手术分级授权再授权申请表
手术医师定期能力评价与再授权制度及授权申请表
手术医师定期能力评价与再授权制度及授权申请表各科室：依据我院《手术医师分级授权管理制度》的规定，对手术医师资格分级授权实施动态化管理，经院医疗质量管理委员会研究决定，对我院《手术医师定期能力评价与再授权制度》修订如下：一、考核组织医务科具体负责制定手术医师资质准入制度及手术评价标准、手术医师的技术考核、外科手术评价、手术医师的手术分级审定，监督管理手术医师资质准入制度的执行，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核手术科室执行情况。
相关科室成立以科主任为组长的科室手术医师资质分级评定小组，具体负责本科室手术医师能力评价与再授权工作。
二、手术医师定期能力评价（一）手术医师能力评价周期为每两年评价一次。
（二）评价标准1.对本级别手术种类完成80%以上，且未发生医疗过错或事故者，可授予同级别手术权限；2.预申请晋升高一级别手术权限的医师，除达到完成本级别手术80%以上条件外，尚同时具备以下条件：（1）获得相应手术级别的卫生专业技术资格任职年限；（2）承担本级别手术时间满两年度；（3）承担本级别手术期间无医疗过错或事故发生（以我院医疗质量安全管理委员会讨论结果为准）；（4）在上级医师指导下完成高一级别手术5例以上者。
3.当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限：（1）达不到操作许可必需条件的；（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程；（4）承担本级别手术期间发生2次或2次以上医疗事故或过错的；（5）在实施本级别手术期间，存在非计划再次手术记录的，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质；（6）在实施本级别手术期间，若发现有越级手术或未经授权擅自开展手术的案例者，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质。
三、评价程序（一）科室手术医师资质评定小组，根据上述规定，对科室开展的手术进行梳理、讨论，对手术医师资质进行评定，拟定新年度各级手术医师手术级别及手术范围并填写《手术医师定期能力评价与再授权表》，提交医务科审核。
2017年 手术医师资质再授权审批表
年月日
医务科审核意见：
科主任签名（盖公章）：
年月日
医院手术权限管理委员会意见：
主持人签名（盖公章）：
年月日
备注：本表适用于原来有手术权限的申请者的再授权。资料截止于2017年5月1日
鹿邑县人民医院医院
手术医师手术手出生日期
学位
学历
职称
专业时间
已获得资质等级：□四级□三级□二级□一级
申请再授权资质等级：□四级□三级□二级□一级
手术名称：
申请人签名：
年月日
申请人完成手术名称、病历号：（附表）
指导老师意见：
指导老师签名：
年月日
科室手术资质评定小组考核意见（根据职称、工作时间、工作量、实际技术能力、科内专家评价等结合分析结果）
手术再授权申请表
附2
手术医师资质再授权审批表
此表一式两份，与医师能力评价表一起交医务科，双面打印 科室
姓名 性别 出生日期 学位 学历 职称 职称聘任
时间
已获得资质等级： □一级 □二级 □三级 □四级 申请再授权资质等级：□一级 □二级 □三级 □四级
申请手术项目（能力评价表中手术项目序号）： 申请人签名： 年 月 日 科室评定小组考核意见：
科主任签名： 年 月 日
评价专家组（医务科）意见：
通过审查评价考核合格，同意授予 手术资格及所申请的项目。
负责人签名： 年 月 日 医院授权管理委员会意见：
同意评价专家组意见并院内公示7日，无异议后由医务科授权。
主持人签名： 年 月 日
院领导意见：
签名： 年 月 日 备注： 院内公示结果： 通过 不通过。
手术分级权限申请
日期：2013-03-16
科室意见：
科主任签名：
日期：
医务处意见：
科主任签名：
日期：
申请者签名：
日期：2013-03-11
科室意见：
科主任签名：
日期：
四级以下手术权限申请表
科室
创伤骨科
姓名
唐继全
医院评/聘职称
□初级□中级□副高级□高级
获取职称时间
2011年12月
人员类别
□军人□非现役□聘用
从事本专业时间
1998年
现有手术权限类别
三级
调整手术
权限类别
四级
工作经历及自我评定（基本能力及医德医风）
本人于2004年毕业于广西桂林医学院，2010年入我院创伤骨科工作至今，工作期间勤恳认真、兢兢业业，通过科室领导及周围同志的帮助及自身的努力学习，已基本掌握了创伤骨科常见病、多发病的临床思维及诊疗操作程序，对一些基本的手术，如手外伤的急诊处理，单纯长骨干骨折切开复位固定等都能独立完成；2011年经过显微外科培训，简单的断指再植也能胜任。在医德医风方面，我对待病人如亲人，积极为病人着想，收到了广大病患的好评，并多次被评为优秀服务之星。现特申请将现有手术权限从一级调整为二级，望批准。
本人于2004年毕业于第一军医大学，2006年入我院创伤骨科工作至今，工作期间勤恳认真、兢兢业业，通过科室领导及周围同志的帮助及自身的努力学习，已基本掌握了创伤骨科常见病、多发病的临床思维及诊疗操作程序，对一些基本的手术，如手外伤的急诊处理，单纯长骨干骨折切开复位固定等都能独立完成；2008年经过显微外科培训，简单的断指再植也能胜任。在医德医风方面，我对待病人如亲人，积极为病人着想，收到了广大病患的好评，并多次被评为优秀服务之星。现特申请将现有手术权限从一级调整为二级，望批准。
医疗技术分级授权与再授权申请表
申请人签名： 年 月 日
科室讨论意见：
科主任签名： 年 月 日
主管部门意见：
医务科签章： 年 月 日
医疗技术分级授权与再授权申请表
姓名
性别
年龄
最高学历
专业技术职务
工作年限
申请时间
专业
资格证号
执业证号
医师级别 (√)
低年资住院医师 □
高年资住院医师 □
低年资主治医师 □
高年资主治医师 □
低年资副主任医师 □
高年资副主任医师 □
主任医师 □
申请医疗技术级别(请选择√)
医疗技术级别：一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级 □
手术分级授权再授权申请表
莱芜市人民医院手术分级授权再授权申请表
科室：xxx外科
姓名Xx 职称xxxx医师已聘年限xx年
已授权手术等级：一、二级
申请授权手术级别和名称：
1、一、二级手术
2、部分三级手术（xxxx术、xxxxx术、xxxxx术、xxxxx术、xxxxx术）
申请资质理由（个人能力综合描述，包括：毕业院校、工作经历、晋级情况、学术成就及学术兼职；目前诊治疾病情况；增加申请手术级别理由）不少于100字。
20xx年xx月，本科毕业于xx大学临床医学专业。
20xx年硕士研究生毕业于xx大学，毕业至今在我院一直从事xxx科临床工作，每年平均参加手术量近xx例，主要诊治病种为xx、xx、xxx、xxx。
20xx年晋级主治医师。
20xx年博士毕业于xx大学。
目前熟练掌握一级手术的操作。
熟练掌握xx科常见病、多发病的诊疗原则及方法。
自20xx年xx月专业方向为xx外科。
近年来，在科主任带领下，在全科同事们的支持下，独立完成一、二级手术及操作xxxx多例，在上级医师现场指导下逐步独立完成xx切除术、xxxxx术、xxxxx 术、xxxx术、xxxx术、xxxx术等三级手术xx余例。
所有这些手术，我都严格遵守围手术期管理相关制度，严格掌握手术适应症；手术效果良好，未发生严重并发症，无死亡病例。
现申请三级手术权限，请予以批准。
本人声明上述信息准确，真实。
申请人签字：申请日期：
科室质量与安全管理小组：
共xx 人参与评定，赞成xxx 人，反对xxx 人，弃权xxx 人。
最后评定意见：同意
组长签字：日期：。
医疗技术分级授权与再授权申请表-(1)教学文稿
II类
心脏介入诊疗技术
Ⅲ类
申请人签名官文俊2016年6月7日
科室讨论意见
科主任签名：年月日
科室盖章：
主管部门意见：
医务处签章
年
月
日
注：1填写科室讨论意见时需写清是否同意所申请的级别
2请附件所有开展的医疗技术名称及级别
附件：
个人医疗技术目录备案
技术名称
技术类别
心脏电复律与除颤
I类
动脉及深静脉穿刺置管
I类
心脏漂浮导管检查
I类
经食管调搏心脏电生理检查
医疗技术分级授权与再授权申请表
姓 名
官文俊
性别
男
年龄
38
最高学历
硕士
专业技术职 务
主治
工作年限
8
申请时间
2016-6-7
专 业
心内
资格证号
200442110420803781020
571
执业证号
110421000003056
低年资住院医师□
高年资住院医师□
医师级别（
低年资主治医师□
高年资主治医师□√
√）
低年资副主任医师□
高年资副主任医师□
主 任 医师□
申请医疗技
术级别
（请选择√）
医疗技术级别：一级□√二级□√三级□√四级□
申请理由（含执业年限、执业经历、受聘现技术职称的时间等）
本人08年工作于荆州中心医院，能独自及在上级医师指导下开展心内科1,2,3,4级手术，09年受聘主治医师，完成冠脉造影5000余例，PCI200余例，永久起搏器植入术100余例，射频消融术60余例
手术再授权申请表
委员会主任签名：
评估日期：
分管院长审批级
分管院长签名：医院盖章：
审批日期：
手术完成情况汇总表
科室：
手术名称
指标数
完成数
病案号
本人声明上述信息准确、真实。
申请人签字：
申请日期：
丘北县人民医院
手术分级再授权申请表
科室：
姓名
性别
出生年月
进院时间
学位
取得职称时间
职称
取得学位时间
目前已授权手术级别：□未授权□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级
申请授权手术级别：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级
本人手术能力自评：
备注：填写《完成准入规定手术情况汇总表》附后
申请人签字：
申请日期：
科室意见：
科主任签字：
年月日
手术医师资质准入申请表与再授权表
备注：
附件2
科室
姓名
性别
出生日期
学位
学历
职称
专业时间
申请资质等级：□一级□二级□三级□四级
申请人签名：
年月日
根据职称、工作时间、工作量、实际技术能力、综合科内冋事评价等分
析，认为同志具有的能力。
科主任签名：
年月日
医务科审核意见：
年月日
诊疗技术资格许可/授权管理委员会意见： 主持人签名：
年月日
备注：
附件1
科室
姓名
性别
出生日期
学位ห้องสมุดไป่ตู้
学历
职称
专业时间
已获得资质等级：□一级□二级□三级□四级
申请再授权资质等级：□一级□二级□二级□四级
申请人签名：
年月日
根据职称、工作时间、工作量、实际技术能力、综合科内冋事评价等分
析，认为同志具有的能力。
科主任签名：
年月日
医务科审核意见：
年月日
诊疗技术资格许可/授权管理委员会意见： 主持人签名：
医师手术权限申请表+手术医师资质考核表+定期能力评价和再授权表
XX市人民医院医师手术权限申请表科室医师姓名职称参加工作时间获得执业医师资格时间申请展开手术级别□一级□二级□三级□四级个人能力介绍：申请人署名：年月日科室医疗质量与安全管理小组建议：署名：年月日医院医疗质量与安全管理委员会心见：署名：年月日此表一式两份，一份科室保存，一份医务科存案。
XX市人民医院手术医师（住院医师）资质查核表医师姓名职称任职年限申请等级一年内有无□无□有一年内有不过□无医疗纠葛计划再次手术□有（□医源性□非医源性）考评项目考评重点得分近一年工作量主刀例，第一助手例；级以上手术例。
以本次本专业参加查核人员均匀手术量为标准进行统计，达到不扣（10 分）分，少 3例扣 1分。
手术适应证诊断原则正确 5 分；诊断明确 2 分；治疗方案充足 3 分。
查住院、首程、上司医师查房记录：诊断含混或遗漏、诊断计划不全面、临（10 分）床思路不可熟的酌情扣分，漏主要诊断、有手术禁忌证的不得分。
术前议论诊断重点清楚 5 分；难度预计及风险方案充足 5 分。
查术前小结和议论：出缺点酌情扣分，无议论建议、风险方案缺主要项或术前小（10 分）结缺项、缺审签的不得分。
术前准备医嘱规范 4 分；检查结果完好 2 分；赞同书及审署名规范 4 分。
有缺点（如结果未回等）酌情扣分，检查缺主要项、赞同书缺审署名（10 分）不得分。
手术操作动作规范 5 分；操作正确 5 分；技术娴熟 5 分；流程熟习 5 分。
观看手术全过程：出缺点酌情扣分，有基来源则错误、因错误操作导（20 分）致严重影响手术的不得分。
无菌观点洗手程序正确 5 分；手术消毒完全 5 分。
查核手术全过程：出缺点酌情扣分，无菌操作原则性错误、洗手消毒时动作出缺点且不接受（10 分）建议、消毒范围不够的不得分。
注意事项手术体位 4 分、术野裸露 4 分、器材选择 2 分等能知足手术需要。
查核手术全过程：注意力分别、工作态度不谨慎、流程思路不清楚（10 分）的酌情扣分。
手术、操作授权申请表
申请人姓名： 年 月 日
科室考评意见：(申请人所填项目是否属实、能力评价及意见)
负责人签名： 年 月 日
医务科意见：
负责人签名： 年 月 日
医疗质量与安全委员会审核意见：
年 月 日
备注：本表一式二份，科室留存一份，医务科备案一份
**市**区人民医院手术操作授权申请表
申请申请授权等级：
腔镜 □授权项目名称及级别：
介入□授权项目名称及级别：
麻醉□授权项目名称及级别：
其他□授权项目名称及级别：
获得专业技术职称时间及人事科聘任时间
最高专业技术资格在岗工作时间
年
三年内有无医疗事故
一年内有无重大医疗差错
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本人声明上述Βιβλιοθήκη 息准确，真实。申请人签字： 申请日期：
科室质量与安全管理小组：
共 xx 人参与评定，赞成 xxx 人，反对 xxx 人，弃权 xxx 人。
最后评定意见：同意
组长签字： 日期：
莱芜市人民医院手术分级授权再授权申请表
科室：xxx外科
姓名
Xx
职称
xxxx医师
已聘年限
xx年
已授权手术等级：一、二级
申请授权手术级别和名称：
1、一、二级手术
2、部分三级手术（xxxx术、xxxxx术、xxxxx术、 xxxxx术、xxxxx术）
申请资质理由（个人能力综合描述，包括：毕业院校、工作经历、晋级情况、学术成就及学术兼职；目前诊治疾病情况；增加申请手术级别理由）不少于100字。