CT知情同意书
CT增强检查知情同意书
xx医院CT增强检查知情同意书患者姓名：科别：医保证号：病案号/门诊号：放射科号：在CT扫描中，当病变组织与正常组织密度接近时，形成的CT图像自然对比度低，病变细织不易显示，这样单纯CT平扫容易遗漏病变：而CT增强扫描，是指经静脉注入含碘造影剂后再行扫描的技术，当体内注入造影剂后，不同的组织结构及病变性质，由于含碘造影剂的分布及数量都有不同，这样病变组织和正常组织之间的图像对比度增加，两者之间的界限也比较清晰，帮助发现平扫未显示的的病变、明确病变的范围及边界。
另外CT增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。
一、医生告知我CT增强检查期间可发生的一些风险：（一）不同患者具有个体差异，存在以下风险：1.CT增强检查用的非离子型碘造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命。
不同程度的过敏反应具体表现有：(1)轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；（2）中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等：(3)重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
2.CT 增强扫描使用高压注射器做静脉团注(即短时间内快速大量注射)，当患者血管较细小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部组织坏死等。
3.除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。
（三）既往有碘造影剂过敏史，应提前告知医生并禁止使用增强检查。
（四）过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医生。
若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。
（五）如出现CT增强检查不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予理解和配合。
（六）CT增强检查过程中如果体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。
CT增强知情同意书
庆阳市第二人民医院CT增强检查知情同意记录单门诊号住院号根据诊疗需要，患者于年月日在CT室行CT增强检查，现将有关情况告知患者及家属：进行CT增强检查，需经静脉（常规为上肢静脉）注射含碘对比剂，以增强病变与正常组织的密度差别，有助于清楚显示病变，提高诊断的准确性，使用过程中，部分患者可能会产生过敏反应，如果您之前有碘过敏、青霉素过敏者应主动说明。
目前用于CT增强检查的对比剂主要为非离子型对比剂，产品有“优维显”、“欧乃派克”、“安射力”、“碘比乐”等，为国家正式批准使用产品。
在使用过程中，极少数患者可能出现不同程度的毒、副反应。
对比剂毒、副反应分为以下几种，其临床表现有：轻度反应：全身热感与发痒、头晕头痛、皮肤红疹、恶心呕吐、喷嚏咳嗽、结膜充血等。
中度反应：全身出现（荨）麻疹、眼睑、面颊和耳部红肿、胸闷气急、呼吸困难、声音嘶哑、肢体抖动等。
重度反应：面色苍白、四肢青紫、肌肉痉挛、呼吸重度困难、大小便失禁、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸和心跳骤停等。
鉴于上述情况，特别提醒患者及亲属注意以下几点：1、有重度心、肾功能不全、甲状腺功能亢进者，禁忌CT增强检查。
2、有哮喘、糖尿病、高血压、严重心脏病、过敏体质及高龄患者，建议谨慎做CT增强检查。
3、一般轻度过敏反应多在注射对比剂后即刻或约20分钟左右时出现。
因此，请在检查结束后等待30分钟再离去，以便观察。
如出现上述对比剂毒副反应，或有其他不适表现，请及时通知工作人员。
若您离开医院后出现上述情况，请即刻到就近医院或来我院就诊。
4、CT增强检查时，需要使用高压注射器，向静脉内快速、大量（约100毫升）注射对比剂，对于长期患病治疗者、血管较细和较脆弱者，可能在注射部位出现对比剂漏出血管外，引起肢体组织肿胀、疼痛，极少数严重者可能会导致局部组织坏死等。
5、出现上述对比剂毒副反应后，我们将积极给予相应处置，请患者和亲属予以理解和配合。
6、所有做CT检查的患者，均实行实名制。
CT造影剂使用知情同意书
新乡县中心医院
CT造影剂使用知情同意书
姓名________性别____年龄___科室____床号_____住院号_______
增强禁忌症:对碘造影剂过敏者及严重的甲状腺亢进
增强注意事项:有药物过敏史、严重肝肾功能损害、心脏和循环功能不全、体质
极差、长期糖尿病、脑痉挛状态、潜在甲状腺功能亢进、多发骨髓瘤、嗜铬细胞
瘤患者请务必告知
增强前:
1、增强前两周内无消化道钡剂造影
2、增强前一餐禁食
3、糖尿病肾病患者,检查前48小时停止服用双胍类药物,至肾功恢复后再服用
4、受检者须有陪护人员
增强中及增强后不良反应:
1、过敏反应
轻度:恶心、呕吐、局部荨麻疹
中度(少见):衰弱、呕吐、荨麻疹、血管性水肿、
重度(极少见):支气管痉挛、高血压、休克、惊厥
2、血管迷走神经反应:高血压/心动过缓
由于安全优质造影剂的使用,上述不良反应发生率很低,但少数患者因特异体质,可能会发生过敏性休克或其他意外,即使具备现代医疗措施,亦难事先预防。
故在检查前请您签署“CT造影剂使用知情同意书”,在冠状动脉CT检查成像时,由于闭气不好及心率搏动异常等因素导致检查失败,重新检查时,检查费用不在收取。
但需要再次缴纳对比剂与注射针筒、心电监护等一次性耗材的费用。
请受检者及家属仔细权衡,慎重考虑,如有疑问请及时告知,如同意请予签字,请患者及家属理解与合作。
受检患者或家属签字___________
造影增强护士签字___________
接诊医生签字___________
____年___月___日。
CT增强检查知情同意书
CT增强检查知情同意书患者所患疾病，可能需施行CT增强检查。
CT增强检查需注射含碘对比剂，这种对比剂一般是安全的，一部分患者在检查过程中或扫描后，可能出现以下医疗风险，特此郑重向患者及家属告知：1、过敏反应，包括瘙痒、皮疹、潮红、恶心、呕吐、水肿等，严重者可出现喉头水肿、过敏性休克等，甚至危及生命；2.肾功能损害，多为一过性，极少数患者，特别是肾功能不全者，可能造成永久性肾功能损害；3.血管迷走神经性反应，包括苍白、无力、大汗、恶心、呕吐、晕厥、抽搐、大小便失禁等；4.心绞痛；5.肺水肿；6.全身热感、疼痛感或其它不适感觉；7.穿刺部位出血、疼痛、青紫及造影剂渗漏、肿胀，使用高压注射器时，存在注射针头脱落、局部血管破裂的潜在危险，极少数严重者可导致坏死等现象；8. 感染；9.其他无法预测的情况。
极少数患者即使是做了碘过敏实验，在检查过程中由于注射药物量大或其它原因仍可能会发生药物反应。
以上情况，发生机会很小，但是一旦发生，有可能危及生命，医护人员将尽力抢救。
如不愿承担上述风险，请与临床医师联系，了解患者病情及不进行检查可能发生的后果。
请您认真阅读、充分了解上述情况及风险，考虑是否同意选择CT增强检查，并签字确认。
同意用药__________ 不同意用药____________克州人民医院放射科年月日MRI增强检查志愿书患者所患疾病，可能需施行MRI增强检查。
MRI增强检查一般是安全的，一部分患者在MRI增强检查过程中或扫描后，可能出现以下医疗风险，特此郑重向患者及家属告知：1、轻度不良反应：一过性胸闷，鼻炎、咳嗽、恶心、全身发热、荨麻疹、瘙痒、血管神经性水肿、结膜炎、喷嚏等。
2、重度不良反应：喉头水肿、反射性心动过速、惊厥、震颤、抽搐、意识丧失、休克等。
3、迟发性不良反应：肾功能不全的患者，注射钆对比剂后可能会引起四肢皮肤的增厚和硬化，最后可造成关节固定和挛缩，甚至可能引起致死性肾源性系统性纤维化。
CT 增强检查知情同意书模板
特殊风险或其它高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的CT增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于增强检查的相关问题。
①轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；
②中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；
③重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
CT增强扫描使用高压注射器做静脉团注(即短时间内快速大量注射)，当患者血管较细小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部组织坏死等。
5、我理解如果出现 CT 增强检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配合。
6、我理解CT增强检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。
7、我理解有严重的心脏病/心功能不全/肝肾功能不全/糖尿病/哮喘/甲状腺功能亢
进等疾病、高龄、过敏体质、过度紧张焦虑的患者为CT增强检查的高危人群，应在检查前充分告知医师并慎重评估，应有家属或临床医生陪护，尤其是在夜班急诊情况下。
CT 增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。一般情况下，CT 增强检查是安全的。
CT增强检查潜在风险和对策
医生告知我CT增强检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我CT增强检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
(完整版)辐射知情同意书
(完满版)辐射知情赞成书
放射科检查知情赞成书
受检者：检查方式： DR CT
检查须知：
1、X 射线对人体有害，甲状腺、性腺、骨髓等组织对 X 射线较敏感，在接受放射检查时，请在医生指导下使用放射防范用品。
2、准备生育的男性 /女性，不能够做放射检查。
3、女性妊娠期间不能够做放射检查。
4、青少年及婴幼儿除非有明确的疾病风险指征，否那么不宜进行放射检查。
5、请将您的既往史及现用病症尽量见告检查医师。
6、请勿佩戴金银首饰，如耳环、项链等。
7、请勿将硬币、钢笔、打火机等小物件物件放在口袋，女性请取下文胸，防范伪影。
患者〔监护人〕陈述：自己已认真阅读并理解以上全部内容，自觉申请放射科检查。
患者〔监护人〕签字：
医生陈述：我已见告患者将要进行的放射检查可能发生的风险、须知并解答了相关的问题。
医生签字：。
CT增强检查治疗知情同意书
CT增强检查治疗知情同意书姓名性别年龄科别床号住院病历号诊断：推荐特殊检查(治疗)名称：根据患者目前的病情需要，结合现有医疗技术水平和我院诊疗实际，推荐患者进行检查(治疗)。
本医师已针对患者病情，向患者说明所推荐检查(治疗)方案的必要性及优缺点，由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果：对其他可供选择的检查(治疗)方案内容及相关医疗风险，本医师也一并进行了详细阐述并充分向患者或患者近亲属(或代理人)交代。
若发生前述风险和不良后果情况，医务人员都将按医疗原则予以尽力抢救，但无法保证抢救最终效果。
是否同意选择推荐检查(治疗)方案，请书面表明意愿并签字。
其他可供选择(检查)治疗方案：谈话医师签名：年月日时分本人系患者(或受患者委托的代理人)，(患者)因患疾病，需行上述治疗。
医师已将现有技术水平条件下该院可供选择检查(治疗)方案及推荐方案向我进行了细致讲解，并告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，并自愿选择医师推荐检查(治疗)方案，同时授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人已知晓并自愿承担检查的相应风险和后果。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
(签署意见)患者(监护人、代理人)签名：患者近亲属签名(注明与患者的关系)：年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行相关治疗。
医师已充分告知我可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该治疗，由此导致的治疗风险和诊疗不良后果由本人承担。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
患者(监护人、代理人)签名：患者近亲属签名(注明与患者的关系)：年月日时分CT增强检查治疗知情同意告知基本内容不同患者具有个体差异，可能存在以下风险：1.CT增强检查用的非离子型碘造影剂，安全性高，药物反应少，但极少数患者因体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命。
CT增强检查知情同意书
CT增强检查知情同意书知情同意书：CT增强扫描CT增强扫描是一种检查方法，可以帮助发现平扫未显示的病变、明确病变的范围及边界，还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。
但是，以下情况的患者不宜进行此项检查：1、患有甲状腺功能亢进；2、曾有对含碘造影剂过敏的病史；3、患有重症肌无力；4、妊娠。
对于以下情况的患者，需要慎重考虑进行CT增强检查，并与临床医师联系，确认患者是否适合或必须进行检查：1、肾功能不全；2、严重心肺疾病，如肺动脉高压、支气管哮喘、心力衰竭等；3、糖尿病肾病；4、癫痫或急性神经系统疾病；5、嗜铬细胞瘤；6、骨髓瘤和副球蛋白血症；7、高胱氨酸尿；8、酒精中毒；9、一般情况很差，如恶性肿瘤晚期、全身衰竭者；10、自身免疫性疾病；11、过敏体质。
如果患者日常服用双胍类药物，如二甲双胍、苯乙双胍等，请在检查前48小时停用，并一直持续到检查后48小时。
CT增强检查用的非离子型碘造影剂安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，在CT增强检查过程中或扫描后，可能出现以下风险：1、过敏反应，包括瘙痒、皮疹、潮红、恶心、呕吐、水肿等，严重者可出现喉头水肿、过敏性休克等，甚至危及生命；2、肾功能损害，多为一过性，极少数患者，特别是肾功能不全者，可能造成永久性肾功能损害；3、血管迷走神经性反应，包括苍白、无力、大汗、恶心、呕吐、晕厥、抽搐、大小便失禁等；4、心绞痛；5、肺水肿；6、全身热感、疼痛感或其它不适感觉；7、穿刺部位出血、疼痛、青紫及造影剂渗漏、肿胀等现象，极少数严重者可导致局部组织坏死；8、感染；9、其他无法预测的情况。
以上情况发生的机会很小，但一旦发生，有可能危及生命。
医护人员将尽力抢救，患者及家属应予以理解和配合。
为了患者的安全考虑，请患者来院进行CT增强检查时，务必携家属陪同，否则将无法进行检查。
过敏反应多在注药后20分钟内出现，请于检查结束半小时后再离开医院，以便观察。
CT强化知情同意书
茌平县中医医院CT增强检查知情同意书一、CT增强检查简介：在您做完CT平扫检查后，部分病变尚不能做出明确诊断，还需进一步CT增强检查。
CT增强（包括CTA）检查是指经静脉注入含碘对比剂后再行CT扫描的技术，帮助发现平扫不能够显示的病变、明确病变的范围、鉴别病变的良恶性等，从而提高检查敏感性和特异性的检查方法。
一般情况下，CT增强检查是安全的，极少数患者由于体质特异，注射对比剂可能出现不同程度的不良反应或过敏反应。
1、轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；2、中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；3、重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
4、注射部位：可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感，甚至溃烂、坏死等。
5、用高压注射器时：存在注射针头脱落、局部局部对比剂渗漏、血管破裂的潜在危险。
6、做心脏CTA检查者：由于病人紧张，心率加快，注射对比剂后有造成检查不成功的可能。
说明：我科使用的碘对比剂说明书不要求做过敏试验，我们常规做过敏试验，以保障患者使用更加安全。
二、应用对比剂禁忌症：请患者或家属如实反映既往史、用药史和过敏史!1、既往使用碘剂发生不良反应和过敏反应的病史------------------------- 有（）无（）2、药物过敏史、食物等过敏史、哮喘病史、癫痫病史、精神病史、痛风史-----有（）无（）3、严重的甲状腺毒症表现（如：甲亢等）、严重心、肝、肾功能不全----------------------------有（）无（）4、妊娠、多发骨髓瘤、嗜铬细胞瘤、重症肌无力---------------------------有（）无（）5、糖尿病患者服用双胍类降糖药----------------------------------------有（）无（）说明：在碘对比剂使用前48h必须停用双胍类药物；碘对比剂使用后至少48h后才能再次使用。
CT引导下经皮肺活检术知情同意书
CT引导下经皮肺活检术知情同意书
患者姓名: {姓名} 性别: {性别} 年龄: {年龄} 科室: {科室} 一、病情诊断及拟实施医疗方案
1．疾病名称(初步诊断)：
2．拟实施的医疗方案：CT引导下经皮肺活检术
3．实施本医疗方案的原因和目的：CT引导下经皮肺穿刺活检是一种创伤性的检查诊断方法，目的是为了获得组织学、细胞学和微生物学等方面的诊断证据。
但由于医学科学的特殊性和病人的个体差异性，在手术操作过程中及手术后，仍有可能出现某些不良反应，严重者可造成脏器功能障碍，甚至危及生命，国内报道死亡率约1～3％。
二、主要的不良反应包括：
1. 麻药过敏、胸膜反应和麻醉意外，导致循环、呼吸功能障碍。
2.操作部位出血或损伤邻近脏器：造成血胸、气胸、血气胸和神经损伤。
3.术后咳嗽、咯血、局部疼痛、继发（细菌、真菌、病毒等）感染。
4.手术失败或未取得预期结果。
5.发生其它难以预料的情况。
尽管上述情况的发生机率较小，并且多数症状轻微，给予相应医学处理后很快恢复，但目前的医疗技术手段不能做到绝对避免。
根据国家法律规定，充分尊重患者及家属的知情权和选择权，特此告知。
医师签名：年月日
三、患方意见：
1.对上述医生的通俗告知已详细阅读,并充分理解。
经过慎重考虑，决定进行该项检查（手术）治疗，对手术危险性与可能发生的问题表示理解，并愿意承担由此带来的风险。
2.对医院按照规范操作发生的不良后果，不与医院发生纠纷。
3.确认手术部位为：
患者签名：
患者家属签名：与患者关系：
身份证号码：电话：
签名日期：年月日时分。
CT增强知情同意书1
3、我理解既往如果有碘剂或其他过敏史，应提前告知医生并禁止使用增强检查。
4、我理解过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，慢性过敏者出现症状的时间会更长，如出现上述造影剂风险应及时告知医生。若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
我并未得到CT增强检查会百分之百明确诊断所患疾病的许诺。
我同意做CT增强检查！
患者签名：签名日期年月日
患者家属或近亲属签名：与患者关系：签名日期年月日
临床医生陈述：我已经告知患者将要进行的CT增强检查可能发生的风险和并发症，并且解答了患者关于此次检查的相关问题。
5、我理解如果出现CT增强检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者及家属应予以理解和配合。
6、我理解CT增强检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响 Nhomakorabea查效果。
7、我理解有严重的心脏病/心功能不全/肝肾功能不全/糖尿病/哮喘/甲状腺功能亢进等疾病；高龄、过敏体质、过度紧张焦虑的患者为CT增强检查的高危人群，应在检查前充分告知临床医师并慎重评估，应有家属或临床医生陪护，尤其是在急诊情况下。
CT增强检查知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
科室：
住院号（门诊号）：
CT增强检查介绍：
CT增强扫描，是指经静脉注入含碘造影剂同时进行CT扫描。当体内注入造影剂后，不同的组织结构及病变性质，可使碘剂的分布及数量都有不同，使图像对比度增加，帮助发现平扫未显示的病变，更加明确病变的范围。另外CT增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。
婴幼儿孕妇X、CT检查知情同意书
X线、CT检查知情同意书
姓名：
性别:
年龄：
科室:
床位：
诊断:
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ尊敬的患者:
因X线、CT检查对人体有一定的辐射伤害，特别是对婴儿，孕龄妇女辐射伤害较大，如婴幼儿及孕龄妇女行X线、CT检查可能造成疲乏无力、白细胞减少、血液系统疾病，导致孕妇流产率增高，畸胎发生率升高，婴儿先天性缺陷，特别是大脑缺陷，生长受限，智力低下，婴儿死亡等不良现象。
同意检查，签字为证：
患者（患者委托代理人、患者家属）签名：
与患者的关系：电话号码：
住址：日期:年月日
目前医师已做好相关医疗设备，并就该检查的并发症和风险向患者（患者委托代理人、患者家属）做详细说明和解释。
经治医师签名：日期:年月日
患者（患者委托代理人、患者家属）听取医师所做的详细说明和解释，并认真阅读所列之检查说明，询问有关事项后，经慎重考虑，表示完全理解本检查方案和风险，愿意承担各项风险带来的后果，并配合医护人员共同完成检查。
孕妇X线、CT检查知情同意书
时间：二O二一年七月二十九日
妊妇X线、CT检查知情赞同书之马矢奏春创作
申请大夫：申请科室：申请日期：
申请检查办法：
受检者姓名：受孕大小（月份）：
提示：
本项检查具有X射线辐射,X线可以导致胎儿畸形等多种病变,如受检者赞同吸收本次检查,并承担此项检查可能带来的不良后果,请签字确认后,我科室方可为您做该项检查,并采纳响应的防护措施,以尽量削减辐射.
受检者本身签字：
受检者亲属签字：与受检者关系：
年月日
时间：二O二一年七月二十九日。
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医生陈述
我已经告知患者将要进行的CT增强检查可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此次检查的相关问题。
医生签名年月日
2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险：
1）CT增强检查用的非离子型碘对比剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。不同程度的过敏反应具体表现有：
①轻度反应：咳嗽、喷嚏、一过性胸闷、荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；
CT增强检查潜在风险和对策
医生告知我CT增强检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我CT增强检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解CT增强检查存在风险，对比剂的不良反应发生率3%左右，绝大多数以轻中度为主，重度不良反应发生罕见。
8、我理解由于疾病的复杂性及影像检查的限度，CT增强检查后仍有不能作出明确诊断的可能性。
特殊风险或其它高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
对比剂外漏、过敏反应、过敏性休克、肾功能损害、精神障碍、严重可能会引起死亡等，现代医学手段尚难事先预防。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的CT增强检查在使用对比剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于增强检查的相关问题。
3）使用高压注射器时，存在注射器针头脱落、局部血管破裂的潜在危险。
4）除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。
3、我理解既往有碘对比剂过敏史，应提前告知医生并禁止使用增强检查。
4、我理解过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述对比剂风险应及时告知医生。若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。
5、我理解如果出现CT增强检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配合。
6、我理解CT增强检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。
7、我理解有严重的心脏病/心功能不全/肝肾功能不全/糖尿病/哮喘/甲状腺功能亢进等疾病，高龄、过敏体质、过度紧张焦虑的患者为CT增强检查的高危人群，应在检查前充分告知医师并慎重评估，应有家属或临床医生陪护，尤其是在夜班急诊情况下。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
我理解在检查完成后应补交增强造影相关费用。
我并未得到CT增强检查百分之百明确诊断所患疾病的许诺。
患者签名年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
CT增强检查知情同意书
姓名
性别
年龄
病历号/门诊号
CT增强检查介绍
在CT扫描中，当病变组织与正常组织密度接近时，形成的CT图像自然对比度低，病变组织不易显示，这样单纯CT平扫容易遗漏病变；而CT增强扫描，是指经静脉注入含碘对比剂后再行扫描的技术，当体内注入对比剂后，不同的组织结构及病变性质，由于含碘对比剂的分布及数量都有不同，这样病变组织和正常组织之间的图像对比度增加，两者之间的界线也较清晰，帮助发现平扫未显示的病变、明确病变的范围及边界。另外CT增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。一般情况下，CT增强检查是安全的。
②中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；
③重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等；
④迟发性不良反应：注射碘对比剂1小时至1周内也可能出现各种迟发性不良反应，如：荨麻疹、恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热等。
2）CT增强扫描使用高压注射器做静脉团注(即短时间内快速大量注射)，当患者血管较细小或较脆弱时，可能出现对比剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部组织溃烂、坏死等。