不适当约束或执行
合理约束导致的不良事件。 医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程
或沟通信息失真导致的不良事件，包 括检验、检查结果判读错误或沟通不 良。 不作为事件：医疗护理工作中已经发 现问题，但未及时处理导致的不良事 件。
护理不良事件报告制度及流程ppt课件
演示一
演示二
通过模拟演练的方式，展示发生护理不良事件后的紧 急处理流程，包括立即报告医生或护士长、采取紧急
救治措施、安抚患者和家属等步骤。
演示内容
如何进行紧急处理
Part
05
相关法律法规政策解读
国家层面法律法规要求
《医疗事故处理条例》
规定了医疗事故的定义、分类、报告、调查和处理等方面的内容 ，为医疗机构和医务人员提供了处理医疗事故的法律依据。
明确护理不良事件的范围和定义，包 括患者安全事件、医疗事故、护理疏 忽等。
对发现的不良事件进行初步评估和处 理，包括采取措施保障患者安全、收 集相关证据、记录事件经过等。
发现途径
鼓励医护人员积极发现不良事件，可 通过患者反馈、同事沟通、自我检查 等途径获取线索。
上报及审核程序
01
02
03
上报要求
建立明确的上报制度，规 定上报时限、上报途径和 上报内容，确保不良事件 得到及时、准确的报告。
中国医院协会发布的《患者安全目标》
提出了保障患者安全的十大目标，其中包括加强护理安全管理和风险防范，减少护理不良事件的发生 。
各级护理学会发布的护理安全相关指南和共识
为护理人员提供了护理安全管理的实践指南和共识，帮助护理人员提高安全意识和风险防范能力。
Part
06
总结回顾与展望未来发展趋势
本次课程重点内容回顾
Part
02
报告制度详解
报告主体与责任
报告主体
护理人员、医生、患者及其家属 等。
责任
发现护理不良事件后，应立即向 相关部门报告，确保事件得到及 时处理。
报告时限及方式
报告时限
发现护理不良事件后，应立即报告， 不得超过24小时。
护理不良事件报告制度及流程ppt课件
理。
06
培训提高与考核评价
培训目标设定
提高护理人员对不良事件的认识和敏感性
01
通过培训，使护理人员能够准确识别不良事件，了解其危害性
和重要性。
掌握不良事件报告制度及流程
02
让护理人员熟悉不良事件报告的相关制度和流程，确保在发生
不良事件时能够及时、准确地进行报告。
提高护理人员的应对能力
03
通过培训，提高护理人员对不良事件的应对能力，包括如何采
取措施防止事态扩大、如何与患者和家属沟通等。
培训内容安排
不良事件的定义和分类
不良事件报告制度及流程
详细讲解不良事件的概念、分类及常见类 型，帮助护理人员准确识别不良事件。
深入介绍不良事件报告的相关制度和流程 ，包括报告的时限、途径、内容等，确保 护理人员能够熟练掌握。
不良事件的应对措施
案例分析
讲解在发生不良事件时，护理人员应该采 取的应对措施，如立即停止相关操作、通 知医生、安抚患者和家属等。
通过实际案例的分析，让护理人员更加深 入地了解不良事件的危害性和应对方法。
定期对不良事件进行总结分析 ，形成报告并反馈给相关科室 和人员，共享经验教训。
持续改进
针对不良事件暴露出的问题， 制定针对性的改进措施，优化 护理流程和管理制度，提高护 理质量和患者安全。
培训与教育
加强对护士的培训和教育，提 高其对不良事件的识别和应对 能力，促进护理工作的规范化 和专业化。
04
案例分析与实践指导
03
02
护理不良事件制度及上报流程PPT课件
01
科室给予表扬, 并按照报告人的意愿对报告人给予保密。
02
对主动上报不良事件的人员奖励20元。
不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但 03 被职能部门检查发现的，给予处罚50--100元/次。
5
（二）护理不良事件处理制度
1 LOREM
各护理单元均应建立护理不良事件登记本，对不良事件发生的经过、 原因、后果、当事人及整改措施做详细记录。
15
③报告者信息建议填写真实姓名，也允许匿名填报。医院对于积 极上报不良事件将落实奖励制度，填写姓名有利于奖励分配。
16
07 填写完毕后，点击“提交”。
点击后会出现一个对话框，里面有一个上报序号，请登记并牢 记。因为全院医师和护理共用“医疗”、“护理”这两个账号， 忘记序号，就需要的全院数据库中寻找，对下一步操作和不良 事件整理带来不便。
27
28
注意1：其设置项目中带“*”必须准确完整填写，对于其 他项目应尽可能详细填写。 注意2：右上方设有“保存”/“提交”选项。
13
06 填写中有几处注意事项
①事件经过说明需完整填写，可点击“显示模板”， 会出现填写模板，以利于职能部门填写意见和建议。
14
这是点击“显示模板”后出现的效果。
②处理事故部门要准确填写，这里涉及后续职能部门的意见填 写，原则上医师上报与医疗相关的报医务科，护士上报与护理 相关的报护理部，不好归类的可联系质量评价科（58669316）。
态会变为“审核通过”
24
点击“管理”后进入的界面为：
25
有主管职能科室意见与建议以及处理记录，这时候就可 以打印，放入资料盒内。
注意护士长一定要填写意见与建议！！！
26
护理不良事件分级标准及上报流程
XX医院护理不良事件分级标准及上报流程
临床各护理单元：
为鼓励护理人员及时、主动上报护理不良事件，及时分析原因，采取相应措施，最大限度地避免类似事件再次发生，保障患者安全，护理部现将不良事件分级标准及上报流程发给各护理单元，要求护士长组织护理人员学习，保证护理不良事件能够及时、主动上报。
护理不良事件分级：
0级:事件在执行前被制止
I级:事件发生并已执行，但未造成伤害
Ⅱ级:轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理Ⅲ级:中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理
IV级:重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理V级:永久性功能丧失
VI级:死亡
护理部
2018年9月修订
兰大二院护理不良事件上报流程：
护理安全（不良）事件上报流程图。