2014年《美国耳鸣临床实践指南》解读

。耳 鸣 患 者 是 在 耳 鸣 基 础 上， 伴有明
显心烦 、 焦虑 、 抑郁 等 不 良 心 理 反 应 ， 上述负面心理 反应又将加重耳鸣 的 不 适 感 觉 ， 即耳鸣患者存在耳 鸣与不良心理 反 应 之 间 恶 性 循 环 的 反 射 弧 。 反 之 ， 耳鸣人群虽有耳鸣 ， 但没有不良心理反应 ， 耳鸣对患 者生活不构成明显影响 。 耳鸣人群中不存在导致耳 从而与耳鸣患者有着根 鸣加重的恶性循环 反 射 弧 ， 本区 别 。 这 种 分 类 与 本 指 南 的 建 议 完 全 一 致 。 显 将二者区分符合目前耳鸣治疗的一个基本原则 ， 然， 即治疗不以消除耳 鸣 为 第 一 目 标 ， 而以减轻耳鸣带 打断耳鸣与不良心理反应之间 来的不良心理反应 、 的恶性循 环 、 实 现 对 耳 鸣 的 完 全 适 应 为 首 要 目 标。 这一原则强调如何 采 用 正 确 的 手 段 ， 使耳鸣患者逐 渐消除不良心理 反 应 ， 成 为 耳 鸣 人 群。 同 时 避 免 由 于不当的医疗干预 ， 使原本属于耳鸣人群的就诊者 ， 症状加重为耳 鸣 患 者 。 在 治 疗 上 ， 对没有心烦的耳 鸣患者以咨询和宣 教 为 主 ， 选择其它干预手段时应 慎重 ， 这一点对于 医 师 接 待 初 患 耳 鸣 的 患 者 时 尤 其 重要 。 对伴有心烦 的 耳 鸣 患 者 ， 则应采用综合治疗 手段积极干预 。 指南也给出了一些方法来区分耳鸣患者有否伴 有心烦 ， 包 括 直 接 询 问 有 无 心 烦 感 觉， 是否影响交
听力学及言语疾病杂志 ２ ０ １ ５ 年第 ２ ３卷
Байду номын сангаас· 耳鸣 ·
美国耳鸣临床实践指南 》 解读 ２ ０ １ ４年《
李明１ 张剑宁１
： ／ 犗 犐 １ ０． ３ ９ ６ ９ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ６－７ ２ ９ ９． ２ ０ １ ５． ０ ３． ０ 犇 ｊ 网络出版时间 ： 2015-03-03 14:39 网络出版地址 ： http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20150303.1439.014.html 【 中图分类号 】 文献标识码 】 文章编号 】 （ ） ０ ０ ６－７ ２ ９ ９ ２ ０ １ ５ ０ ３－０ ０ ０ ０－０ ０ 【 Ａ 【 １
、 Ｓ Ｈ Ｄ Ｃ １ ２ ０ １ ４ １ ２ ５） 上海市市级医 院 新 兴 前 沿 技 术 联 合 攻 关 项 目 （ 上海市科委科研计划项目 （ ） 资助 １ ４ ４ ０ １ ９ ７ １ ４ ０ ０ 耳鸣和听 １ 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院耳鼻咽喉科 、 觉过敏诊治中心 （ 上海 ２ ） ０ ０ ４ ３ ７
Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆＡ ｕ ｄ ｉ ｏ ｌ ｏ ｎ ｄＳ ｅ ｅ ｃ ｈＰ ａ ｔ ｈ ｏ ｌ ｏ ０ １ ５． Ｖ ｏ ｌ ２ ３ ｇ ｙａ ｐ ｇ ｙ２ 为耳鸣持续是否超过 ３ 个月 ， 预后可能明显不同 ， 病 程越短 ， 自然恢复的可能 性 越 大 。 有 研 究 发 现 ５ ０％ 的耳鸣患者能在 ５ 年内自然缓 解 。③ 伴 有 和不伴 有 心烦的耳鸣 。 指南指出伴有心烦的耳鸣是指困扰患 者， 并影响患者生活质量的耳鸣 ； 没有心烦症状的耳 不 在 此 指 南 的 适 用 范 围。 以 往 多 数 文 献 中， 心 鸣， 焦虑等不良心理反应症状 ， 只作为耳鸣的一种伴 烦、 并未将其作为区分不同类型或程度 随症状来描述 ， 耳鸣的指标 。 这样明确划分的意义在于指导临床医 师针对耳鸣采用正 确 的 干 预 手 段 ， 其价值在今后的 临床研究中可能会得到进一步体现 。 在明 确 了 上 述 概 念 后 ， 本指南基于严格的循证 医学方法 ， 对１ 由于听力学含 ３个 命 题 给 出 了 建 议， 所以实际命题为１ 建议的层次划 ２ 个子 命 题 ， ４ 个， 分为强烈建议 、 建 议、 可 选 择 建 议、 不建议和强烈不 建议 ５ 类 ； 强烈建议 命 题 １ 项 ， 建 议 命 题 ６ 项， 可选 建议 ２ 项 ， 不建议 ３ 项 ， 强 烈 不 建 议 １ 项， 无推荐意 见１项。 １ 强烈建议 （ １ 项） 指南强烈建议将伴有心烦和不伴有心烦的耳鸣 患者相区别 ， 依据 是 耳 鸣 是 否 困 扰 患 者 并 影 响 患 者 生活 。 国内李明很早就建议将就诊的耳鸣患者按是 否伴有不良心理反应 （ 躯体不适症状 ） 划分为耳鸣患 认为二者有着根本区别 ， 应采取不同 者和耳鸣人群 ， 的诊疗策略
［ ４］
， 对该文献的
深入解读将对我国耳鸣诊治具有重要的临床指导意
性耳鸣的概念 ， 显示原发性或特发性耳鸣的名称正 在被主流的耳 鼻 喉 科 医 师 所 接 受 。 需 要 理 解 的 是 ， 除非有明确的因果 联 系 ， 很多有可能病因的耳鸣仍 会被归入原发性耳 鸣 ， 例如慢性化脓性中耳炎伴耳 鸣， 将其归入继发性耳鸣可能存在争议 。 尽管如此 ， 原发性和继发性耳鸣仍是目前认识水平上更为合理 的命名方法 。 ② 急 、 慢性耳鸣 。 本指南并未明确急 、 慢性耳鸣的具体病 程 ， 但将研究对象的耳鸣病程规 定为 ６ 个月 。 这主要是由于符合循证医学要求的文 献中 ， 患者病程至 少 在 ６ 个 月 以 上 ， 多 数 文 献 中， 慢 性耳鸣要求症状持续 ３ 个月以上 。 这是由于一般认
３］ 的特发性耳鸣概念是一致的 ［ 。 本指南仅采用原发
适用于临床医 前发表的指南主要 涉 及 听 力 学 领 域 ， 生的指南极少 。２ ０ １ ４年１ ０月 由 美 国 耳 鼻 咽 喉 头 颈 外科学会 （ — Ａｍ ｅ ｒ ｉ ｃ ａ ｎＡ ｃ ａ ｄ ｅ ｍ ｆＯ ｔ ｏ ｌ ａ ｒ ｎ ｏ ｌ ｏ ｙｏ ｙ ｇ ｇ ｙ 发表在《 耳鼻咽喉头颈外 Ｈ ｅ ａ ｄａ ｎ ｄＮ ｅ ｃ ｋＳ ｕ ｒ ｅ ｒ ｇ ｙ） 上的 “ 耳 鸣 临 床 实 践 指 南” （ 下简称“ 指 南” ） 科杂志 》 正是 一 篇 填 补 这 一 空 白 的 重 要 文 献 义。 一是该指南是迄今为 该版指南强调 ２ 个 特 点 ： 止最全面的以耳鼻咽喉科医师为主体制定的耳鸣指 南， 突出指南在 耳 鼻 咽 喉 科 领 域 的 作 用 。 这 也 符 合 我国以耳鼻喉科医 师 为 耳 鸣 诊 治 主 体 的 特 点 ， 对我 国耳鸣诊治实践有特殊的指导价值 。 二是该指南是 目前为止第一个完全基于循证医学研究成果的耳鸣 指南 ， 突出了其严谨科学性和普遍适用性的特点 ， 克 服了以往关于耳鸣 的 文 献 客 观 性 差 、 标准不统一的 弊端 。 制定指南 的 ２ ３ 位 项 目 评 估 组 专 家 成 员 中， １ １ 位来自耳鼻咽喉 科 、 耳 及 耳 神 经 科， １ ２位分别来自
权威的指南性文献对于临床医生科学规范地开 展临床实践活动具有重要意义 。 迄今为止国际上少 有正式发表的耳鸣临床实 践 指 南 ， １ ９ ９ ８年德国耳鼻 咽喉头颈外科协 会 发 表 了 一 份 耳 鸣 诊 疗 纲 要 ， ２ ０ ０ ０ 年美 国 听 力 学 会 （ Ａｍ ｅ ｒ ｉ ｃ ａ ｎＡ ｃ ａ ｄ ｅ ｍ ｆＡ ｕ ｄ ｉ ｏ ｌ ｏ ｙｏ ， 在听 力 学 网 站 上 公 布 了 耳 鸣 诊 治 的 听 力 ＡＡＡ） ｇ ｙ ［ ］ 学指南 １ ， 其后未见更新版本 ， 较近的是美国言 语听 力学 会 （ Ａｍ ｅ ｒ ｉ ｃ ａ ｎＳ ｅ ｅ ｃ ｈ－ Ｌ ａ ｎ ｕ ａ ｅ－ Ｈ ｅ ａ ｒ ｉ ｎ ｐ ｇ ｇ ｇ 美国听力学杂志》 Ａ Ｓ ＨＡ） ２ ０ ０ ５年在《 Ａ ｓ ｓ ｏ ｃ ｉ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ， ［ 发表的耳鸣听力学治疗 临 床 指 南 ２］； ２ ０ １ ２年在上海 召开了全国耳鸣专 家 共 识 会 议 ， 就耳鸣相关若干重
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流、 注意力 、 睡眠 、 工作等 ， 是否经常求医 。 作为一种 相对定量的方法 ， 各种耳鸣评估量表常用于区分患 者是否伴有心烦及 评 估 心 烦 的 严 重 程 度 ， 一些量表 还对耳鸣影响生活的不同方面分别评估 。 有些客观 检测方法被尝试用 于 区 分 耳 鸣 人 群 和 耳 鸣 患 者 ， 如 研究发现脑干诱 发 电 位 Ｐ ３ ０ ０的潜伏期在耳鸣人群 耳鸣患者的潜伏期 和耳鸣患者之间可 能 存 在 差 异 ， 明显延长 。 类似检测方法可能是将来最终发现原发 性耳鸣根本病因的途径之一 。 ２ 一般建议 （ ６ 项） 指南推荐的项目包括建议对患者进行详细的病 及时的听力学检查 、 区分长期持 史询问和体格检查 、 续（ 和近期出现的 耳鸣 、 对 患 者 进 行 宣 教、 ≥６ 个月 ） 耳鸣的助听器评估和认知行为疗法等 。 ２． １ 病史和体格 检 查 有 助 于 区 分 某 些 可 能 治 愈 的 耳鸣或发现潜在病 因 ， 从而使这类患者得到及时医 治 。 患者就诊时叙 述 的 病 史 可 能 极 为 简 单 （ 仅有耳 鸣） ， 也可能非常复 杂 （ 除耳鸣外还包含各种主观感 ， 医师在较短 的 时 间 内 掌 握 关 键 信 息 非 常 重 要 ； 受） 这些信息包括 ： 耳鸣是单侧还是双侧 ， 搏动性还是非 搏动性 ， 有无听力 下 降 ， 有 无 突 发 听 力 下 降， 新近发 有无噪声暴露 ， 有无使用耳毒性药 生还是陈旧耳鸣 ， 物， 是否伴单侧或 非 对 称 性 听 力 损 失 ， 有 无 眩 晕， 有 有 无 认 知 障 碍 等。 体 格 检 查 的 重 点 无焦虑或抑郁 ， 包括 ： 客观性耳鸣 、 心 脏 或 血 管 杂 音、 局部神经系统 体征 、 耳漏 、 外耳或 中 耳 疾 病 体 征 、 头颈部有无包块 等 。 上述关键症状和体征将使医师更全面快速地掌 握初诊耳鸣患者的完整信息资料 。 是 ２． ２ 助听器评估对于伴有听力损失的耳鸣患者 ， 推荐的措施之一 。 理 论 上 讲 ， 不论听力损失程度如 只要助听器测试 阳 性 （ 指： 助听器能同时改善听 何， 力和耳鸣 ） ， 佩戴助听器对于耳鸣患者是有益的 。 助 听器测试阳性可能提示耳鸣与听力损失有直接或间 接的因果关系 ， 当此类患者通过听觉辅助装置获得 耳鸣本身即得到缓解 ， 这是 足够的外周听觉刺激时 ， 治疗耳鸣最直接 有 效 的 途 径 。 反 之 ， 如助听器不能 改善耳鸣 ， 或许提 示 耳 鸣 病 因 超 出 听 觉 系 统 相 关 范 畴， 可能与边缘系统 、 自主神经系统等其它中枢异常 存在更密切的关联 。 目前并不清楚为什么有些耳鸣 患者可通过助听器获益 ， 而有些患者不能获益 ， 正如 接受人工耳蜗植入 的 患 者 ， 只有部分患者的耳鸣可 得到缓解 。 ２． ３ 指南认为对 耳 鸣 患 者 的 咨 询 和 宣 教 对 耳 鸣 有 益 。 由于目前没有有效消除或减轻耳鸣的药物或治 实现对耳鸣的适应是当前治疗的首要目的 。 疗手段 ， 耳鸣适应过程包括 感 觉 适 应 和 反 应 适 应 ２ 个 阶 段 。
３］ 要问题发表共识 ［ ， 但未形成指南性文件 。 可 见 ， 此
其它 １ 包 括 听 力 学、 心 理 声 学、 放 射 科 学、 ２ 个学科 （ 神经病学 、 精神病学 、 内科学等 ） ， 耳鼻喉科专家约占 有代表性地 反 映 了 美 国 耳 鼻 喉 科 临 床 医 生 对 ５ ０％ ， 耳鸣的最新 认 识 。 评 估 组 专 家 学 位 构 成 中 ， ＭＤ 为 占７ 第一学 位 者 １ ６ 人， ０％ ； Ｐ ｈ Ｄ 和其它学位者占 显示评估组成员以临床医生为主 ， 代表临床医 ３ ０％ ， 生对耳鸣关注的方向 。 该指南严格按照循证医学规 范， 所查找文献囊括了全球最知名的 １ ７ 个大型数据 库， 从发 表 于 ２ ０ １ ３年３月之前的总共２ ７ １ 篇 指 南、 筛选出２ ６ ２ １ 篇系统 回 顾 和 ｍ ｅ ｔ ａ分 析 文 献 中， ９篇 系统 回 顾 文 献 ； 从 ４ 个 大 型 数 据 库、 ２０ ４ ６篇 符 合 随 ） 文献中 ， 筛选出 ２ 机对照研究 （ Ｒ Ｃ Ｔ ｓ ３ ２ 篇符合要求 的Ｒ Ｃ Ｔ ｓ文献用于指南的制定 。 可见指南对于文献 科学性的要求相当严格 。 指南强调其针对的群体是慢性且伴有心烦症状 指 的原发性耳鸣患 者 。 在 解 释 适 用 对 象 的 范 围 时 ， 南明确提出了几个 耳 鸣 相 关 的 基 本 概 念 ， ①原发性 和继发性耳鸣 。 原发性耳鸣被定义为特发性与听力 下降有关或无关的 耳 鸣 ， 继发性耳鸣是与某些潜在 病因 （ 听力下降除外 ） 或明确的器质性因素相关的耳 鸣 。 指南并未提及其它耳鸣分类的概念 ， 如主观性 、 客观 性 耳 鸣 ， 代 偿 性、 失 代 偿 性 耳 鸣， 等。原 发 性 耳 鸣概念与我国 ２ ０ １ ２年全国耳鸣专家共识会上达成