宫腔内人工授精中不同促排卵方案的临床分析

宫腔内人工授精中不同促排卵方案的临床分析目的：探讨宫腔内人工授精（IUI）中不同促排卵药物的临床疗效。

方法：回顾性分析笔者所在医院2014年1月-2014年7月98例
186个周期IUI的临床资料。

依据不同促排卵方案进行分组，克罗米芬组（CC 组）24个周期，克罗米芬联合人绝经期促性腺激素组（CC+HMG组）18个周期，来曲唑组（LE组）45个周期，来曲唑联合人绝经期促性腺激素组（LE+HMG组）99个周期，对比四组排卵率、周期妊娠、子宫内膜厚度、单个优势卵泡的发生率。

结果：四组的排卵率和周期妊娠率比较差异均无统计学意义（P>0.05），LE 组单个优势卵泡的发生率明显高于CC组及CC+HMG组，差异均有统计学意义（P＜0.05），LE+HMG组hCG日子宫内膜厚度大于其余三组，但差异均无统计学意义（P>0.05）。

结论：LE用于人工授精促排卵效果明显，LE联合HMG促排卵能取得相似排卵率的情况下降低周期取消率。

标签：人工授精；来曲唑；促排卵；宫腔内人工授精
宫腔内人工授精（intrauterine insemination，IUI）是将丈夫精子通过处理后注入女性生殖道内，使其受孕的一种技术，随着辅助生殖技术的进步和发展，促排卵方案也不断增多和逐步被认可。

促排卵方案的选择直接影响优势卵泡个数，子宫内膜厚度及妊娠率情况，本文选择分析笔者所在医院不同促排卵方案的应用情况，以进一步提高IUI治疗的妊娠率。

1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院生殖中心98例186个IUI周期，女方行子宫输卵管X线造影或经阴道注水腹腔镜检查证实至少有一侧通畅的输卵管。

所有患者均符合卫生部颁布的人工授精适应证，大部分患者均为既往卵泡发育不良或自然周期IUI 未孕，故纳入促排卵周期。

186个周期按照促排卵用药方案不同分为四组，各组一般资料年龄、不孕年限、促排卵时间及男方处理后前向运动精子数比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

如表1所示。

1.2 方法
CC组：月经周期第3～5天开始口服枸橼酸氯米芬片（CC）50～100 mg/d，共5 d，用药一周后卵泡监测。

CC+HMG组：月经周期第3～5天开始用CC 50～100 mg/d，共5 d，一周后根据卵泡长势加用HMG 75 U，隔天一次。

LE组：月经周期第3～5天开始用来曲唑（LE）2.5～5 mg/d，共5 d，用药一周后卵泡监测。

LE+HMG组，月经周期第3～5天开始用LE 2.5～5 mg/d，共5 d。

一周后根据卵泡长势加用HMG 75 U，隔天1次。

两组加用HMG组均根据卵泡发育情况调整剂量，当优势卵泡直径为16 mm时，每天监测尿黄体生成素（LH），并
结合血清雌二醇（E2）、黄体生成素（LH）及孕酮（P）水平，当尿LH检测阳性或E2水平>250 pg/ml，LH水平>20 mIU/ml，适时肌注人绒毛膜促性腺激素（hCG）5000～10 000 U以促进排卵注射hCG后24 h行IUI。

当尿LH监测阴性或E2水平>250 pg/ml，LH水平0.05），临床妊娠率、双胎妊娠率四组差异均无统计学意义（P>0.05），LE组单个优势卵泡的发生率明显高于（CC+HMG组（P ＜0.05）。

CC+HMG组1例因≥14 mm的卵泡数>6个，且为第3次促排卵拟IUI 术，后转为体外受精胚胎移植（IVF-ET），获得临床妊娠。

子宫内膜厚度LE+HMG 组大于LE组、CC组及CC+HMG组，但差异均统计学意义（P>0.05）。

3 讨论
近年来，不孕症的发病率不断上升，辅助生殖技术被广泛应用，诱发排卵得到了更多的研究和重视。

辅助生殖技术的不断改进使IVF-ET和ICSI的妊娠率不断提高，目前部分生殖中心IVF的妊娠成功率可达到约60%，而大部分生殖中心AIH的妊娠率都在10%左右[1]。

卢兴宏等[2]报道AIH自然周期的妊娠率7.4%，促排卵周期的妊娠率17.1%，提示促排卵可提高AIH的妊娠率。

枸橼酸氯米芬（CC）是目前世界卫生组织推荐的一线促排卵药物。

CC可能通过对宫颈粘液及子宫内膜的作用而降低妊娠率，增加流产率。

来曲唑是第3代非甾体类芳香化酶抑制剂，通常用于乳腺癌等雌激素依赖性肿瘤的治疗。

Mitwally等[3]首次用对其氯米芬无反应的多囊卵巢综合征（PCOS）患者进行促排卵治疗取得良好的效果。

来曲唑诱导排卵大多认为可能有中枢性和外周性两种机制。

中枢性：芳香化酶抑制剂通过抑制芳香化酶的活性，减少了雌激素的生物合成，降低了血清雌激素水平，通过负反馈作用，促使垂体分泌卵泡雌激素（FSH）增多，刺激卵泡发育。

外周性：卵巢内雄激素水平增高可以促进卵泡FSH受体表达，使卵泡对FSH的敏感性增强[4]。

IUI是一种简单的辅助生殖技术，但妊娠率仅为5%～15%，我中心对自然周期未妊娠或排卵障碍的患者行促排卵治疗，能够提高AIH的成功率。

来曲唑用于促排卵有利于促进单一排卵，既使联合小剂量HMG，发生卵巢过度刺激以及多卵泡发育的风险也较单独HMG促排大大降低，我们的研究中，来曲唑的hCG日≥18 mm卵泡数平均为1.21个。

IUI妊娠率为9%，均为单胎妊娠，与CC相比，LE确实有利于单卵泡排卵，降低多胎妊娠率。

促排卵周期子宫内膜的观察，CC促排卵患者中，15%～50%可出现子宫内膜薄[5]。

而来曲唑不占据子宫内膜上雌激素受体，且代谢快，晚卵泡期雌激素迅速增加，内膜对雌激素反应良好，有利于受精着床[6]。

韩斌等[7]研究表明LE的启动剂量选择以诊断为依据，PCOS患者首次用药推荐使用5.0 mg，其他排卵障碍由2.5 mg起始，以后根据患者反应性进行调整，适时辅以HMG有助于提高促排卵效率，两者联合应用能减少HMG用量。

综上所述，来曲唑对AIH患者的促排卵治疗，疗效较为温和，多为单卵泡排卵，对子宫内膜及宫颈粘液无不利影响，且能减少OHSS和多胎发生的危险，因此，LE比CC等其他促排卵药物有一定的优势，可能替代CC成为第一线的促排卵药物，特别是CC无反应，子宫内膜薄和曾经发生过OHSS的患者[8]。

但用于IUI妊娠率较低的原因有待进一步大样本的临床随机对照研究。

参考文献
[1]郭海彬，张翠莲，李杭生，等.影响宫腔内人工授精临床妊娠结局的相关因素[J].中国妇幼保健，2012，27（27）：1516-1519.
[2]卢兴宏，陆衫，倪运萍，等.促排卵治疗及排卵数目对夫精人工授精治疗结局的影响[J].广东医学，2012，33（23）：3067-3069.
[3] Mitwally M F. Casper R F，Diamond M P.The role of aromatase inhibitors in ameliorating deleterious effects of ovarian stimulation on outcome of infertility treatment[J].Reprod Biol Endocrinol，2005，4（3）：54.
[4]林春莲.来曲唑促排卵的研究进展[J].中国现代药物应用，2012，6（16）：129-130.
[5] Dehbashi S，Parasanezhad M E，Alborzi S，et al.Effect of clomipphene citrate on endometrium thickness and echogenic patterns[J].Int J Gy-necol Obstet，2003，80（1）：49-53.
[6] Cortinez A，De Carvalho I，Vantman D，et al.Hormonal profile and endometrial morphology in letrozole-controlled ovarian hyperstimulation in ovulatory infertile patients[J].Fertil Steril，2005，83（1）：110-115.
[7]韩斌，林津，黄平，等.来曲唑促排卵的个体化应用[J].中国妇幼保健，2012，27 （9）：1356-1359.
[8]杨峥莉，刘荣霞，郝国荣.来曲唑治疗氯米芬抵抗的多囊卵巢综合征临床观察[J].国际生殖健康/计划生育杂志，2013，32（4）：290-292.。