人工膝关节置换术的护理常规

人工膝关节置换术的护理常规

一、术前护理

1．心理护理：大多数患者为老年人，由于对疾病知识的缺乏，担

心手术的安全，容易出现焦虑、恐惧感。要耐心讲述有关疾病和专科

知识，介绍同种病例康复期的患者来现身说法，以增加患者对手术的

认识和信心。寻求社会支持系统的帮助。鼓励家属多陪伴患者，并教

育家属不要在患者面前展现出不快，避免患者情绪波动，顺利度过围

手术期，尽早康复。

2．特殊准备：

（1）患者身体状况的准备：拍摄标准的膝关节正、侧及髌骨60°

轴位片，下肢全长负重位和非负重位膝关节正、侧位片，了解膝关节

病变情况及下肢力线；术前模板测量估计应选的假体的大小；下肢血

管超声检查，了解手术肢体有无血管病变；停用阿司匹林等非甾体类

抗炎药物，如曾服用过激素，了解用药时间及剂量；治疗体内的慢性

感染、皮肤病，如龋齿、鼻窦炎、手足癣等；糖尿病、心脏病、高血

压等经系统的内科治疗已控制。

(2)患者心理状况的准备：了解患者的精神状态，以往手术后精神

反应情况，向患者提供有关手术及康复训练的资料，使患者了解手术

的意义，自愿接受人工膝关节置换术最大限度地消除患者的紧张情

绪。

(3)制定功能锻炼计划，讲解并示范术后功能锻炼的方法，包括膝

关节屈伸锻炼、股四头肌肌力训练、及拐杖或助行器的使用方法。

(4)训练患者深呼吸、有效咳痰、床上大小便的方法，预防坠积性

肺炎、尿潴留、便秘等发生。，

3．一般准备

(1)根据患者的年龄、全身情况，评估患者对手术的耐受情况，术

前做好各项常规检查，包括血、大便、小便，肝、肾功能，血电解

质，空腹血糖，出凝血时间，心电图、胸片，以及根据内科病史所需

要的特殊检查。

(2)常规术前准备：备皮、备血、做好青霉素和普鲁卡因皮试。

(3)围手术期用药：根据医嘱术前半小时使用抗生素一次；术前l天或术后使用抗凝药物。

二、术后护理

1．生命体征的观察：患者术毕回病房后及时给予床旁心电监护仪，0.5~1小时监测血压、脉搏、呼吸、经皮血氧饱和度一次，持续吸氧4- 6L/min，术后24小时内应密切观察患者意识、面色、生命体征、尿量

的变化，并详细记录，若有异常及时对症处理。

2．切口引流管的观察：膝关节置换术因术中使用止血带，术后常

会导致血管反应性扩张和关节内组织切除部位血管残端的出血，要密

切观察切口敷料的渗血情况和引流液的色、质、量。

一般手术当天采用非负压引流，术后一天改为负压引流24~48小时，当引流量<50ml/d即予拔管。在引流过程中要保持引流管的通畅，

防止扭曲、折叠和堵塞，每30分钟挤压记录一次，如发现引流液流速

过快>100ml／h时，应通知主刀医生，必要时予夹管30分钟后放开。

要保持切口敷料的清洁干燥，一旦污染及时更换，按医嘱正确及时使

用抗生素，防止手术切口感染。

3．术后体位：术后予去枕平卧6小时，6小时后予平卧位，患肢

膝后垫软枕予抬高，保持中立位，避免小腿腓肠肌和腓总神经过度受压，造成小腿腓肠肌静脉丛血栓的形成和腓总神经的损伤。术后3~5

天开始下床活动。

4．患肢肢端血运的观察：密切注意观察患肢感觉和肢端皮温、肤

色及足背动脉搏动及足背伸等情况，一旦出现异常及时处理。

5．并发症的护理：

(1)全身并发症的观察和护理：包括肺不张、坠积性肺炎、充血性

心力衰竭、心律不齐、应激性胃出血、电解质紊乱（最常见的是低钠

血症）、尿潴留和尿道感染。

在护理上要密切观察患者的呼吸、心律变化；按医嘱正确及时使

用抗生素，注意观察体温的变化，做好饮食护理，根据个体差异选择

食物，一般应清淡宜消化，适当增加蛋白质和维生素含量；在病情允

许的情况下可进食高维生素、高蛋白、高热量、高粗纤维食物，以补

充术后体能的消耗和保持大便的通畅；对老年患者要严格掌握和控制

液体速度，注意观察液体输入的量、速度，鼓励患者多饮水2000 - 3000ml/d，记录24小时尿量，动态监测血电解质的变化，保持进出量

和水电解质的平衡。

（2）疼痛的观察和护理：膝关节置换术后疼痛的处理比髋关节置

换术后要求高，良好的疼痛处理不仅使患者感到舒适，而且有助于术

后患肢功能的康复。肌肉或皮下注射止痛药的优点是花费低、使用方便，但副作用较多，如杜冷丁有可能引起呕吐、呼吸抑制、眩晕、血

压下降等，而膝关节置换术的患者一般年龄偏大，应小心使用；自控

镇痛泵，由于注射疼痛剂的局限性，近年来出现了患者自行控制镇痛

的趋势，最常见的是PCA，即经静脉给予镇痛药物，泵由患者控制，

患者可以根据自己的疼痛情况即时自行控制药物的剂量，PCA的优点

是患者自控，减少了患者的焦虑感，增加了安全感，副作用相对少见，偶有恶心呕吐、尿潴留等，出现症状后予暂时关闭PCA，缓解后可重

新使用。

(3)神经损伤的观察和护理：全膝关节置换术神经并发症主要为腓

总神经损伤，发生率为1% ~5%，多见于严重的膝外翻或屈膝挛缩畸形的矫形过程中。损伤的原因有直接损伤、牵拉损伤和压迫损伤，症状

多出现在术后l~3天，表现为胫前肌和拇长伸肌功能障碍，37 %出现

腓骨长肌乏力，87%有第一趾蹼区感觉障碍。

术后要密切观察患肢肢端感觉和活动情况，一旦出现腓总神经损

伤症状，应通知医生及时处理，拆除加压外敷料或外固定石膏托，保

持膝关节屈曲 20°~30°，以减少对神经的压迫和牵拉；使用踝足支架，

保持踝关节中立位，防止足下垂；经常进行踝关节被动功能锻炼，防

止继发性马蹄内翻足；按医嘱正确使用营养神经药物；持续3个月以

上无神经功能恢复者，可行腓总神经探查术。

(4)深静脉血栓形成的观察及护理：其为最常见的并发症，如无预

防措施发生率为40% - 88%，术后应密切注意观察肢体有无肿胀情况，肢端皮肤颜色、温度及有无异常感觉、有无被动牵拉足趾痛，有无胸闷、呼吸困难，发现以上情况应警惕下肢深静脉血栓的形成或继发肺

栓塞。对高龄、肥胖、心功能不全患者，可使用弹力绷带、弹力袜、

下肢静脉泵、足底泵或口服阿司匹林、华法令、低分子右旋糖酐、肝

素等药物预防。用药期间要注意观察皮肤黏膜的出血情况，定时检测

凝血酶原时间，预防突发性出血。

(5)感染的观察和护理：感染是膝关节置换术后具有灾难性的并发症，发生率为1% -2%。根据累及范围分为浅层感染（未累及关节囊内）和深部感染（累及关节囊内）；根据起病及病程，分为早期感染和慢

性或迟发性感染。在护理上术后要保持伤口敷料的清洁干燥和引流管

的通畅，一旦污染及时更换，密切观察切口有无红、肿、热、痛等局

部感染症状；抬高患肢，指导早期行患肢肌肉的静力收缩运动，以促

进患肢血液循环，有利于消肿和伤口的愈合；如术后体温持续升高，3天后切口疼痛加剧，血实验室检查提示白细胞、中性粒细胞百分

比升高，胸部X线示正常时，要考虑切口感染。预防术后感染要严格

手术操作和手术室环境，围手术期正规使用抗生素，尽量避免或缩短

插导尿管时间；出院时要告知患者，要防止膝关节的远期感染，及时

治疗牙周炎，扁桃体炎、呼吸道感染、泌尿生殖系和皮肤感染。术后

感染的治疗措施包括：单纯抗生素治疗、切开清创引流、关节切除成

形术、一期或二期行假体再置换术。膝关节置换术后并发症还包括血

管损伤、皮肤坏死、假体周围骨折、关节不稳、关节僵硬等。

三、健康教育

（一）功能锻炼

全膝关节术后功能锻炼主要以肌力、关节活动度和步态训练为主，分四个阶段进行。