最新骨质疏松的诊断与治疗(2017)
原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)
Part 04 骨质疏松症临床表现
骨质疏松症临床表现
疼痛
腰背疼痛或周身骨骼疼痛
脊柱变形
骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限
骨折
脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端 和肱骨近端为常见部位。如行走时跌倒、轻微碰撞即摔倒，或因其他日 常活动而发生的骨折
骨质疏松实验室检查
• 根本检查工程
•
根本实验室检查：血、尿常规，肝肾功，血钙磷，碱性磷酸酶
等
•
骨骼X线影像
• 酌情检查工程
•
性激素、PTH、PRL、甲功等
Part 06 骨质疏松症防治
骨质疏松症的主要防治目标
• 改善骨骼生长发育，促进成年期到达理想的峰值骨量 • 维持骨量和骨质量，预防增龄性骨丧失 • 防止跌倒和骨折
骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼 系统疾病。
骨质疏松分类
➢原发性骨质疏松症
绝经后骨质疏松症〔Ⅰ型〕: 一般发生在妇女绝经后5～ 10 年内 老年性骨质疏松症〔Ⅱ型〕: 一般指老人70 岁后发生的 骨质疏松 特发性骨质疏松症〔包括青少年型〕: 原因不明 ➢继发性骨质疏松症
由任何影响骨代谢的疾病和/或药物及其他明确病因导致的骨质疏松。某些疾 病如糖尿病、甲亢、血液系统疾病，其它代谢性骨病、肿瘤、肾脏病变等；药物 如抗癫痫药物、糖皮质激素或其他免疫抑制剂等及其他因素所致。
1.0 女性65-69岁和男性70-79岁，椎体、全髋或股骨颈骨密度T值≤-1.5 绝经后女性及50岁以上男性，具有以下任一特殊危险因素：
成年期〔≥50岁〕非暴力性骨折 较年轻时最高身高缩短≥4cm 1年内身高进展性缩短≥2cm 近期或正在使用长程〔＞3个月〕糖皮质激素治疗
骨质疏松的诊断与治疗ppt课件
02
CATALOGUE
诊断方法与标准
骨密度测定法
双能X线吸收法（DXA）
01
通过测量骨骼对两种不同能量X线的吸收程度来计算骨密度，是
目前国际公认的骨密度测量金标准。
定量CT（QCT）
02
利用CT技术对骨骼进行三维重建和骨密度测量，可更准确地评
估骨质疏松程度。
超声骨密度仪
03
通过测量骨骼对超声波的反射和吸收来评估骨密度，具有无创、
发病机制
涉及遗传、环境、生活方式等多方 面因素，导致骨代谢失衡，骨吸收 增加，骨形成减少。
流行病学及危害
流行病学
骨质疏松发病率随年龄增长而升高，女性多于男性，尤其是绝经后妇女。
危害
易导致骨折，严重影响患者生活质量，甚至危及生命。
临床表现与分型
临床表现
疼痛、脊柱变形、骨折等。
分型
原发性骨质疏松（包括绝经后骨质疏松和老年性骨质疏松）和继发性骨质疏松。
便携等优点，但准确性相对较低。
X线检查法
常规X线检查
通过观察骨骼形态、骨皮质厚度、骨 小梁排列等来判断骨质疏松程度，但 敏感性较低。
特殊X线检查
如脊柱侧凸X线片、骨折部位X线片等， 可更直观地显示骨质疏松引起的骨骼变 形和骨折情况。
实验室检查法
血清钙、磷测定
反映骨骼代谢的基本情况，但受饮食、肾功能等多种因素影响， 特异性较低。
THANKS
感谢观看
保持正确的坐卧姿势，避免长时间保持同一 姿势；适当进行户外活动，增加阳光照射时 间，有助于缓解疼痛。
06
CATALOGUE
总结回顾与展望未来发展趋势
本次课程重点内容回顾
01
02
骨质疏松症指导及治疗用药
维生素D
Ca++
骨量
骨量
骨量
再多的钙也会流失！！！
钙剂“用于治疗骨质疏松症时，应与其他 药物联合使用。目前尚无充分证据表明单 纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治 疗。”
“维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其 他药物联合使用。”
--中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症《临床诊疗指南》
中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志， 2011,4(1):2-17.
T值= （测定值-骨峰值）/正常成人骨密度标准 差 用于表示绝经后女性和大于50岁男性的骨密度 水平
Z值=（测定值-同龄人骨密度均值）/同龄人骨 密度标准差 用于表示儿童、绝经前女性以及小于50岁男性 的骨密度水平
BMD处于或低于“年青正常值 ”2.5SD (T值<且=-2.5)
有一处或更多处的骨折
需要鉴别的疾病：
影响骨代谢的内分泌疾病，如性腺、肾 上腺及甲状腺疾病等
免疫性疾病，如类风湿性关节炎等
影响钙和维生素D吸收和调节的消化道 和肾脏疾病
恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤等
影响骨代谢药物，如激素
补肾益气，活血壮骨。主治肾虚兼气血不 足所致的原发性骨质疏松症，症见腰背疼 痛、腰膝酸软、下肢痿弱、步履艰难、神 疲、目眩。
疗程6个月。 个别病人出现上腹部不适。
发热病人暂停使用。
3、强骨胶囊：成分：骨碎补总黄酮。补肾，强 骨，止痛。用于肾阳虚所致的骨痿，症见骨脆 易折，腰背或四肢关节疼痛，畏寒肢冷或抽筋、 下肢无力、夜尿频多；原发性骨质疏松症、骨 量减少见上述证候者。
中华医学会骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，
《原发性骨质疏松症诊疗指南》(2017版) 解读
1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会． 原发性骨质疏松症诊治指南( 2011 年) ． 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011，4: 2 - 17．
8
01 概述
02 危险因素及风险评估
03 诊断与鉴别诊断
（一）骨质疏松症的危险因素
[ 2.1.1 ] 不可控因素
[ 2.1.2 ] 可控因素
04 预防及治疗
— 2—
3
01 概述
02 危险因素及风险评估
03 诊断与鉴别诊断
04 预防及治疗
（一）骨质疏松症的定义和分类
1.1.1 骨质疏松症的定义
定义-WHO（世界卫生组织， 1994）
骨质疏松症（Osteoporosis，OP） 是一种以骨量低， 骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特 征的全身性骨病。
骨质疏目录松页诊治新0进1 概述展 《原发性骨质疏松症诊
Contents 疗指南》(022 0危1险7版因素) 及解风读险评估
Page
03 诊断与鉴别诊断
04 预防及治疗
— 1—
目录页主要内容01 概述
Contents
Page• 概述
02 危险因素及风险评估 03 诊断与鉴别诊断
• 危险因素与0风4 预险防评及治估疗 • 诊断与鉴别诊断 • 预防及治疗
风险级别 低 中 高
OSTA指数 > -1
-1 ~ -4 < -4
Koh LH, Sedrine WB, Torralba TP, et al. Osteoporosis Int, 2001, 12: 699-705.
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 12
01 概述
02 危险因素及风险评估
03 诊断与鉴别诊断
骨质疏松症诊疗指南
PART 05
骨质疏松症诊疗指南的更 新与展望
国际骨质疏松症诊疗指南的更新情况
2017年国际骨质疏松症基金会（IOF）发布了最新版的骨质疏松症诊疗指南，该指 南针对骨质疏松症的预防、诊断、治疗和康复等方面进行了全面更新。
2023-2026
END
THANKS
感谢观看
KEEP VIEW
REPORTING
临床表现与诊断标准
临床表现
疼痛、脊柱变形、骨折等。
诊断标准
骨密度测定是诊断骨质疏松症的主要依据，同时结合临床表现和影像学检查。
PART 02
骨质疏松症的预防与治疗
预防措施
保持健康的生活方式
均衡饮食，适量运动，戒烟限酒，保持心理 健康。
控制危险因素
避免长期使用激素类药物，控制慢性疾病， 如糖尿病、类风湿性关节炎等。
其他药物
如锶盐、维生素K等，可 用于治疗骨质疏松症引起 的疼痛等症状。
非药物治疗
运动疗法
适量运动可增加骨密度， 提高骨骼力量和平衡能力 。
物理疗法
如超声波、电刺激等，可 促进骨形成和缓解疼痛。
康复训练
针对骨质疏松症引起的骨 折或脊柱压缩性骨折，进 行康复训练，以恢复肢体 功能和日常生活能力。
康复与护理
2023-2026
ONE
KEEP VIEW
骨质疏松症诊疗指南
汇报人：可编辑
REPORTING
2024-01-11
CATALOGUE
骨质疏松诊断和鉴别诊断
主要内容
01 骨质疏松症的诊断 02 骨质疏松症的骨代谢指标和实验室检查 03 骨质疏松症的鉴别诊断
骨质疏松症的临床诊疗流程
其他原因或体检
骨质疏松症风险评估
符合脆性骨折评估指证 胸腰椎X线侧卧影像
IOF一分钟 测试阳性
OSTA指数 ＜-1
DXA骨密度测量
其他OP的 危险因素
5.社区与基层医生骨质疏松防治培训教材.李梅，主编.人民卫生出版社，2021年9月第1次印刷.p42
高钙血症的临床意义
• 血清钙（总钙）正常参考值2.2-2.7mmol/L(8.810.9mg.dl)，血清游离钙（或称离子钙）正常参考值 （1.18±0.05mmol/L）
• 危害：影响胃肠道、肾脏、心血管、骨骼肌肉系统及 神经精神等多个器官系统。如果高钙血症较轻和/或呈 慢性，患者可能无症状或诉非特异性症状；高钙血症 较严重和/或呈急性时患者可以有明显的症状，甚至出 现高钙危象[血清总钙浓度>3.5mmol/L(14mg/d)]
T-值≤
－2.
• 骨密度测量符合低骨量 ( － 2. 5 ＜T-值＜ － 1. 0) +肱骨近端、 • 骨盆或前臂远端脆性骨折
1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2017;10(5):413-43.
主要内容
01 骨质疏松症的诊断 02 骨质疏松症的骨代谢指标和实验室检查 03 骨质疏松症的鉴别诊断
骨密度测量的临床指征
骨密度测量的临床指征1
符合以下任何一条， 建议行骨密度测定 女性 65 岁以上和男性 70 岁以上者 女性 65 岁以下和男性 70 岁以下， 有一个或多个骨质疏松危险因素者 有脆性骨折史的成年人 各种原因引起的性激素水平低下的成年人 X 线影像已有骨质疏松改变者 接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者 患有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史者 IOF 骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性者 OSTA 结果 ≤－1 者
2017年原发性骨质疏松症诊疗指南解读
下颌骨坏 死
绝大多数(超过90%) 发生于恶性 肿瘤患者应用大剂量注射双膦酸 盐以后,以及存在严重口腔疾病 的患者
对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患 者,不建议使用该类药物
非典型股 在低暴力下发生在股骨小转子以 对于长期使用双膦酸盐患者(３ 年以上) 一旦出
骨骨折
下到股骨髁上之间的骨折,可能 现大腿或者腹股沟部位疼痛,应进行双股骨Ｘ线 与长期应用双膦酸盐类药物有关 摄片检查
临床诊断（骨密度测量）
《原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）》中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.
临床诊断（胸腰椎骨折判定）
胸腰椎X线侧位影像可作为判定骨质 疏松性椎体压缩骨折首选检查方法
《原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）》中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.
临床诊断（骨转化标志物）
骨转换标志物分为骨形成标 志物和骨吸收标志物，前者反映 成骨细胞活性及骨形成状态，后 者代表破骨细胞活性及骨吸收水 平。
自信心丧失等，老年患者自
主生活能力下降。以及骨折后 缺少与外界接触和交流。均会 给患者造成巨大的心理负担
《原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）》中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.
1
概述
2
骨质疏松症发病机制
3
骨质疏松症危险因素及风险评估
4
骨质疏松症临床表现
5 骨质疏松症诊断及鉴别诊
6断
骨质疏松症的防治
降钙素与双磷酸盐的作用机理不同
降钙素的主要作用是抑制骨吸收，主要原因是其可以抑制破骨细胞活性 和减少破骨细胞成熟数量所致。 双磷酸盐则为杀死破骨细胞，直接触进破骨细胞凋亡。
鲑鱼降钙素
骨质疏松症防治措施（降钙素的作用）
快速、直接
2017版中国骨质疏松性骨折诊疗指南解读-xdh
2. 中华医学会骨科分会. 中华骨科杂志. 2008,10(28) : 875-878
药物干预
骨质疏松性骨折干预药物按照作用机制进行阐述
2017版指南关于药物干预的分类和推荐意见
药物分类 基础药物： 钙剂、维生素D 抗骨质疏松药物药物： • 抑制骨吸收类药物： 双膦酸盐类 SERMs 降钙素类 雌激素 用药建议 钙剂和维生素D可与抗骨质疏松药物联合使用，并贯穿整个治疗过程 不推荐同时联合应用同一作用机制的抗骨质疏松药物 双膦酸盐类：阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸(5mg)、伊班膦酸 钠 SERMs：选择性雌激素受体调节剂 降钙素：包括鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素等，改善疼痛效果好 雌激素：建议在专科医生指导下个体化运用 rhPTH1⁃34：促进骨形成 骨化三醇以及类似物：不推荐作为日常补充
6. 骨质疏松性骨折药物干预 药物治疗
7. 骨质疏松性骨折术后再骨折风险评估及再骨折处理
8. 骨质疏松性骨折康复与并发症预
其它内容
中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10
药物干预
骨质疏松性骨折药物干预“更新变化”
2017版更新点：本指南在骨质疏松性骨折的“药物干预”部分进行重 大调整，药物分类更规范、治疗原则更详细 2017版与2008版指南“药物干预”更新对比
• 促骨形成类药物 • 活性维生素D类
• 维生素K类
• 中成药
四烯甲萘醌
人工虎骨粉、异黄酮类及淫羊藿类复合物等
中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10
药物干预
指南新增：骨质疏松性骨折药物干预原则
需要根据骨质疏松严重程度，注重个体化原则，考虑药物的适应证和禁 忌证、临床疗效、安全性、经济性和依从性等诸多因素，合理应用。
绝经后骨质疏松及2017骨质疏松指南解读
雌激素与骨质疏松
雌激素与甲状旁腺素激素 雌激素有拮抗甲状旁腺素的作用。甲状旁腺素 具有促进骨吸收、骨盐溶解、抑制破骨细胞转变为 成骨细胞的作用，是刺激骨质溶解的主要来源。 绝经后雌激素减少，减弱了对甲状旁腺素的拮抗 作用，使甲状旁腺素功能亢进，加速骨质消溶而逐 渐发展成为骨质疏松。
雌激素与骨质疏松
抗骨吸收
二膦酸盐类 阿仑膦酸盐 唑来膦酸盐 降钙素 鲑鱼 鳗鱼 雌激素 ± 孕激素 选择性雌激素受体调节 (SERM) 易维特（雷洛昔芬）
中药
促骨形成
氟化物 甲状旁腺激素（立帕肽）
骨碎补总黄酮制剂 淫羊藿苷类制剂 人工虎骨粉制剂
新指南优化抗骨质疏松症药物治疗适应症
女。因骨质疏松是一种老年退行性疾病，骨丢失可引起骨 小梁变薄和骨小梁断裂，药物能阻止骨质的进一步丢失， 但不能使已断裂的骨小梁继续恢复正常，因此预防重于治 疗。（女性骨质疏松的平均年龄约比男性提前10年）
诊疗现状及流行病学
认识不足 诊疗率低 防控不足
据2015年预测，我国2015、2035、2050年
2011版诊疗流程 2017版诊疗流程
2017版新指南强调
鉴别诊断、避免漏诊、误诊
新指南指出在诊断原发性骨质疏松症前，需要 依据其临床表现和主要辅助检查做出鉴别诊断， 发现继发性骨质疏松症和其他骨骼疾病。
鉴别诊断
• 需要鉴别的疾病如下：
影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等
类风湿性关节炎等免疫性疾病 影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病 多发性骨髓瘤等恶性疾病 长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物 以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等
指南更加完善了双磷酸盐类机理
骨质疏松症的现代诊断与治疗医学课件
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2
• 目的 比较国产与进口唑来膦酸注射液治疗恶性肿 瘤骨转移的成本—效果比。方法 对恶性肿瘤骨转 移患者178例随机分为两组，93例使用国产唑来膦 酸注射液，85例使用进口唑来膦酸注射液，每4周 重复使用1次。观察比较两组患者生活质量改善率 及不良反应发生率。结果 国产唑来膦酸注射液与 进口唑来膦酸注射液在生活质量改善率方面分别 为37.63%（35/93）和42.35%（36/85），在不良反 应发生率方面分别为22.58％（21/93）和23.53％ （20/85），两者差异均无统计学意义。结论 成 本—效果比显示，国产唑来膦酸较进口唑来膦酸 低。
Growth
Loss
Rapid Continuing
Loss
Loss
10 20 30 40
50
60
从小抓起提高骨峰值 Age (in years)
70 80 90
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18
临床表现
学者们将骨质疏松症分成临床前期(低BMD 阶段)和临床期(脆性骨折发生)。
临床前期：多数患者常无症状而称为“静型 流行病”,
无法独立行走
Байду номын сангаас
一年之内死亡
20%
永久致残
30%
40%
Cooper C, Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S
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27
骨质疏松性骨折带来沉重经济负担
全球髋部骨折的治疗费用预测
140
医院
120
总计
100
80
60
40
20
0
1990
2025
2050 年
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骨质疏松分度标准 中度 重度
骨质疏松是一种常见的骨骼疾病，其临床表现主要是骨密度降低，骨质微结构恶化，容易发生骨折。
根据骨质疏松的程度，可以将其分为轻度、中度和重度。
本文将重点讨论骨质疏松分度标准中的中度和重度，介绍其诊断标准、临床表现、治疗方法等内容。
一、骨质疏松分度标准1. 轻度骨质疏松：轻度骨质疏松指骨密度T值在-1.0至-2.5之间，即骨密度轻度减少，但尚未达到诊断骨质疏松的标准。
此时，骨折的风险并不高，但需要注意预防骨质疏松的发展。
2. 中度骨质疏松：中度骨质疏松是指骨密度T值在-2.5至-3.0之间，已经达到骨质疏松的诊断标准，此时骨折的风险明显增加，需要及时采取治疗措施。
3. 重度骨质疏松：重度骨质疏松是指骨密度T值低于-3.0，此时骨折的风险非常高，患者需要接受强化的治疗，并加强骨折的预防措施。
二、中度骨质疏松的诊断标准1. 骨密度检查：通过骨密度测定仪器进行骨密度检查，根据测定结果判断骨质疏松的程度。
2. 临床症状：中度骨质疏松患者常常出现骨折、骨疼痛、身高减少等症状，需要结合临床症状进行诊断。
3. 骨质疏松相关风险因素：中度骨质疏松的患者通常具有明显的骨质疏松相关风险因素，如芳龄、性别、遗传因素、生活方式等，需要进行综合评估。
三、中度骨质疏松的临床表现1. 骨折：中度骨质疏松患者的骨折风险明显增加，尤其是髋部、脊柱等部位的骨折，严重影响生活质量。
2. 骨疼痛：由于骨密度减少，骨质疏松患者常出现骨疼痛的症状，严重影响患者的日常生活和工作。
3. 身高减少：中度骨质疏松导致患者身高减少，常常伴随着脊柱变形等症状。
四、中度骨质疏松的治疗方法1. 药物治疗：中度骨质疏松患者需要接受药物治疗，如双膦酸盐类药物、雌激素替代治疗等，以增加骨密度，预防骨折。
2. 营养补充：患者需要摄入足够的钙、维生素D等营养物质，以维持骨骼健康。
3. 运动疗法：适当的体育锻炼可以增强骨骼的力量，降低骨折的风险，如散步、慢跑、器械健身等。
原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)
骨质疏松症及其骨折的发生是遗传因素和 非遗传因素交互作用的结果(图1)。遗传因 素主要影响骨骼大小、骨量、结构、微结 构和内部特性。峰值骨量的60%至80%由遗 传因素决定，多种基因的遗传变异被证实 与骨量调节相关。非遗传因素主要包括环 境因素、生活方式、疾病、药物、跌倒相 关因素等。骨质疏松症是由多种基因-环境 因素等微小作用积累的共同结果。
1. 不可控因素 主要有种族(患骨质疏松症的风险：白种人高于黄种 人，而黄种人高于黑种人)、老龄化、女性绝经、脆 性骨折家族史。
2. 可控因素 不健康生活方式：包括体力活动少、吸烟、过 量饮酒、过多饮用含咖啡因的饮料、营养失衡、 蛋白质摄入过多或不足、钙和/或维生素D缺乏、 高钠饮食、体质量过低等。 影响骨代谢的疾病：包括性腺功能减退症等多 种内分泌系统疾病、风湿免疫性疾病、胃肠道 疾病、血液系统疾病、神经肌肉疾病、慢性肾 脏及心肺疾病等。 影响骨代谢的药物：包括糖皮质激素、抗癫痫 药物、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素 类似物、抗病毒药物、噻唑烷二酮类药物、质 子泵抑制剂
原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)
（一）定义和分类 骨质疏松症(osteoporosis, OP)是最常见的骨骼 疾病, 是一种以骨量低，骨组织微结构损坏，导 致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。 2001年美国国立卫生研究院(National Institutes of Health, NIH)将其定义为以骨强度下降和骨折 风险增加为特征的骨骼疾病，提示骨量降低是骨 质疏松性骨折的主要危险因素，但还存在其他危 险因素。骨质疏松症可发生于任何年龄，但多见 于绝经后女性和老年男性。
骨质疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致残 和致死的主要原因之一。发生髋部骨折后1年 之内，20%患者会死于各种并发症，约50%患 者致残，生活质量明显下降。而且，骨质疏松 症及骨折的医疗和护理，需要投入大量的人力、 物力和财力，造成沉重的家庭和社会负担。据 2015年预测，我国2015、2035和2050年用于主 要骨质疏松性骨折(腕部、椎体和髋部)的医疗 费用将分别高达720亿元、1320亿元和1630亿 元。
《原发性骨质疏松症最新诊疗指南》(2017)
《原发性骨质疏松症最新诊疗指南》（2017)概述一定义和分类骨质疏松症(osteoporosis, OP)是最常见的骨骼疾病, 是一种以骨量低，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。
2001年美国国立卫生研究院(National Institutes of Health, NIH)将其定义为以骨强度下降和骨折风险增加为特征的骨骼疾病，提示骨量降低是骨质疏松性骨折的主要危险因素，但还存在其他危险因素。
骨质疏松症可发生于任何年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。
骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。
原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症(Ⅰ型)、老年骨质疏松症(Ⅱ型)和特发性骨质疏松症(包括青少年型)。
绝经后骨质疏松症一般发生在女性绝经后5~10年内；老年骨质疏松症一般指70岁以后发生的骨质疏松；特发性骨质疏松症主要发生在青少年，病因尚未明。
继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病和/或药物及其他明确病因导致的骨质疏松。
本指南主要针对原发性骨质疏松症。
二流行病学骨质疏松症是一种与增龄相关的骨骼疾病。
目前我国60岁以上人口已超过2.1亿(约占总人口的15.5%)，65岁以上人口近1.4亿(约占总人口的10.1%)，是世界上老年人口绝对数最大的国家。
随着人口老龄化日趋严重，骨质疏松症已成为我国面临的重要公共健康问题。
早期流行病学调查显示：我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20.7%，男性为14.4%；60岁以上人群骨质疏松症患病率明显增高，女性尤为突出。
据估算2006年我国骨质疏松症患者近7 000万，骨量减少者已超过2亿人。
尽管缺乏新近的流行病学数据，但估测我国骨质疏松症和骨量减少人数已远超过以上数字。
骨质疏松性骨折(或称脆性骨折)指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折, 是骨质疏松症的严重后果。
骨质疏松性骨折的常见部位是椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端和骨盆等，其中最常见的是椎体骨折。
15629323_2017年版《原发性骨质疏松症诊疗指南》解读
㊃指南解读㊃[收稿日期]2017-12-18;[修回日期]2017-12-28[作者简介]薛鹏(1981-),男,河北藁城人,河北医科大学第三医院副主任医师,副教授,医学博士,从事内分泌疾病诊治研究㊂*通讯作者㊂E -m a i l :l yk u n 1962@163.c o m 2017年版‘原发性骨质疏松症诊疗指南“解读薛 鹏,李玉坤*(河北医科大学第三医院内分泌二科,河北石家庄050051)[关键词] 骨质疏松;指南;指南解读 d o i :10.3969/j.i s s n .1007-3205.2018.01.001[中图分类号] R 681 [文献标志码] A [文章编号] 1007-3205(2018)01-0001-062017年版‘原发性骨质疏松症诊疗指南“于2017年10月13日在线公布,2017年10月19日在沈阳召开的第九次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议开幕式上进行正式发布㊂近年,由于骨质疏松症的流行病学㊁基础与临床研究不断探索和发现,在骨质疏松发病机制㊁危险因素㊁诊断方法与诊断标准㊁新药研发㊁分级诊疗等有了新的拓展㊂中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会在2011和2016年制定的原发性骨质疏松症诊疗指南基础上进行更新,现将2017年版‘原发性骨质疏松症诊疗指南“(简称新指南)对旧版指南主要更新内容介绍如下㊂更新之一:流行病学调查显示骨质疏松在我国中老年人口中发病率高,诊断率,治疗率低,骨折后果严重骨质疏松症是一种与增龄相关的骨骼疾病,目前我国60岁以上人口已超过2.1亿(约占总人口的15.5%),65岁以上人口近1.4亿(约占总人口的10.1%),是世界上老年人口绝对数最大的国家㊂随着人口老龄化日趋严重,骨质疏松症已成为我国面临的重要公共健康问题㊂60岁以上人群中骨质疏松症的患病率明显增高,女性尤为突出㊂骨质疏松性骨折是骨质疏松症的严重后果㊂骨质疏松性骨折的危害巨大,是老年患者病残和致死的主要原因之一㊂同时,必须强调骨质疏松症是可防㊁可治的㊂需加强对危险人群的早期筛查与识别,即便已经发生过脆性骨折的患者,给予适当的治疗和康复,可有效降低再次骨折的风险㊂目前我国骨质疏松症诊断率和治疗率在地区间㊁城乡间还存在显著差异,但整体的诊治率均较低㊂即使患者发生了脆性骨折(椎体骨折和髋部骨折),骨质疏松症的诊断率也仅有2/3左右,接受有效抗骨质疏松药物治疗者尚不足1/4㊂鉴于我国目前骨质疏松症诊治率过低的严峻现实,新指南建议在医疗卫生工作中重视骨质疏松症及其骨折的防治,注意识别高危人群,给予及时诊断和合理治疗[1]㊂更新之二:新增原发性骨质疏松发病机制新指南从骨结构㊁骨重建机制与影响因素㊁力学刺激与负重㊁成骨细胞与破骨细胞改变㊁增龄㊁性激素变化等导致骨重建失衡㊁骨量丢失㊁骨质疏松等分子机制,阐述原发性骨质疏松(绝经后与老年性)的发病机制[1],见图1㊂图1 原发性骨质疏松症的发病机制更新之三:骨质疏松症的危险因素新指南将骨质疏松危险因素分为不可控因素与可控因素(旧版指南为固有因素与非固有因素),更为贴切[1-2]㊂骨质疏松症的不可控因素与可控因素(包括不健康生活方式㊁疾病㊁药物等)[1],见表1㊂㊃1㊃第39卷第1期2018年1月河北医科大学学报J O U R N A L O F H E B E I M E D I C A L U N I V E R S I T YV o l .39 N o .1J a n . 2018表1 骨质疏松症的不可控因素与可控因素不健康生活方式体力活动少过量饮酒吸烟饮过多含咖啡因的饮料营养失衡蛋白质摄入不足钙和(或)维生素D 缺乏高钠饮食体质量过低内分泌疾病甲状旁腺功能亢进症垂体前叶功能减退症早绝经(绝经年龄<40岁)库欣综合征原发性性腺功能减退症糖尿病(1型及2型)甲状腺功能亢进症神经性厌食雄激素抵抗综合征高钙尿症胃肠道疾病炎性肠病胃肠道旁路或其他手术原发性胆汁性肝硬化胰腺疾病乳糜泻吸收不良血液疾病多发性骨髓瘤白血病淋巴瘤单克隆免疫球蛋白病血友病镰状细胞贫血病系统性肥大细胞增多症珠蛋白生成障碍性贫血风湿免疫疾病类风湿性关节炎系统性红斑狼疮强直性脊柱炎其他风湿免疫病神经肌肉疾病癫痫卒中肌萎缩帕金森病脊髓损伤多发性硬化其他疾病慢性代谢性酸中毒终末期肾病器官移植后胃肠外营养慢性阻塞性肺病充血性心力衰竭特发性脊柱侧凸抑郁结节病淀粉样变艾滋病药物糖皮质激素抗癫痫药芳香化酶抑制剂促性腺激素释放激素类似物肿瘤化疗药质子泵抑制剂甲状腺激素噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂抗凝剂(肝素)铝剂(抑酸剂)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂抗病毒药物环孢霉素A他克莫司更新之四:骨质疏松症的风险评估工具国际骨质疏松基金会骨质疏松症风险1分钟测试题从10问增加到19问,包括不可控因素和可控因素,内容更为全面[1],见表2㊂表2 国际骨质疏松基金会骨质疏松症风险1分钟测试题问题回答不可控因素1父母曾被诊断有骨质疏松或曾在轻摔后骨折?是Ѳ否Ѳ2父母中一人有驼背?是Ѳ否Ѳ3实际年龄超过40岁?是Ѳ否Ѳ4是否成年后因为轻摔后发生骨折?是Ѳ否Ѳ5是否经常摔倒(去年超过1次),或因为身体较虚弱而担心摔倒?是Ѳ否Ѳ640岁后的身高是否减少超过3c m 以上是Ѳ否Ѳ7是否体质量过轻?(体质量指数值少于19k g/m 2)是Ѳ否Ѳ8是否曾服用类固醇激素(如可的松,泼尼松)连续超过3个月?(可的松通常用于治疗哮喘㊁类风湿关节炎和某些炎性疾病)是Ѳ否Ѳ9是否患有类风湿关节炎?是Ѳ否Ѳ10是否被诊断出有甲状腺功能亢进或是甲状旁腺功能亢进㊁1型糖尿病㊁克罗恩病或乳糜泻等胃肠疾病或营养不良?是Ѳ否Ѳ11女士回答:是否在45岁或以前就停经?是Ѳ否Ѳ12女士回答:除了怀孕㊁绝经或子宫切除外,是否曾停经超过12个月?是Ѳ否Ѳ13女士回答:是否在50岁前切除卵巢又没有服用雌/孕激素补充剂?是Ѳ否Ѳ14男性回答:是否出现过阳萎㊁性欲减退或其他雄激素过低的相关症状?是Ѳ否Ѳ15是否经常大量饮酒(每天饮用超过两单位的乙醇,相当于啤酒570m L ㊁葡萄酒240m L 或烈性酒60m L )?是Ѳ否Ѳ可控因素16目前习惯吸烟,或曾经吸烟?是Ѳ否Ѳ17每天运动量少于30m i n (包括做家务㊁走路和跑步等)是Ѳ否Ѳ18是否不能食用乳制品,又没有服用钙片?是Ѳ否Ѳ19每天从事户外活动时间是否少于10m i n,又没有服用维生素D ?是Ѳ否Ѳ结果判断上述问题,只要其中有一题回答结果为 是 ,即为阳性,提示存在骨质疏松症的风险,并建议进行骨密度检查或简易工具测骨折风险更新之五:骨质疏松症的风险评估工具新指南阐述世界卫生组织推荐的骨折风险评估测简易工具(f r a c t u r e r i s k a s s e s s m e n t t o o l,F R A X )计算依据的主要临床危险因素㊁骨密度值及结果判断㊂建议中国人群F R A X 预测的髋部骨折可能性ȡ3%或任何主要骨质疏松性骨折可能性ȡ20%时,为骨质疏松性骨折高危患者,建议给予治疗㊂此外,新指南指出跌倒是诱发骨折的重要危险因素,但F R A X 计算中没有包括跌倒㊂F R A X㊃2㊃河北医科大学学报 第39卷 第1期的危险因素纳入了糖皮质激素使用史,但没有涉及糖皮质激素的治疗剂量及疗程㊂F R A X 也没有纳入与骨质疏松症相关的多种其他药物㊂F R A X 尽管列入了部分与骨质疏松症相关的疾病,包括类风湿性关节炎㊁糖尿病㊁成骨不全症等,但有待进一步完善[1]㊂见表3㊂表3 F R A X 计算依据的主要临床危险因素㊁骨密度值及结果判断危险因素解释年龄模型计算的年龄是40~90岁,低于或超过此年龄段,按照40或90岁计算㊂性别选择男性或女性㊂体质量填写的单位是k g ㊂身高填写的单位是c m ㊂既往骨折史指成年期自然发生或轻微外力下发生的骨折,选择是与否㊂父母髋部骨折史选择是与否㊂吸烟根据患者现在是否吸烟,选择是与否㊂糖皮质激素如果患者正在接受糖皮质激素治疗或接受过相当于强的松>5m g/d 超过3个月,选择是㊂类风湿性关节炎选择是与否㊂继发性骨质疏松如果患者具有与骨质疏松症密切关联的疾病,选择是㊂这些疾病包括1型糖尿病㊁成骨不全症的成人患者㊁长期未治疗的甲状腺功能亢进症㊁性腺功能减退症或早绝经(<45岁)㊁慢性营养不良或吸收不良㊁慢性肝病㊂过量饮酒酒精摄入量ȡ3U /d 为过量饮酒㊂1U 的酒精相当于8~10g 酒精,相当于285m L啤酒,120m L 葡萄酒,30m L 烈性酒㊂骨密度先选择测量骨密度的仪器,然后填写股骨颈骨密度的实际测量值(g/c m 2),如果患者没有测量骨密度,可以不填此项,系统将根据临床危险因素进行计算㊂结果判断F R A X 预测的髋部骨折可能性ȡ3%或任何主要骨质疏松性骨折可能性ȡ20%时,为骨质疏松性骨折高危患者,建议给予治疗㊂F R A X 预测的任何主要骨质疏松性骨折可能性为10%~20%时,为骨质疏松性骨折中风险;该值为<10%时,为骨质疏松性骨折低风险㊂更新之五:临床表现新增骨质疏松对心理状态及生活质量的影响㊂指南指出:骨质疏松症及其相关骨折对患者心理状态的危害常被忽略,主要的心理异常包括恐惧㊁焦虑㊁抑郁㊁自信心丧失等㊂老年患者自主生活能力下降,以及骨折后缺少与外界接触和交流,均会给患者造成巨大的心理负担㊂应重视和关注骨质疏松患者的心理异常,并给予必要的治疗㊂更新之六:骨质疏松诊断方法在常用的骨密度及骨测量方法中详尽描述双能X 线吸收测定法(d u a l e n e r g y X -r a y a b s o r p t i o m e t r y,D X A )㊁定量计算机断层照相术(qu a n t i t a t i v e c o m p u t e d t o m o g r a p h y ,Q C T )㊁外周Q C T (p Q C T )和定量超声(q u a n t i t a t i v eu l t r a s o u n ds y s t e m ,Q U S )等在骨质疏松诊断中价值㊂强调骨质疏松症诊断标准是基于D X A 测量的结果㊂新增胸腰椎X 线侧位影像和脊椎骨折评估(v e r t e b r a l f r a c t u r ea s s e s s m e n t ,V F A )在骨质疏松性骨折和骨折危险人群中的应用价值㊂采用G e n a n t 目视半定量判定方法评估椎体压缩性骨折程度[1],见表4㊂表4 G e n a n t 目视半定量判定方法椎体骨折形态类型椎体骨折程度正常㊂楔形变形 双凹变形 压缩变形1度:轻度骨折,与相同或相邻的椎骨相比,椎骨前㊁中㊁后部的高度大约下降20%~25%㊂2度:中度骨折,与相同或相邻的椎骨相比,椎骨前㊁中㊁后部的高度大约下降26%~40%㊂3度:重度骨折,与相同或相邻的椎骨相比,椎前㊁中㊁后部的高度大约下降40%以上㊂建议存在以下情况时,行胸腰椎侧位X 线影像或V F A ,以了解是否存在椎体骨折[1],见表5㊂表5 椎体骨折评估的指征女性70岁以上和男性80岁以上,椎体㊁全髋或股骨颈骨密度的T -值ɤ-1.0女性65~69岁和男性70~79岁,椎体㊁全髋或股骨颈骨密度的T -值ɤ-1.5绝经后女性及50岁以上的男性,具有以下任一特殊危险因素:①成年期(ȡ50岁)非暴力性骨折;②较年轻时最高身高缩短ȡ4c m ;③1年内身高进行性缩短ȡ2c m ;④近期或正在使用长程(>3个月)糖皮质激素治疗㊂更新之七:骨质疏松诊断标准骨质疏松症的诊断主要基于D X A 骨密度测量结果和(或)脆性骨折基础上,新增基于脆性骨折的诊断判断标准,见表6㊂表6 基于脆性骨折的诊断判断标准骨质疏松症的诊断标准,符合以下3条中之一者:①髋部或椎体脆性骨折;②D X A 测定的中轴骨骨密度或桡骨远端1/3骨密度的T -值ɤ-2.5;③骨密度测量符合骨量减少(-2.5<T -值<-1.0)+肱骨近端㊁骨盆或前臂远端发生的脆性骨折㊂更新之八:骨质疏松诊断流程新指南中,骨质疏松诊断流程新增危险因素评㊃3㊃河北医科大学学报 第39卷 第1期估和基于椎体骨折评估指证,临床诊断更为全面[1],见图2㊂图2骨质疏松诊断流程更新之九:骨质疏松防治调整生活方式更为细化新指南推荐:①加强营养,均衡膳食,每日蛋白质摄入量为0.8~1.0g/k g体质量,并每天摄入牛奶300m L或相当量的奶制品;②充足日照,建议11:00~15:00,暴露四肢及面部皮肤于阳光下15~ 30m i n(取决于日照时间㊁纬度㊁季节等因素),2次/周,以促进体内维生素D的合成,尽量不涂抹防晒霜,以免影响日照效果,但需注意避免强烈阳光照射,以免灼伤皮肤;③规律运动,建议进行有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗[1]㊂更新之十:骨健康基本补充剂(1)钙剂:采用2013版中国居民膳食营养素参考摄入量建议,成人每日钙推荐摄入量为800m g (元素钙),50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000~1200m g[1],见表7㊂钙剂选择需考虑其钙元素含量㊁安全性和有效性,不同种类钙剂中的元素钙含量[1],见表8㊂表7中国营养学会膳食钙参考摄入量年龄段膳食钙参考摄入量(m g/d) <6个月2007~12个月2501~3岁6004~6岁8007~10岁100011~13岁120014~17岁100018~49岁800>50岁1000孕早期800孕中晚期㊁哺乳期1000表8不同钙剂元素钙含量化学名元素钙含量(%)碳酸钙40磷酸钙38.76氯化钙36醋酸钙25.34枸橼酸钙21乳酸钙18.37葡萄糖酸钙9.3氨基酸螯合钙~20(2)维生素D:采用2013版中国居民膳食营养素参考摄入量建议,成人推荐维生素D摄入量为400U(10μg)/d;65岁及以上老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏,推荐摄入量为600U(15μg)/d;可耐受最高摄入量为2000U (50μg)/d;维生素D用于骨质疏松症防治时,剂量可为800~1200U/d[1]㊂见表9㊂表9中国营养学会膳食维生素D参考摄入量年龄段维生素D推荐摄入量(U/d)<65岁400ȡ65岁600孕期㊁哺乳期400更新之十一:骨质疏松药物干预的适应证新指南从脆性骨则㊁D X A骨密度诊断骨质疏松和骨量低下3个方面阐述骨质疏松症药物干预的适应症,临床更易掌握与操作[1],见表10㊂㊃4㊃河北医科大学学报第39卷第1期表10 抗骨质疏松症药物治疗的适应证发生椎体脆性骨折(临床或无症状)或髋部脆性骨折者㊂D X A 骨密度(腰椎㊁股骨颈㊁全髋部或桡骨远端1/3)T -值为-2.5,无论是否有过骨折㊂骨量低下者(骨密度:-2.5<T -值<-1.0),具备以下情况之一:①发生过某些部位的脆性骨折(肱骨上段㊁前臂远端㊁肋骨或骨盆);②F R A X 工具计算出未来十年髋部骨折概率ȡ3%或任何主要骨质疏松性骨折发生概率ȡ20%㊂更新之十二:抗骨质疏松药物新指南将抗骨质疏松药物按作用机制分为骨吸收抑制剂㊁骨形成促进剂㊁其他机制类药物及传统中药4类,并详尽描述目前国内应用药物的适应证㊁疗效㊁用法㊁服用方法㊁注意事项与禁忌证㊂新增骨吸收抑制剂即核因子κB 受体活化因子配体(r e c e pt o r a c t i v a t o r o f n u c l e a r f a c t o r k a p p a B l i ga n d ,R A N K L ) 迪诺塞麦(d e n o s u m ab )介绍㊂迪诺塞麦是一种R A N K L 抑制剂,为特异性R A N K L 的完全人源化单克隆抗体,能够抑制R A N K L 与其受体R A N K 的结合,减少破骨细胞形成㊁功能和存活,从而降低骨吸收㊁增加骨量㊁改善皮质骨或松质骨的强度㊂现已被美国F D A 批准治疗有较高骨折风险的绝经后骨质疏松症[1]㊂见表11,12㊂表11 防治骨质疏松症的主要药物骨吸收抑制剂骨形成促进剂其他机制类药物中药双膦酸盐 降钙素 雌激素 选择性雌激素受体调节剂R A N K L 抑制剂(尚未上市)甲状旁腺激素类似物活性维生素D 及其类似物维生素K 2 锶盐骨碎补总黄酮制剂淫羊藿苷类制剂 人工虎骨粉制剂表12 迪诺塞麦适应证 国外批准的适应证为较高骨折风险的绝经后骨质疏松症㊂疗效 增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度,降低椎体㊁非椎体和髋部骨折风险㊂用法 迪诺塞麦注射剂,规格60m g /m L /支,每半年使用60m g,皮下注射㊂注意事项在治疗前必须纠正低钙血症,治疗前后需补充充足的钙剂和维生素D ㊂主要不良反应包括低钙血症㊁严重感染(膀胱炎㊁上呼吸道感染㊁肺炎㊁皮肤蜂窝组织炎等)㊁皮疹㊁皮肤瘙痒㊁肌肉或骨痛等;长期应用可能会过度抑制骨吸收,而出现下颌骨坏死或非典型性股骨骨折㊂禁忌证禁用于低钙血症者㊂更新之十三:使用抗骨质疏松药物的临床关注问题[1] (1)关于疗程:新指南建议口服双膦酸盐治疗5年,静脉双膦酸盐治疗3年,可实施药物假期停用双膦酸盐,其间对骨折风险仍高的患者可以使用特立帕肽或雷洛昔芬;特立帕肽疗程不应超过2年;抗骨质疏松药物疗程应个体化,所有治疗应至少坚持1年,在最初3~5年治疗期后,应该全面评估患者发生骨质疏松性骨折的风险,包括骨折史㊁新出现的慢性疾病或用药情况㊁身高变化㊁骨密度变化㊁骨转换生化指标水平等;如患者治疗期间身高仍下降,则须进行胸腰椎X 线摄片检查㊂(2)关于骨折后应用抗骨质疏松药物:新指南建议骨质疏松性骨折后应重视积极给予抗骨质疏松药物治疗,包括骨吸收抑制剂或骨形成促进剂等;骨质疏松性骨折后,应建议开展骨折联络服务(f r a c t u r el i a i s o n s e r v i c e ,F L S )管理项目,促进多学科联合诊治骨质疏松性骨折,及时合理使用治疗骨质疏松症的药物,以降低再发骨折的风险㊂(3)序贯联合方案:新指南建议特别是如下情况要考虑药物序贯治疗,即某些骨吸收抑制剂治疗失效㊁疗程过长或存在不良反应时,以及骨形成促进剂(甲状旁腺素类似物)停药后(此类药物的推荐疗程仅为18~24个月)㊂(4)中医中药治疗:新指南指出中医学文献中无骨质疏松之名,按骨质疏松症主要临床表现,中医学中相近的病证有骨痿,见于没有明显的临床表现,或仅感觉腰背酸软无力的骨质疏松患者( 腰背不举,骨枯而髓减 );骨痹,症见 腰背疼痛,全身骨痛,身重㊁四肢沉重难举 的患者㊂根据中医药 肾主骨 ㊁ 脾主肌肉 及 气血不通则痛 的理论,治疗骨质疏松症以补肾益精㊁健脾益气㊁活血祛瘀为基本治法㊂中药治疗骨质疏松症多以改善症状为主㊂新指南将国内治疗骨质疏松症的中药中药物有效成分较明确的中成药骨碎补总黄酮㊁淫羊藿苷和人工虎骨粉等进行了详细介绍㊂(5)骨质疏松症防治的监测:新指南指出骨质疏松症是一种慢性疾病,其治疗是一个长期的过程,在接受治疗期间应对如下情况进行监测,即疗效㊁钙和㊃5㊃河北医科大学学报 第39卷 第1期维生素D的摄入是否充足㊁药物的不良反应㊁对治疗的依从性和新出现的可能改变治疗预期效果的共患病㊂骨质疏松症药物治疗的目的是显著提高骨强度,从而降低骨折风险㊂临床上,对疗效的监测受限于缺少直接检测 骨强度 的临床工具,目前可使用替代指标来监测疗效,如骨密度㊁骨转换标志物及脊椎影像学检查㊂更新之十四:分级诊疗新指南首次提出骨质疏松症的分级诊疗,即按照疾病的轻㊁重㊁缓㊁急及治疗难易程度进行分级,不同级别的医疗机构承担不同疾病状况的治疗,实现基层首诊和双向转诊,以有效利用卫生资源,做好骨质疏松症的防控和管理,同时提高医疗卫生机构开展骨质疏松症预防控制的能力㊂(1)骨质疏松症分级诊疗服务目标:以基层首诊㊁双向转诊㊁急慢分治㊁上下联动作为骨质疏松症分级诊疗的基本诊疗模式,逐步实现不同级别㊁不同类别医疗机构之间的有序转诊㊂指导患者合理就医㊁规范治疗,从而降低骨质疏松症及骨质疏松性骨折的发病率及其所致病死率㊂(2)不同医疗机构骨质疏松症分级诊疗流程及分工:一级医院为乡镇卫生院㊁村卫生室㊁社区卫生服务机构等基层医疗卫生机构,通过建立居民健康档案㊁组织居民健康检查等多种方式开展骨质疏松症高危人群筛查,登记确诊的骨质疏松症患者;开展社区人群骨质疏松症及相关危险因素的健康教育;开展患者随访㊁基本治疗及康复治疗;对诊断不明者㊁严重并发症者及时转往上级医院诊疗㊂二级医院负责骨质疏松症临床初步诊断,按照诊疗指南㊁制定个体化治疗方案;诊断不明及重症者尽快转诊到三级医院诊治,对病情稳定者进行随诊㊂三级医院负责骨质疏松症确诊,根据需要完善相关检查,明确病因;开展综合及规范的治疗;治疗后病情稳定者可以转诊到一㊁二级医疗机构进行后续治疗㊁随访及康复[1]㊂见图3㊂图3分级诊疗流程临床实践指南是通过系统综述生成的证据以及对各种备选干预方式的利弊评价之后提出的最优指导意见㊂2017年版‘原发性骨质疏松症诊疗指南“在2016年和2011年版本的基础上,纳国内外研究精华㊁汇专家集体智慧㊁融理论与实践㊁秉原则与灵活㊁顾高端与基层,是一部较为详实的临床诊疗规范㊂新指南具有较强的实用性㊁可操作性和临床指导性,新指南的发布和实施将对我国骨质疏松症的诊疗水平的提高有所裨益,将有效规范骨质疏松临床诊治㊁有力推动我国骨质疏松症诊疗水平不断提升[3]㊂[参考文献][1]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2017,10(5):411-412.[2]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南(2011)[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2011,4(1):2-17.[3]章振林,金小岚,夏维波.原发性骨质疏松症诊疗指南(2017版)要点解读[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2017,10(5):413-443.(本文编辑:刘斯静)㊃6㊃薛鹏等2017年版‘原发性骨质疏松症诊疗指南“解读。
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骨质疏松的诊断与治疗(2017)
OSTA指数=〔体质量（Kg）-年龄（岁）〕×0.2
骨质疏松的诊断与治疗(2017)
临床表现
疼痛 脊柱变形 骨折（脆性骨折） 对心理状态生活质量的影响
骨质疏松的诊断与治疗(2017)
1、疼痛
骨质疏松患者，可出现腰背疼痛或者全身骨痛，疼痛通常在翻身时、起 坐时及长时间行走后出现，夜间或负重活动时疼痛加重，并可能伴有肌 肉痉挛，甚至活动受限。
骨质疏松的诊断与治疗(2017)
定义－NIH（美国国立卫生研究院） 骨质疏松是一种以骨强度降低为特征的骨骼
疾病，致使病人的骨折危险性增高。
骨质疏松的诊断与治疗(2017)
骨质疏松时椎体骨小梁分布的改变
正常骨小梁
轻度骨质疏松
中度骨质疏松骨质疏松的诊断与治疗(2017)
重度骨质疏松
骨质疏松的流行病学
骨质疏松的诊断与治疗(2017)
实验室检查与评估方法
骨形成指标：骨钙素（OC），血浆碱性磷酸酶（ALP）， 骨源性碱性磷酸酶（BSAP），I型前胶原C端肽（PICP）， I型前胶原N端肽（PINP）等。
骨吸收指标：血浆抗酒石酸碱性磷酸酶（TPACP），I型 胶原C端肽（S-CTX），尿I型胶原N端肽，尿I型胶原C端 肽，尿吡啶啉等。
继发性骨质疏松症：内分泌疾病、骨髓病变、药物、营 养异常、先天疾病、慢性疾病、废用退化引起。
骨质疏松的诊断与治疗(2017)
危险因素
不可控制危险因素：人种（白种人和黄种人患 骨质疏松危险高于黑人），老龄，女性绝经， 母系家族史。
可控因素：低体重，性激素低下，吸烟，过度 饮酒，咖啡及碳酸饮料等，体力活动缺乏，饮 食中钙和VitD缺乏（光照少或摄入少），有影 响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物。
骨质疏松的诊断与治疗(2017)
骨密度测量
度密度是指单位体积或者单位面积所含骨量。 骨密度测量方法较多： 1、双能X线吸收检测法（DXA） 2、定量计算机断层照相术（QCT） 3、外周QCT（pQCT） 4、定量超声（QUS、不能用于临床骨质疏松症的诊断和药物 疗效判断） 目前公认的骨质疏松症诊断标准是基于DXA测量 结果。 DXA主要测量部位是中轴骨，包括：腰椎和股骨 近端，如腰椎和股骨近端测量受限，可选择非优 势侧桡骨远端1/3
骨质疏松的诊断与治疗(2017)
诊断
骨质疏松症的诊断基于全面的病史采集、体格 检查、骨密度测定、影像学检查及必要的生化测 定。 临床上诊断原发性骨质疏松症应包括两个方面 ：确定是否为骨质疏松症和排除继发性骨质疏松
我国已经将骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容
国务院办公厅.中国防治慢性病长期规划（2017-2025年）〔EB/OL〕. （2017-02-14）
骨质疏松的诊断与治疗(2017)
原发性骨质疏松的发病机理
骨质疏松的发病与遗传因素有关，并与内分泌、营养状况、体格 锻炼及很多危险因素有关。 中、老年人性腺激素分泌减少。 钙调节激素的分泌失调致使钙代谢紊乱。 老年人蛋白质、钙磷、维生素摄入不足。 户外运动减少。 有研究表明，OP与维生素D受体基因变异有密切关系。
骨质疏松的诊断与治疗(2017)
2017年中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 《原发性骨质疏松症诊疗指南》
骨质疏松的诊断与治疗(2017)
临床上常用的推荐测量部位是腰椎1-4 和股骨颈
骨质疏松的诊断与治疗(2017)
骨密度测定的临床指针
女性65岁以上和男性70岁以上的，无其他骨质疏 松危险因素。 女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨 质疏松的危险因素。 有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男，女成 年人。 各种原因引起的性激素水平低下的男，女成年人。 X线摄片已有骨质疏松改变者。 接受骨质疏松治疗进行疗效监测者。 有影响骨矿代谢的疾病和药物史
骨质疏松的诊断与治疗(2017)
骨质疏松的诊断与治疗(2017)
防治骨质疏松症主要药物
一、骨吸收抑制剂
1、双磷酸盐 2、降钙素 3、雌激素 4、选择性雌激素受体调节剂
二、骨形成促进剂
甲状旁腺激素类似物
三、其他机制类药物
1、活性维生素D及其类似物 2、维生素K2类 3、锶盐
四、中药制剂
1、淫羊藿苷类制剂 2、人工虎骨粉制剂等
目前全世界大约有2亿人患骨质疏松症，其发病率已 经跃居世界各种常见病的第6-7位。
我国是世界上老年人口最多的国家，到本世纪中叶60 岁以上的人口将占27%，达到4亿人。
我国多省市资料推算：我国骨质疏松症的总患病人数 达6000－8000万，男:女为1:2－3，居世界首位。
骨质疏松的诊断与治疗(2017)
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诊断标准
在绝经前妇女或<50岁的男子和儿童,不要用WHO 的BMD诊断分类标准。在这组人群中,不能只根据 密度测量标准诊断骨质疏松症。国际临床密度测 量协会(ISCD)建议,不用T分,应该用种族或民族 校正的Z分,Z分≤-2.0定义为“比实足年龄的骨 矿物质密度低”或“比该年龄的预期范围低”;Z 分>-2.0定义为“在该年龄的预期范围内”。
骨质疏松的诊断与治疗(2017)
骨质疏松症重在早期诊断及早期预防。
尽早预防！ 长期预防！
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预防及治疗
初级预防：对象是未发生骨折但有骨质疏松危 险因素，或骨量减少（-2.5〈T〈-1）者，应 防止发展为骨质疏松症，预防最终目的是避免 发生第一次骨折。
二级预防：指已有骨质疏松症（T〈-2.5）或 已发生过骨折，其预防和治疗的最终目的是避 免初次骨折和再次骨折。
4、对心理状态生活质量的影响
主要包括疾病带来的心理异常（恐惧、焦虑、抑郁、自信心 丧失），老年患者自主生活能力下降，及骨折后缺少与外界 接触和交流，均后给患者造成巨大的心理负担。
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骨质疏松与疼痛的恶性循环
病情 加重
疼痛 骨折 脊柱变形
骨质疏松 恶性循环
活动减少 卧床
骨吸收 增加
11. 您是否在 45 岁或以前便已停经？ 12. 除了怀孕、更年期或切除子宫外，您是否曾停经超过 12 个月 13. 您是否在五十岁前切除卵巢并且没有服用激素补充剂？ 男性朋友请继续回答以下问题：
14. 是否曾经因雄激素过低而出现阳萎、失去性欲的症状？ 15. 您是否每天饮酒超过两单位？（啤酒1斤，葡萄酒3两，烈酒1两） 16. 有长期吸烟习惯，或曾经吸烟？ 17. 每天运动量（包含做家事、走路、跑步等） 少于 30 分钟？ 18. 不食用乳制品同时没有服用钙片？ 19. 您每天从事户外活动时间是骨否质少疏松于的1诊0断分与钟治疗，(2并01且7) 没有服用维他命 D 补充剂
常规生化指标：血清钙，血清磷，25（OH）维生素 D3,1,25（OH）2维生素D3，血尿常规，肝肾功能，PTH等
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诊断流程
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鉴别诊断
在诊断原发性骨质疏松症之前，一定要重视和排除其他 影响骨代谢的疾病，以免发生漏诊及误诊。 1、影响骨代谢的内分泌疾病 （甲状旁腺疾病、性腺疾病、肾上腺疾病和肾上腺疾病） 2、类风湿关节炎等免疫性疾病 3、影响钙和维生素D吸收和代谢的消化系统和肾脏疾病 4、多发性骨髓瘤等恶性疾病
骨质疏松的诊断与治疗
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骨质疏松的定义
骨质疏松是一种以骨量降低和骨微结构破坏为特 征，导致骨脆性增加和易发生骨折的代谢性骨病。
－－WHO定义(1994年）
骨质疏松是一种以骨量降低和骨微结构破坏为特 征，导致骨脆性增加和易发生骨折为特征的全身 性骨病。（2017年原发性骨质疏松症诊疗指南）
只要其中有一题回答结果为“是”，即为阳性。
骨质疏松的诊断与治疗(2017)
2017年国际骨质疏松症基金会( IOF)骨质疏松症风险一分钟测试题 1. 父母曾被诊断有骨松或曾在轻微跌倒后骨折？ 2. 父母中一人有驼背状况？ 3. 实际年龄超过 40 岁？ 4. 成年后是否曾经因为摔倒而造成骨折？ 5. 是否经常摔倒 (去年超过一次)，或者因为身体较虚弱而担心摔倒？ 6. 您四十岁后的身高是否减少超过 3 公分以上？ 7. 是否体重过轻？(BMI 值少于 19 kg/m2) 8. 是否曾服用类固醇药 (例如可的松，强的松) 连续超过 3 个月？ 9. 是否患有类风湿性关节炎？ 10. 是否被诊断出有甲状腺疾病或是甲状旁腺疾病？ 女性朋友请继续回答以下问题：
骨质疏松的诊断与治疗(2017)
基础措施
调节生活方式 1）富含钙，低盐和适量蛋白质的均衡膳食。 2）注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼
和康复治疗。 3）避免嗜烟，酗酒和慎用影响骨代谢的药物等 4）采取防止跌倒的各种措施：如注意是否有增加
跌倒危险的疾病和药物，加强自身和环境的保护措施 （包括各种关节保护器）等。
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诊断标准
WHO推荐： 基于DXA测定：骨密度值低于同性别，同种族
健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常；降低 1-2.5个标准差之间为骨量低下（骨量减少）； 降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松； 骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴 有一处或多据2017年中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会； 《原发性骨质疏松症诊疗指南》分析： 预计在未来几十年中国人髋部骨折发生率仍将处于增 长期，据估计2015年我国骨质疏松性骨折（腕部、椎 体和髋部）约为269万例次，2035年约为483万例次， 到2050年约高达599万例次，女性一生发生骨质疏松 性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌和 卵巢癌之和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性 （13%）高于前列腺癌。
2、脊柱变形
严重骨质疏松患者，因椎体压缩性骨折，科出现升高变矮或 者驼背等脊柱畸形。多发性胸椎压缩性骨折科导致胸廓畸形， 甚至影响心肺功能；严重的腰椎压缩性骨折可能会导致腹部 脏器功能异常，引起便秘、腹胀、食欲减低等不适。