循证医学-第十三章 疾病预后研究设计与评价

（三）预后因素与危险因素的关系
1、某因素只是某疾病的危险因素，而与该 疾病的预后关系不大；
2、某因素只是某疾病的预后因素，与该病 的发生无关，不是该疾病的危险因素；
3、有些因素对发病和预后有相似作用，即 某种因素既可是某病的危险因素，又是该病的预 后因素。
健康
急性MI发作
结局(缓解、死亡、心绞痛)
（二）寿命表（life table）法
寿命表法又叫条件概率法，它是根据概率论的乘法定理 来计算某年生存率的估计值。
其基本步骤是：先计算出患者进入观察后各年当年的生 存概率，然后将各年的生存概率相乘得到患者活过某年的生 存率（累计生存率）。
寿命表法是描述与分析预后最常用的方法，特点是可以 充分利用信息，对“终检值”的处理能力强，适用于观察例 数较多的频数表资料，但计算较复杂。
预后研究就是关于对疾病各种结局发生概率及其影 响因素的研究。
它涉及到：(1)将发生什么结果(定性)；(2)发生不良结局 的可能性有多大(定量)；(3)什么时候会发生(定时)；（４）哪 些因素与预后结局有关。
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二、研究和评价预后目的
1、了解疾病的自然史，病程，和疾病对人类危害程度， 如疾病的自愈性、致死性、致伤残性、致并发症、后遗症的 概率等，从而帮助医疗决策。 2、探索影响预后的因素（如年龄、病情、并发症等）， 为采取有效措施改善预后提供依据。 3、评价防治效果，从而研究改善预后的具体措施。 4.克服临床经验判断预后的局限性。 5.建立群体研究概念，根据概率论观点做出适度估计。
6、n 年生存率（survival rate） 从疾病临床病程某一时点开始，一段时间
后存活的病例数占总观察例数的百分比。
（长病程，致死性疾病）
绝对危险降低率（ARR） 相对危险降低率（RRR） 预防一例不良事件需治疗总例数（NNT=1/ARR）
四、生存分析（survival analysis）
生存分析就是用生存率来描述疾病转归过程中某一时 刻发生某事件的平均概率。常用计算方法有两种：
五、影响预后的因素
（一）预后因素（Prognostic factor） 凡是影响疾病预后的因素均称为预后因素，若 患者具有这些影响因素，其病程发展过程中出现某 种结局的概率就可能发生改变。
（二）危险因素（Risk factors)作用于健康人或患 者能患病或病情发展危险性增加的条件。
（三）在同一种疾病中，危险因素和预后因素可以是一 致的，也可以有极大的区别。
直接法
计算粗生存率。
间接法（寿命表法） 根据概率论的乘法定律。
（一）直接法
1、粗生存率的计算
公式：
活满n年的人数
nP0 =
× 100%
从观察起点起随访满n年的总人数
（小样本的计算）
nPx：表示第x年开始再存活n年的生存概率。
n
N - ∑(dx+wx)
0
nP0= ———————— （大样本的计算）
（二）病例对照研究
特点：设计较弱，缺陷较多，论证力较弱。
（三）纵向研究 一般用于描述疾病自然史。
（四）随机对照试验
特点：易涉及医德、伦理等，需要签知情同意 后才可以试验。研究结果有良好的真实性。与队列 研究相同之处都是前瞻性队列研究，不同于队列研 究，将患者随机分配到试验组和对照组，并人为的 施加干预措施。
三、疾病的自然史和临床进程
（一）疾病的自然史（Natural history）
它是指在不给任何治疗或干预措施的情况下，疾病自 然从发生、发展到结局的整个过程。
它可以粗略地分为以下四个阶段：
1、生物学发病期（biologic onset）
各种致病因素相互作用，引起机体有关器官、组织的 生物学反应性病变，这时一般仅仅是一些微观上的变化，如 分子细胞水平的改变或组织学上的细微改变，患者无任何症 状，一般临床上的检查方法也难以发现。
2、研究对象的来源与分组
来源要具有代表性；分组时非研究因素在二组要具有可 比性。（包括两方面）
3、随访和失访
随访工作应组织严密，使失访率降低；随访期限视疾病 病程而定。
三、疾病预后的判断指标
1、病死率（case fatality rate）
某病患者中死于该病者的比例。
（短病程，易死亡疾病） 2、治愈率（cure rate）
为明显。
第二节
疾病预后的研究方法
1.预后研究目的
预后评定，预后因素的研究
2.最佳研究方案是 队列研究
一、疾病预后因素的研究方法
（一）队列研究
队列研究被认为是预后研究最佳的设计方案，其设 计模式为：
研究对象 （符合标准的 某病患者）
暴露组 非暴露组
追踪随访
结果事件阳性 结果事件阴性
结果事件阳性 结果事件阴性
n
N - ∑(wx)
0
其中：Wx—— 失访人数；
dx —— 因该病死亡人数；
N —— 研究开始时人数。
例：上海市肿瘤医院在1962年未总结了1952-1961年来54例 II、III期妊娠哺乳期乳癌患者预后的经过，根据公式计算各 年生存率：
1年生存率 1P0=28/54×100%=51.8%； 2年生存率 2P0=17/(54-11)×100%=39.5%； 3年生存率 3P0=8(54-11-2)×100%=19.5% 4年生存率 4P0=5/35×100%=14.3% 5年生存率 5P0=4/32×100%=12.5% 6年生存率 6P0=1/27×100%=4.5% 7年生存率 7P0=1/26×100%=3.8% 8年生存率 8P0=1/22×100%=4.5% 9年生存率 9P0=1/11×100%=9.1% 10年生存率 10P0=0/6×100%=0%
3、生存曲线分析
以随访时间为横坐标，生存率为纵坐标作图即可获 得生存率曲线（survival rate curve）。
生存曲线分析能获得有关疾病过程中任何时刻的生 存率，提供的信息远远超过点估计值。
4、直接法计算的特点
（1）设计简单、计算容易、在病例数较多时，误差 不大。
（2）能反应某个（些）时点断面的生存情况，不能反 映整个生存规律；
症状、体征直到最后结局所经历的全过程。
临床病程是疾病在医疗干预条件下的演化过程。 由于在这种情况下患者会经历多种方法的治疗处理， 而这些处理将会影响疾病的临床进程。
病程的概念与疾病的自然史不同，病程可以因为 受到医疗干预（包括各种治疗措施）而发生改变， 从而使预后发生改变。因此，在预后研究中应明确 以上概念。
（2）定期健康体检：它是对某一特定人群(如某一特殊 暴露人群、高危人群或某一单位职业人群)进行定期的体 格检查，以早期发现病人，及时给予治疗。
（3）医院常规检查： 即临床医生在自己的日常工作中， 运用某些诊断方法对单个个体进行检查，以期发现早期 病例或可疑病例。
2、患者病情的轻重；疾病本身的生物学特点； 3、医疗技术水平与条件； 4、患者的身体素质； 5、疾病本身的特点； 6、医院内感染； 7. 社会、家庭因素。社会因素尤其对传染病的影响最
1958 3 2 1 1 1
1959 6 4 4 3
1960 2 2 2
1961 11 7
合计 54 28 17 8 5 4 1 1 1 1 0
2、计算生存率的标准误、可信区间及显著性检验 nP0nQ0
Sp = ————— nN0
95%可信区间：nPo±1.96Sp 两组生存率差异的显著性检验：χ2 检验。
第十三章
疾病预后研究与评价
第一节
影响疾病预后的因素
一、预后（Prognosis）的概念
所谓疾病的预后是指疾病发生后，对将来发展为 各种不同后果（痊愈、复发、恶化、伤残、并发症或 死亡等）的预测或事前估计，通常用概率表示。
（它是对疾病未来过程的一种预先估计，如当某人感染 HIV后，其后发展为AIDS的概率有多大，其后其生存与死亡 的概率各有多大，整个过程所经历的时间长短等）
年 份 病例数
术后活满n年例数
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1952 6 5 4 0 0 0 0 0 0 0 0
1953 5 2 1 1 1 1 1 1 1 1
1954 11 0 0 0 0 0 0 0 0
1955 4 3 2 0 0 0 0 0
1956 1 0 0 0 0 0 0
1957 5 3 3 3 3 3
第四节 临床试验
Clinical trial
施加药物或治疗因素
有疗效或 不良反应
研究对象
病人
实验组
随
（干预组）
机
分
组
对照组
无疗效或 不良反应
有疗效或 不良反应
无疗效或 不良反应
随机对照试验示意图
比较实验组 与对照组的 效应的差异
二、疾病预后研究设计注意事项
1、队列研究的起始点（零点）
必须明确规定，是在病程的哪一点起进行观察；起始点 必须有明确的定义；两个队列中的每个对象采用同一起始 点；要尽可能选择疾病的早期病例。
患者出现明显的临床症状与体征，自动到医院就诊， 因此，医院的临床医师接触最多的是这一时期的患者。 4、转归（结局）（outcome）
不同的疾病在经过上述过程后会走向不同的结局，且 同一种疾病在不同的患者身上其结局也会不同→或痊愈或 致残或死亡。
（二）临床病程（clinical course）
临床病程即疾病的临床期，是指疾病开始出现
终检值（censoring）：a.中途失访；b.中途死于其他 疾病；c.随访期满仍然未发生所研究的结局。
见299页，表17-3。其中： 第三栏 wx为期间失访人数； 第四栏 dx为期间死亡人数； 第五栏 Lx为期间观察人数； Lx+1= Lx -（ wx + dx ） 第六栏 Nx为效正观察人数；Nx = Lx -（ wx ）/2 第七栏 qx为期间死亡概率； qx = dx / Nx 第八栏 px为期间生存概率； px = 1- qx 第九栏 P(x+1)为第X+1年的累积生存率；
经治疗后某病患者中痊愈者所占的比例。
（短病程，低死亡疾病） 3、缓解率（remission rate）
病情缓解者占观察总人数的比例。
（长病程，低死亡疾病）
4、复发率（recurrence rate） 疾病经过一定时间缓解或痊愈后，又重复出现 的患者数占观察患者总数的比例。
（长病程，低死亡疾病）
5、病残率（disability rate） 某一人群中，在一定期间内，实际存在的病残 人数所占的比例。 （长病程，低死亡疾病）
（二）预后因素与危险因素的区别
1、含义上不同 危险因素指能增加发病危险性的因素，预后因素 指对已患某病者的疾病结局产生影响的因素。 2、发生率不同 危险因素预计的是低概率事件。一个临床医生很 难对暴露后的危险性进行确切估计，这有赖于专题研 究的结果；预后描述的是相对频繁的事件，有经验的 临床医生常可以在一定程度上进行估计。 3、两者作用所产生的结果不同 危险和预后描述的是不同的现象，对危险而言， 事件是疾病的发作。就预后而言，事件是疾病的不同 结局，包括死亡、出现并发症、残疾和痛苦等。
（3）该方法获得资料的效率低、损失信息量较大，忽 略了“终检值”的处理，如以下两种情况：a.对随访中 因各种原因(失访、死于其他疾病等)失访病例的资料只 能剔除；b.不能应用观察年限下的病例资料，如 5P0，就 不能用观察未满5年者的资料。
（4）观察例数较少时会出现后一年的生存率比前一年 还高的不合理现象。
危险因素
预后因素
年龄（中老年） 年龄（50岁以上者预后差）
男性
女性较差
高血压
低血压性休克
吸烟
充血性心衰
高血清胆固醇
室性心率不齐
糖尿病
心前区梗死
（急性心肌梗死的危险因素与预后因素比较）
（四）影响疾病预后的主要因素
1、早期诊断、及时治疗
诊断越早，效果越好。为此主要采取的方法有以下 三种：
（1）筛检：指应用简便，快速的试验或检查方法， 从外表健康的人群中找出那些患有疾病或某种缺陷的人， 并进一步确诊和及时治疗。
nP0 = 1P0 ×1P1 ×1P2×1P3 …. ×1Pn-1
注意：
应用寿命表法计算出的生存率是按概率论 方法算出来的某病某时期生存概率的估计值， 而不是按资料计算的实际值，当观察例数大时， 其估计的可靠性强。
2、临床前期（pre-clinical duration of disease，亚临床期）
这一时期机体相应系统、器官或组织的损害逐渐加重， 但患者一般尚未出现病症或仅有些轻微的症状、体征、常 被忽略。不过如采用一些灵敏度高的特异检查，则可能发 现疾病引起的改变。 3、临床期（clinical duration of disease）