过期妊娠

过期妊娠
一、定义：平时月经周期规律，妊娠达到或超过42W（≧294日）尚未分娩者，称之为过期妊娠
二、过期妊娠应注意的几点：
1.过期妊娠属高危妊娠（必须引起重视）
2.标准孕周和判断胎盘功能是处理的关键
3.根据胎儿情况选择分娩方式
4.对妊娠41W以后的孕妇可常规引产，引产前应做宫颈Bishop评分若＜7分须先促宫颈成熟，再引产
5.过期妊娠发生率占妊娠总数的3%—-15%
6.过期妊娠使胎儿不良结局发生增高，常见的有下列：
①.胎儿窘迫
②.胎粪吸入综合症
③.过熟综合征
④.新生儿窒息
⑤.围产儿死亡
⑥.巨大儿
⑦.难产
⑧.随妊娠期生长而不良结果增加
三、过期妊娠的病理改变
1.胎盘：过期妊娠的胎盘病理有两种，一种是胎盘的功能正常，除重量略有增加外，胎盘外观和镜检均与足月胎盘相似
另一种是胎盘功能减退：
①.肉眼观察胎盘母体面呈毛状或多灶性梗死及钙化，胎儿面几胎膜常被胎粪污染、呈黄绿色
②.镜下见胎盘绒毛内血管床减少，绒毛间隙变窄、间质纤维化增加，合体细胞小结增多，其中部分断裂，脱落，绒毛表面有纤维蛋白沉积，出现钙化灶，绒毛上皮与血管基膜增厚③.另外有绒毛间血栓，胎盘梗死，绒毛周围纤维素或胎盘后血肿增加等胎盘老化现象
④.镜下见合体细胞表面微绒毛及细胞内吞饮效泡明显减少内质网空泡变
上述几点均明显降低胎盘合成、代谢、运输及交换，从而使胎盘功能下降：
2.羊水：
①.正常妊娠38W后，羊水量随妊娠孕周的增加而逐渐减少
②.42W后羊水迅速减少，约30%减至300ml以下
③.羊水污染率明显上升，是足月妊娠的2——3倍，若同时伴有羊水过少的羊水污染率高达71%
3.胎儿：过期妊娠时胎儿生长模式与胎盘功能有关，常见有：
①.正常生长及巨大儿：胎盘功能正常者，能维持胎儿继续生长，约25%成为巨大儿，其中5.4%的胎儿出现体重＞4500g
②.胎儿过熟综合征，胎儿表现出过熟综合征的特征性外貌：
A、皮肤干燥，松弛、起皱、脱皮、尤以手、足心明显
B、身体瘦长。

胎脂消失。

皮下脂肪减少。

表现为消耗状态
C、头发浓密，指（趾）甲长
D、新生儿睁眼、异常警觉和焦虑、客貌似“小老人”
E、因为羊水减少和胎粪排出而污染了胎儿皮肤，羊膜和脐带（呈黄绿色）这些与胎盘功能减退，胎盘血流量灌注不足，胎儿缺乏O2及营养等有关
③.胎儿生长受限：小样儿可与过期妊娠共存，过期妊娠增加了胎儿的危险性，约三分之一过期妊娠死产儿为生长受限小样儿.
胎盘位置和成熟度的检查（超声检查）
孕12W后胎盘显示为轮廓清晰的板月形弥漫光点区、轮廓清楚，通常位于子宫前壁、后侧壁胎盘位置判定对临床有指导作用，如形羊穿时可避免损伤胎盘和脐带，协助判断前置和早剥等
根据胎盘的绒毛板，胎盘实质和胎盘基底层3部分结构变化，将胎盘成熟度分级：
O级为未成熟胎盘，多见于中孕期：
Ⅰ级为开始趋向成熟，多见于妊娠2P——36W
Ⅱ级为成熟期，多见于妊娠36W以后
Ⅲ级为胎盘已成熟并趋向老化，多见于妊娠38W以后
目前国内常用的胎盘钙化分度是：
Ⅰ度：胎盘切面见强光点
Ⅱ：度胎盘切面见强光带
Ⅲ度：胎盘切面见强光圈（或光环）
探测羊水量：羊水呈无回声暗区、清亮。

妊娠晚期羊水中有胎脂，表现为稀疏点状回声漂浮，最大羊水暗区垂直深度（AFV）≧8cm时为羊水过多，AFV≦2cm为羊水过少
羊水指数为以脐水平线为标志将子宫分为四个像限测量各像限最大杨水池的最大垂直径线，四者之和就是羊水指数（AFI）AFI≧25CM诊断为羊水过多
AFI≦5CM诊断为羊水过少
四：过期妊娠对母儿的影响：
1.对母亲的影响：产程过长和难产率明显增高，使手术
产和产伤明显上升。

2.对围产儿：胎儿窘迫，胎粪吸入综合征，新生儿窒息
及巨大儿等围产儿发病率及死亡率的明显增高
五、诊断准确核实孕周，确是胎盘功能是否正常时关键
1.核实孕周
①.病史：
A.平时月经正常，周期28——30天停经≧42W尚未分娩者
B、根据排卵日期，月经不规则，哺乳期受孕或末次月经记不清的孕妇，可根据基础体温提示的排卵期推算预产期，若排卵后≧280日仍未见分娩者可诊断为过期妊娠
C、根据性交日期推算预产期
D、根据辅助生殖技术（如人工授精，体外受精，坯胎移植术）的日期推算预产期
②.临床表现：
A、早孕反应开始出现时间
B、胎动开始出现时间
C、早孕期妇科检查发现的子宫大小等，均有助于推算预产期和孕周
③.辅助检查：
A、实验室检查，可根据妊娠初期血、尿HCG增高的时间推算孕周
B、根据B超检查确定孕周，妊娠20W内B超对确定孕周有重要意义。

妊娠5——12w内以胎儿顶臀径推算孕周较准确，妊娠12——20W内以胎儿双顶径、股股长度推算预产期和孕周
2.判断胎儿安危状况，如：12W时BPD=20mm FL=8mm 20WBPD=46mm FL=33mm
①.胎动情况：通过胎动自我检测，如有胎动明显减少或提示胎儿宫内缺O2（胎动计数＞1小时30次为正常＜1小时10次或下降超过50%，应视为胎盘功能减退，提示胎儿宫内缺
O2
②.电子胎心监护：NST无反应型需进一步做OTC实验，若多次反复出现胎心晚减，提示胎盘功能减退，胎儿明显缺O2
③.B超：观察胎动，胎儿肌张力、呼吸运动及羊水量，另外，脐血流检查胎儿脐动脉血流
S/D比值，有助于判断胎儿安危状况（5：收缩期最高频移D：舒张末期频移A：平均频移）在临床应用中、PI和PXI应渐取代S/D比值（PXI:阻力指数=收缩期最高频率—S_D/A PI（搏动指数）=S_D/A
④.羊膜镜检查：观察羊水颜色，若已破膜，可直接观察到流出的羊水有无污染
六、处理。

妊娠40W以后胎盘功能逐渐下降，42W以后明显下降，因此，在妊娠41W以后，即应考虑终止妊娠，尽量避免过期妊娠。

应根据胎儿安危状况、胎儿大小，宫颈成熟度综合分析，选择恰当的分娩方式
1.促宫颈成熟：宫颈不成熟——直接引产——失败率很高——刨宫产上升一般认为宫颈Bisho p评分≧7分者，可直接引产
评分＜7分者，引产前先促宫颈成熟，目前常用的促宫颈成熟的方法主要有PGE 、阴道制剂和宫颈扩张球束
2.引产：静滴催产素，诱发宫缩直至临产。

①胎头已衔接者，先人工破膜1小时后开始滴催产素引产，人工破膜可能诱发内源性前列腺素的释放，增加引产效果，又可观摩羊水性状排除卵囊（催产素、宫缩素，静脉滴注：适用于协调性宫缩乏力，宫口扩张3cm，胎心良好，胎位正常头盆相称者，或
者≧42W妊娠无产兆，宫颈评分≧7分者可直接引产，一般原则上是以最小浓度获得最佳宫缩，将宫缩素 2.5W加入0.99Ns500ml内使每滴液含宫缩素0.33m，从4——5滴/分即1——2M u/min开始，根据宫缩强弱进行调整，调整间隔为15——30分钟，每次增加1——2m n/min为宜，最大给的剂量通常不超过20m n/min（60滴/分），维持宫缩时空腔内压力达50——60mmhg，宫缩间隔2——3分钟，维持40——60秒，对于不敏感者可适当增加宫缩素剂量）
3. 产程处理：鼓励产妇左侧卧位，吸O2连续监测胎心，注意羊水性状，必要时取胎儿头皮血测PH，及早发现胎窘及时处理，过期妊娠时，常伴有胎儿窘迫、羊水污染，分娩时应做相应准备，胎儿娩出后立即在直接吸镜指引下行气管插管吸出气管内——客物，以减少胎粪吸入综合症发生
4.刨宫产：对于过期妊娠，胎盘功能下降，胎儿储备能力下降，需适当放宽指征。