会诊申请表
外请专家会诊费用申请表
邀请会诊（讲座）医院：专家专业及职称：
专家姓名：拟邀请会诊（讲座）时间：
费用来源：
患者姓名
年龄
岁
性别
科别
工作内容：
申请医师：科主任： 年月日
医务处意见:
年月日
财务科预算
年 月 日
市第二人民医院外请专家劳务费、交通费支付审批表
专家姓名
职称(职务)
专家单位
身份证号
银行卡号
开展项目名称
（手术、讲座、查房、会诊）
会诊乘车Βιβλιοθήκη 间从至（单程□ 往返□）交通工具核定
汽车□ 火车□ 飞机□
会诊（讲座）费：
住宿费：
交通费：
合计：金额大写：
医务处审核：
年月日
院长审批：
年 月 日
财务科报销审核：
年 月 日
专家签名：
会诊单【范本模板】
急.普科别病区床号住院号
姓名性别（男女）年龄婚姻（是否) 职业
病史摘要
申请会诊目的和要求
医院是否具备申请所必须具备的资质是否
邀请医院科医师会诊
申请医师科主任医疗机构（盖章）年月日会诊记录
医院科会诊医师年月日时
医院：
我院科患者由于以下原因：□1.患者要求、□2.患者病情需要，特邀请贵院专家到我院会诊。
医务人员外出会诊登记表
日期：
姓名性别年龄住院号
科别床号日期
简要病史及会诊理由
请医院科主任(副主任主任）医师申请会诊医师科主任签名
审批签字
注：邀请外院医师会诊应事先报医务科,由院长或医务科主任审批。
请医院科（特殊普通）会诊（急诊平诊）科床号住院号：
医师外出会诊情况回执
注：1、会诊结束后，会诊费用请交医院财务科；
2、会诊结束后两个工作日内，会诊医师将此表交回医务科。
外院邀请本院医师会诊登记
邀请外院医师会诊登记
会诊记录
姓名性别年龄科别床号住院号
入院时间: 年月日
入院诊断：
申请会诊时间: 年月日时分
会诊科室及专业: 是否急会诊:
会诊理由:”
申请会诊医师签字：
会诊时间：年月日时分
会诊意见:
会诊医师签字：。
康复科会诊申请单模板范文
康复科会诊申请单模板范文尊敬的康复科主任及各位专家：您好！我谨代表本科室向您提交一份康复科会诊申请，希望通过您的专业指导，为患者提供更全面、精准的康复治疗方案。
以下是患者的病情概述和会诊目的，请您予以审阅。
一、患者基本信息1. 姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：45岁4. 住院号：123456785. 入院时间：2021年8月1日6. 入院科室：神经内科二、病情概述患者张三，男性，45岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清5小时”入院。
患者家属诉称，患者早晨起床后突然出现右侧肢体无力，无法自主行走，言语不清，无意识丧失、恶心、呕吐等症状。
急送至当地医院就诊，行头颅CT检查显示“左侧基底节区脑出血”，遂转入我科。
患者入院后，神经内科团队立即展开救治，给予止血、降颅压、改善脑部血液循环等治疗。
目前患者生命体征稳定，但右侧肢体仍无力，言语不清，需进一步康复治疗。
三、会诊目的1. 评估患者目前的康复状况，确定康复治疗方案。
2. 针对患者右侧肢体无力和言语不清等症状，提供针对性的康复训练建议。
3. 探讨患者康复过程中可能存在的问题，及时调整治疗策略。
4. 评估患者康复潜力，制定长期康复目标。
四、会诊请求1. 请您对患者目前的康复状况进行全面评估。
2. 请您针对患者右侧肢体无力和言语不清等症状，提供康复训练建议。
3. 请您探讨患者康复过程中可能存在的问题，并提出调整治疗策略的建议。
4. 请您评估患者的康复潜力，并制定长期康复目标。
五、会诊时间请您安排在2021年8月10日（星期五）上午9:00-10:00进行会诊。
六、会诊地点康复科会议室（具体地点请提前通知）七、会诊人员1. 申请科室：神经内科2. 申请医师：李四3. 康复科主任：王五4. 康复科医师：赵六、孙七八、会诊准备1. 患者病历资料：包括入院记录、病程记录、检查检验结果等。
2. 康复评估资料：包括康复评定表、康复训练计划等。
3. 相关文献资料：关于康复治疗的研究进展、康复训练技巧等。
影像学工作者远程会诊申请
影像学工作者远程会诊申请尊敬的影像学工作者：
首先感谢您选择我们的远程会诊服务。
为了更好地为您提供服务，我们需要您填写一份远程会诊申请表。
请您仔细阅读以下内容并按照要求填写。
远程会诊申请表
患者基本信息
姓名：
性别：
年龄：
联系方式：
就诊医院：
病例摘要：
请简要描述患者的病情和当前的影像学检查结果。
申请会诊目的：
请详细说明您申请会诊的目的，包括希望了解的诊断和治疗意见。
上传影像学资料：
请将患者的影像学检查资料上传至以下链接（请勿在文章中出现网
址链接）：
会诊时间要求：
请提供您希望进行会诊的时间范围，我们将尽量按照您的要求安排。
其他要求或补充信息：
如果您有其他特殊要求或需要补充说明的信息，请在此处填写。
请注意：
1. 本次远程会诊仅供医学专业人员使用，非医学专业人员请勿填写。
2. 所有填写的信息将被严格保密，仅用于会诊之目的。
3. 请确保所上传的影像学资料为合法所拥有的内容，如有侵权行为
将承担法律责任。
感谢您的耐心填写，我们将尽快安排会诊，并在确定会诊时间后与
您联系。
如有任何疑问，请随时与我们联系。
再次感谢您对我们服务的信任与支持。
此致，
远程会诊服务团队。
医院护理会诊申请(精选实用5篇)
医院护理会诊申请（精选实用5篇）护理会诊申请表一（伤口护理会诊）申请科室：__________申请时间：2024 年 8 月 27 日一、患者基本信息患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________二、病情概述主要诊断：__________目前病情：__________三、伤口情况伤口部位：__________伤口类型（手术切口、外伤伤口等）：__________ 伤口大小（长×宽）：__________伤口深度：__________伤口外观（有无红肿、渗液等）：__________四、护理措施及效果已采取的护理措施：__________效果评估：__________五、申请会诊目的评估伤口愈合情况。
制定个性化伤口护理方案。
处理伤口并发症。
其他（请注明）：__________六、申请科室意见负责人签名：__________七、会诊意见（由会诊护士填写）会诊意见：__________护理建议：__________会诊护士签名：__________会诊时间：__________护理会诊申请表二（心理护理会诊）申请科室：__________申请时间：2024 年 8 月 27 日一、患者基本信息患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________二、病情概述主要诊断：__________目前病情：__________三、心理状态评估情绪表现（焦虑、抑郁等）：__________ 睡眠情况：__________对疾病的认知和态度：__________四、护理措施及效果已采取的心理护理措施：__________效果评估：__________五、申请会诊目的进行专业心理评估。
制定心理干预方案。
提供心理支持和疏导。
其他（请注明）：__________六、申请科室意见负责人签名：__________七、会诊意见（由会诊护士填写）会诊意见：__________护理建议：__________会诊护士签名：__________会诊时间：__________护理会诊申请表三（康复护理会诊）申请科室：__________申请时间：2024 年 8 月 27 日一、患者基本信息患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________二、病情概述主要诊断：__________目前病情及治疗阶段：__________三、康复需求评估肢体功能障碍情况：__________活动耐力评估：__________日常生活活动能力评估：__________四、护理措施及效果已采取的康复护理措施：__________效果评估：__________五、申请会诊目的制定康复护理计划。
妇产科会诊申请单模板范文
妇产科会诊申请单模板范文
妇产科会诊申请单模板范文。
一、姓名性别年龄二、主诉1.怀孕多少周2.何时破水三、病史询问四、体格检查（视）1.测量血压：2.腹部检查：3.***检查五、辅助检查1.化验血常规，肝功能（血清转氨酶，总胆红素，直接胆红素，间接胆红素。
2.心电图六、治疗方案及建议七、其他情况说明八、医师签字九、备注十、日期十一、此表一式两份，交给患者和家属各执一份。
一、姓名性别年龄二、主诉1.怀孕多少周2.何时破水三、病史询问四、体格检查（视）1.测量血压；2.腹部检查：3.***检查五、辅助检查1.化验血常规，肝功能（血清转氨酶，总胆红素，直接胆红素，间接胆红素。
2.心电图六、治疗方案及建议七、其他情况说明八、医师签字九、备注十、日期十一、此表一式两份，交给患者和家属各执一份。
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特殊级抗菌药物会诊单及申请表
附件１ **县人民医院
特殊使用级抗菌药物临床使用会诊单
申请科室：申请使用抗菌药物通用名：
1、特殊使用级抗菌药物临床使用会诊单需放入病历保存。
2、病史及诊疗情况摘要包括以下内容：用药目的、感染部位、感染指证、感染性质、病原学检查及其他相关检查，申请药品使用方法、使用时间等。
3、会诊必须由特殊级抗菌药物会诊专家组3人以上组成会诊专家小组。
附件2：**县人民医院（住院）特殊使用级抗菌药物申请表
临床申请—→会诊通过—→组长（副组长）批准—→患者同意—→临床药学室归档。