第三章 常见症状评估

(二)发生机制
1．致热源 多数患者的发热是由于致热源所致。致热源是 一类能引起恒温动物体温异常升高物质的总称，微量物质 即可引起发热。目前已知的致热源可概括为外源性和内源 性两大类。 2．非致热源性发热
二、临床表现
（一）发热的分度
①低热 37.3～38℃； ②中等度热 38.1～39℃； ③高热 39.1～41℃； ④超高热 41℃以上。
（二）心源性呼吸困难
主要由左心和（或）右心衰竭引起 左心衰竭所致呼吸困难较为严重，主要由于肺瘀血和肺组 织弹性减弱，肺泡与毛细血管的气体交换受到障碍所致 右心功能不全时，呼吸困难的主要原因是体循环瘀血
（三）中毒性呼吸困难
1．酸中毒 见于急、慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒和 肾小管性酸中毒时，血中酸性代谢产物增多，强烈刺激颈 动脉窦、主动脉体化学受体或直接兴奋呼吸中枢，出现深 长规则的呼吸，可伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸 （Kussmaul呼吸）。 2．药物和化学毒物所致呼吸困难 某些药物和化学物质如吗 啡类、巴比妥类和有机磷杀虫药中毒时，呼吸中枢受抑制， 致呼吸变缓慢、变浅，且常有呼吸节律异常，如潮式呼吸 或间停呼吸。
(二)发热的过程及特点
1．体温上升期 临床表现为畏寒或寒战、皮肤苍白并干燥 无汗、疲乏无力、肌肉酸痛等症状。体温上升分为骤升型 和缓升型。 2．高热期 临床表现为皮肤潮红而灼热，产热与散热在较 高水平上保持平衡。 3．体温下降期 产热减少、散热增多，使体温恢复正常。 降温的方式分为骤降和渐降。
(三)热型及临床意义
（四）神经精神性呼吸困难
1．神经性呼吸困难 重症颅脑疾患如颅脑外伤、脑出血、脑 炎、脑膜炎、脑脓肿及脑肿瘤等，呼吸中枢因血流减少或 直接受增高的颅内压力的刺激，使呼吸变慢，并常伴呼吸 节律的改变，如呼吸遏制（吸气突然终止）、双吸气（抽 泣样呼吸）等。 2．精神性呼吸困难 发生多是由于过度通气引起的呼吸性碱 中毒所致，严重时可出现意识障碍。其特点是呼吸浅表而 频率快，伴有叹息样呼吸或出现黄疸 2．黄疸的程度 3．病因与诱因 4．黄疸对人体功能性健康型态的影响
四、相关护理诊断
1．舒适的改变 皮肤瘙痒：与胆红素排泄障碍、血 中胆盐增高有关。 2．有皮肤完整性受损的危险 与皮肤瘙痒有关。 3．自我形象紊乱 与黄疸所致皮肤、黏膜和巩膜发 黄有关。 4．焦虑 与病因不明、创伤性病因学检查有关。
（五）血源性呼吸困难
重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等，因 红细胞携氧量减少，血氧含量降低，致呼吸表浅，同时心 率加快。大出血或休克时，因缺氧与血压下降，刺激呼吸 中枢，也使呼吸加速。
三、评估要点
1．相关病史 2．呼吸困难的特点、严重程度及对日常生活活动的 影响 3．呼吸困难发生的缓急和持续时间 4．伴随症状 5. 呼吸困难对人体功能性健康型态的影响 6. 诊断、治疗与护理经过
第十四节
黄疸
一、病因与发病机制
1．正常胆红素代谢 体内的胆红素主要来源于血 红蛋白。
2、溶血性黄疸(hematogenous jaundice)
红细胞膜异常（遗传性球形红细胞增多症） 红细胞酶缺陷（丙酮酸激酶缺乏） 血红蛋白病（海洋性贫血） 后天获得性溶血性贫血（新生儿溶血）
第三节
呼吸困难
一、病因与发病机制
（一）呼吸系统疾病 （二）心血管疾病 各种原因所致心力衰竭、心包 压塞、原发性肺动脉高压、肺栓塞等。 （三）中毒 （四）血液病 （五）神经精神因素
二、临床表现 （一）肺源性呼吸困难
由于呼吸器官功能障碍，包括呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌 的病变，引起肺通气、换气功能障碍，导致缺氧和或二氧 化碳潴留所致。 1．吸气性呼吸困难 是由于高位呼吸道炎症、异物、水肿 及肿瘤等引起喉、气管或大支气管的狭窄或梗阻所致。 2．呼气性呼吸困难 是由于肺泡弹性减弱和（或）及小支 气管狭窄（痉挛或炎症）所致。 3．混合性呼吸困难 是由于肺部病变广泛或胸腔病变压迫， 致肺呼吸面积减少，影响换气功能所致。
第三章
常见症状评估
广东药学院 护理学院 杨碧萍
主要内容
第一节 发热
第三节
第四节
呼吸困难
咳嗽与咳痰
第五节
第十四节
咯血
黄疸
第一节
发热
一、病因与发病机制
（一）病因
1．感染性发热（infective fever） 可以是急性、亚急性 或慢性，亦可以是全身性或局部性感染。 2．非感染性发热（noninfective fever）
4、回归热： 体温急骤上升至39 ℃或以上，持续数天后又下降至正 常水平。高热期与无热期各持续数天后规律性交替一 次。 见于霍奇金病等
5、波浪热： 体温逐渐上升达39 ℃或以上，数天后又逐渐下降至正常， 持续数天后又逐渐升高，如此反复 见于布氏杆菌病
6、不规则热： 发热体温曲线无一定规律 见于肺结核、风湿热、支气管肺炎等
二、临床表现
1. 慢性咳嗽的病因及临床特点 2. 咳嗽的性质与音色变化及可能的病因 3. 痰的性状变化及可能的病因 4. 咳嗽出现的时间及可能的病因
三、评估要点
1．相关病史与诱因 2．痰液的性状改变 3．咳嗽对人体功能性健康型态的影响 4. 诊断、治疗与护理经过
四、相关护理诊断
1．活动无耐力 与呼吸困难所致的能量消耗增加和 缺氧有关。 2．低效性呼吸型态 与上呼吸道梗阻有关；与心肺 功能不全有关。 3．气体交换受损 与心肺功能不全，肺部感染等引 起有效肺组织减少、肺弹性减退等有关。 4．语言沟通障碍 与严重喘息有关；与辅助呼吸有 关。
三、评估要点
1．病史或诱发因素 2．咯血与呕血的鉴别 3．颜色和性状 4．咯血量的评估 5．咯血对人体功能性健康型态的影响 6．并发症评估
四、相关护理诊断
1．有窒息的危险 与大量咯血有关；与意识障碍有 关；与无力咳嗽所致血液潴留在大气道有关。 2．焦虑 与咯血不止、对检查结果感到不安有关。 3．有感染的危险 与血液潴留在支气管内有关。 4．恐惧 与咯血有关。 5．体液不足 与大量咯血所致循环血量不足有关。 6．潜在并发症 休克。
1．病因 引起咳嗽和咳痰的病因较多，但呼吸道感染是引 起咳嗽、咳痰最常见的病因。 2．发生机制 ①咳嗽：咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引 起。②咳痰：当呼吸道发生炎症时，黏膜充血、水肿，黏 液分泌增多，毛细血管壁通透性增加，浆液渗出。此时含 红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等的渗出物与黏液、 吸入的尘埃和某些组织破坏物等混合而成痰，随咳嗽动作 排出。
肝内阻塞：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性肝内
胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化。
肝外阻塞：肝外胆管、胆总管狭窄、结石、炎症
水肿、蛔虫、肿瘤、肝管外肿瘤压迫。
二、临床表现
1．溶血性黄疸 一般黄疸较轻，皮肤呈浅柠檬黄色，不伴 皮肤瘙痒，粪便颜色加深。急性溶血时可有高热、寒战、 头痛及腰背痛，并有明显贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油 色或茶色）。 严重者可发生急性肾衰竭。慢性溶血以 贫血、黄疸和脾大为主要表现。 2．肝细胞性黄疸 皮肤、黏膜呈浅黄至深金黄色，可有皮 肤瘙痒。 3．胆汁淤积性黄疸 黄疸多较严重，皮肤呈暗黄色，完全 梗阻者颜色更深，可呈黄绿或绿褐色，伴皮肤瘙痒及心 动过缓。尿色深如浓茶，粪便颜色变浅，典型者呈白陶 土色；因脂溶性维生素K吸收障碍，常有出血倾向。
3、肝细胞性黄疸（hepatocellular jaundice）
①原因：各种引起肝细胞广泛损害的疾病
②机制： 肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄功能降低，血中非结合胆 红素（ UCB ）增加； 未受损肝细胞产生的CB不能正常排入毛细胆管，而反流入血液
循环，血中结合胆红素增高产生黄疸。
4、胆汁淤积性黄疸
1、稽留热： 体温维持在39-40 ℃以上达数天或数周，24小时内波动范 围不超过1 ℃ 见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎高热期
2、弛张热： 体温在39 ℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2 ℃ ，但都在正常水平以上 见于败血症、风湿热、严重肺结核
3、间歇热： 体温骤升达峰后持续数小时，又迅速降至正常水平， 无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出 现 见于疟疾、急性肾盂肾炎等
三、评估要点
1．发热的特点 2．伴随症状 3．发热对人体功能性健康型态的影响 4．诊断、治疗与护理经过
四、相关护理诊断
1．体温过高 与病原体感染有关；与体温调节中枢 功能障碍有关。 2．体液不足 与体温下降期出汗过多和（或）液体 摄入量不足有关。 3．营养失调 低于机体需要量与长期发热代谢率增 高及营养物质摄入不足有关。 4．口腔黏膜改变 与发热所致的口腔黏膜干燥有关。 5．潜在并发症 惊厥。 6．潜在并发症 意识障碍。
第五节
咯血
一、病因与发病机制
1．支气管疾病 2．肺部疾病 3．心血管疾病 4．全身性疾病
二、临床表现
1．年龄 青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症、风湿 性心瓣膜病二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期大量吸烟史 者，要高度警惕支气管肺癌。 2．症状和体征 每日咯血量在100ml以内为小量，100～ 500ml为中等量，500ml以上（或一次咯血100～500ml） 为大量。 3．咯血的颜色和性状 肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、 支气管结核、出血性疾病，咯血为鲜红色；铁锈色血痰 主要见于肺炎球菌性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血；砖红 色胶冻样血痰主要见于典型克雷伯杆菌肺炎。二尖瓣狭 窄肺淤血咯血一般为暗红色，左心衰竭肺水肿时咯浆液 性粉红色泡沫样血痰，并发肺梗死时常咯粘稠暗红色血 痰。
四、相关护理诊断
1．活动无耐力 与呼吸困难所致的能量消耗增加和 缺氧有关。 2．低效性呼吸型态 与上呼吸道梗阻有关；与心肺 功能不全有关。 3．气体交换受损 与心肺功能不全，肺部感染等引 起有效肺组织减少、肺弹性减退等有关。 4．语言沟通障碍 与严重喘息有关；与辅助呼吸有 关。
第四节
咳嗽与咳痰
一、病因与发病机制