难治性痛风诊治策略课件
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痛风的诊治及调护(ppt)
痛风性关节炎的综合治疗
痛风性关节炎的综合治疗
改善生活方式 积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危
险因素 避免应用使血尿酸升高的药物 应用降低血尿酸的药物
无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识
痛风性关节炎的综合治疗
1.膳食 热量：控制体重、避免肥胖。 酒及饮料：严格忌酒，特别是啤酒。国内有学
发作与缓解交替
• 软组织肿胀 • 关节软骨边缘破坏 • 骨质凿蚀样缺损
痛风的临床分期
病情纤延及慢性
尿酸盐反复沉积使局部组织发生慢性异物样反 应，沉积物周围被单核细胞、上皮细胞和巨噬 细胞包绕，纤维组织增生形成结节，称为痛风 石。
慢性的标志 多数患者起病10年后才出现。 高尿酸血症患者，若未治疗5年后12%可出现痛
风湿性疾病
Rheumatic disease
晶体相关性疾病 Crystal related arthropathies
发病机制 尿酸产生过多 尿酸排泄减少 高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积 痛风
发病机制
痛风
痛风性急性关节炎
痛风石形成及慢性关节炎
肾脏病变：慢性尿酸盐肾病
急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石
痛风的诊治及调护(ppt)
痛风的诊治及调护
痛风的定义
持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和 状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内 、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和 组织损伤，出现临床症状和体征一种疾病。
痛风的属性
代谢性疾病
Metabolic disease
痛风—临床疾病
尿酸的产生
高尿酸血症的产生
成年人的 高尿酸血症 排出减少占90％
流行病学
痛风的诊断与治疗讲课精品PPT课件
氮之间的关系还不清楚。随着肾功能的减退，每单位肾小球的尿酸分泌量是
增加的，但肾小管的分泌能力基本不变，肾小管的重吸收能力也是降低的，
肾外尿酸的清除能力明显增加。
1、肾小管分泌受抑制：最为重要的机制之一。由于药物、中毒、或内源
噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、 抗痨药、环孢菌素A 创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等 饮食习惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食等
痛风的发病机制
尿酸盐在组织中沉积 除中枢神经系统外,任何组织中都有尿酸盐存在 血液中尿酸溶解度为381µmol/l(6.4mg/dl)
（PH7.4，37℃）,大于此值而呈饱和状态 在尿中的沉积:与PH值有关
痛风的诊断与治疗
（ zout ）
痛风定义及临床特点
痛风(zout)是嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节 炎，临床表现为高尿酸血症(hyperuricemia)和尿酸盐结晶沉积所致的特征 性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、 尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。痛风常与中心 性肥胖、高血脂症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。
60%参与代谢 （每天排泄约500~1000mg)
2/3
1/3
肾脏排泄600mg/日
肠内分解200mg/日
肾脏对尿酸的排泄
分类
类
型
原发性
一、酶及代谢缺陷
1. PRPP 合成酶活性增加 2.HGPRT 部分缺少
二、原因未明的分子缺陷
1. 产生过多 2. 排泄减少
继发性
一、伴有嘌呤合成增多
1.HGPRT 完全缺乏 2. 葡萄糖 -6- 磷酸酶缺乏
肾功能减退，由于药物、中毒或内 源性代谢产物抑制尿酸排泄和 收增加
痛风诊疗指南ppt课件
痛风的病因和发病机制
病因
痛风的主要病因是体内尿酸代谢异常 ，导致尿酸水平升高。遗传因素、环 境因素、生活习惯等都可能影响尿酸 代谢。
发病机制
尿酸结晶在关节、软组织等部位沉积 ，引发炎症反应，从而导致痛风发作 。痛风发作的严重程度和持续时间与 尿酸水平、个体差异等因素有关。
痛风的临床表现和分型
临床表现：痛风主要表现为关节疼痛、 红肿、发热和功能障碍。常见发病部位
诊断流程
首先详细询问病史和进行体格检查，然后进行实验室检查和 影像学检查，结合临床表现进行综合分析和判断，最后确定 诊断结果。
痛风相关检查和评估
实验室检查
包括血尿酸测定、尿常规、肾功能检查、血脂检查等，用于评估患者的代谢状 况和病情严重程度。
影像学检查
如X线检查、超声、MRI等，用于观察关节病变情况和尿酸盐结晶的分布情况。
其他治疗方法
• 生活方式调整：包括饮食调整（低嘌呤饮食）、适量运动、保持理想 体重等。
• 关节局部治疗：如关节穿刺抽液、局部注射抗炎药等。
痛风并发症的预防和处理
预防肾功能损害
定期监测肾功能，及时发现并处理尿 酸性肾病，避免使用对肾功能有损害 的药物。
心血管并发症的预防
积极控制高血压、高血脂、糖尿病等 心血管危险因素，降低心血管并发症 的风险。
痛风常用药物和治疗方法
药物治疗
• 非甾体抗炎药（NSAIDs）：如阿司匹林、吲哚美辛等，主要用于缓解疼痛和消炎 。
• 尿酸合成抑制剂：如别嘌醇、非布司他等，通过抑制尿酸合成降低血尿酸水平。
痛风常用药物和治疗方法
• 尿酸排泄促进剂：如丙磺舒、苯溴马隆等，促进 尿酸排泄，降低血尿酸水平。
痛风常用药物和治疗方法
难治性痛风中西医结合治疗专家共识(2023版)解读PPT课件
04
常用中药方剂及西药选用指南
常用中药方剂介Leabharlann 及选用依据四妙勇安汤由金银花、玄参、当归、甘草组 成，具有清热解毒、活血止痛的 功效，适用于痛风急性发作期。
萆薢分清饮
由萆薢、石菖蒲、益智仁、乌药等 组成，具有分清化浊、温肾利湿的 功效，适用于痛风间歇期及慢性期 。
桃红四物汤
由桃仁、红花、生地黄、赤芍、当 归、川芎组成，具有活血化瘀、通 络止痛的功效，适用于痛风伴有瘀 血证者。
中药与西药联合应用注意事项
中药与西药应分开服用，间隔时间至 少1小时，以避免药物之间的相互作 用。
对于需要长期使用中药或西药的患者 ，应定期监测肝肾功能和血常规等指 标，以确保用药安全。
在使用中药和西药治疗痛风时，应遵 循个体化原则，根据患者的具体病情 和身体状况选择合适的药物和剂量。
在使用中药和西药治疗痛风过程中， 如出现过敏反应或不良反应，应立即 停药并就医。
引言
痛风现状及难治性痛风定义
痛风现状
痛风是一种由于尿酸代谢异常引起的常见疾病，全球范围内患病率逐年上升。 痛风不仅导致关节疼痛、肿胀等症状，还可引发肾脏病变、心血管疾病等严重 并发症。
难治性痛风定义
难治性痛风是指经过规范的传统治疗（如药物治疗、饮食控制等）后，症状仍 难以缓解或反复发作的痛风。这类痛风患者往往病情较重，生活质量受到严重 影响。
西医对痛风发病机制及诊断标准
发病机制
西医认为痛风是由于体内嘌呤代谢紊乱，导致尿酸生成过多或排泄减少，从而引 起高尿酸血症。长期高尿酸血症可导致尿酸盐结晶在关节、软组织等部位沉积， 引发急性或慢性炎症。
诊断标准
西医诊断痛风主要依据临床表现、实验室检查和影像学检查。典型表现为反复发 作的关节红肿热痛，实验室检查可见血尿酸升高，影像学检查如X线、超声等可 辅助诊断。
难治性痛风诊治策略课件
其他类型的关节炎
如类风湿性关节炎、骨关节炎等，需要通过临床表现和实验室检 查进行鉴别。
其他原因引起的疼痛
如神经痛、肌肉痛等，需要通过病史、体格检查和相关辅助检查进 行鉴别。
其他类型的肾病
如肾小球肾炎、肾盂肾炎等，需要通过临床表现、实验室检查和影 像学检查进行鉴别。
03 难治性痛风治疗
药物治疗
抗炎药
难治性痛风患者的个体差异较大，需 要针对不同患者制定个性化的诊治方 案。
新型药物和治疗方法需要经过长期的 临床试验和验证，耗费时间和资源。
THANKS
难治性痛风发病机制研究取得 一定进展，但仍需深入研究。
研究展望
探索更多新型药物和治疗方法， 提高难治性痛风诊治效果。
加强难治性痛风发病机制研究， 为临床诊治提供更多理论支持。
开展多中心临床研究，进一步验 证新型药物和治疗方法的有效性
和安全性。
研究挑 战
难治性痛风发病机制复杂，涉及多种 因素，研究难度较大。
护理方法
疼痛护理
对于痛风发作时的疼痛，可采用 冷敷、抬高患肢、使用抗炎药等
方法缓解疼痛。
心理支持
痛风是一种慢性疾病，患者容易产 生焦虑、抑郁等情绪，家属和医护 人员应给予患者足够的心理支持， 帮助其树立信心。
健康教育
向患者及其家属宣传痛风相关知识， 提高其对痛风的认识和自我管理能力。
注意事 项
避免诱发因素
02
03
尿酸排泄减少
由于肾脏功能不全等原因， 导致尿酸排泄减少，血尿 酸水平升高，进而引发痛 风发作。
尿酸生成增多
由于先天性代谢异常等原 因，导致尿酸生成增多， 血尿酸水平升高，进而引 发痛风发作。
其他疾病
痛风诊疗规范2023版PPT课件
无症状高尿酸血症
仅有高尿酸血症而无明显症状 ，但随着病情进展，可能发展 为痛风性关节炎或痛风性肾病
。
02 诊断方法与标准
临床表现与病史采集
关节症状
痛风主要表现为急性关节炎发作 ，常见于单侧第一跖趾关节，红 肿热痛明显。
病史采集
详细询问患者发作诱因、发作频 率、持续时间、缓解方式等。
实验室检查指标
发病机制
痛风的发生与尿酸代谢异常、遗传、环境、生活习惯等多种 因素有关。高尿酸血症是痛风发生的基础，尿酸盐结晶在关 节滑膜、滑囊、软骨等组织中沉积，引发关节炎症反应。
流行病学特点
01
02
03
发病率
痛风在全球范围内呈逐年 上升趋势，与生活水平提 高、饮食结构改变、肥胖 等因素有关。
发病年龄
痛风可发生于任何年龄阶 段，但以中老年男性为主 ，女性多在绝经后发病。
痛风诊疗规范2023版
汇报人：xxx 2023-2-02
contents
目录
• 痛风概述 • 诊断方法与标准 • 治疗原则与方案选择 • 药物选择与使用注意事项 • 非药物治疗方法探讨 • 随访管理与效果评价
01 痛风概述
定义与发病机制
定义
痛风是一种代谢性炎症性疾病，由于体内尿酸排泄减少或合 成增多，导致尿酸盐结晶在关节和软组织中沉积，引发急性 或慢性炎症反应。
03 治疗原则与方案选择
急性发作期治疗
快速缓解疼痛
选用非甾体抗炎药、秋水仙碱等 药物，迅速缓解疼痛症状。
降低尿酸水平
使用降尿酸药物，如别嘌醇、非布 司他等，降低血尿酸水平，减轻炎 症反应。
局部关节处理
对受累关节进行冷敷、制动等处理 ，以减轻关节肿胀和疼痛。
仅有高尿酸血症而无明显症状 ，但随着病情进展，可能发展 为痛风性关节炎或痛风性肾病
。
02 诊断方法与标准
临床表现与病史采集
关节症状
痛风主要表现为急性关节炎发作 ，常见于单侧第一跖趾关节，红 肿热痛明显。
病史采集
详细询问患者发作诱因、发作频 率、持续时间、缓解方式等。
实验室检查指标
发病机制
痛风的发生与尿酸代谢异常、遗传、环境、生活习惯等多种 因素有关。高尿酸血症是痛风发生的基础，尿酸盐结晶在关 节滑膜、滑囊、软骨等组织中沉积，引发关节炎症反应。
流行病学特点
01
02
03
发病率
痛风在全球范围内呈逐年 上升趋势，与生活水平提 高、饮食结构改变、肥胖 等因素有关。
发病年龄
痛风可发生于任何年龄阶 段，但以中老年男性为主 ，女性多在绝经后发病。
痛风诊疗规范2023版
汇报人：xxx 2023-2-02
contents
目录
• 痛风概述 • 诊断方法与标准 • 治疗原则与方案选择 • 药物选择与使用注意事项 • 非药物治疗方法探讨 • 随访管理与效果评价
01 痛风概述
定义与发病机制
定义
痛风是一种代谢性炎症性疾病，由于体内尿酸排泄减少或合 成增多，导致尿酸盐结晶在关节和软组织中沉积，引发急性 或慢性炎症反应。
03 治疗原则与方案选择
急性发作期治疗
快速缓解疼痛
选用非甾体抗炎药、秋水仙碱等 药物，迅速缓解疼痛症状。
降低尿酸水平
使用降尿酸药物，如别嘌醇、非布 司他等，降低血尿酸水平，减轻炎 症反应。
局部关节处理
对受累关节进行冷敷、制动等处理 ，以减轻关节肿胀和疼痛。
痛风诊疗中的关键问题 PPT
国内专家同意:对无发作间歇期的重症患者,应抗炎和降尿酸 同时进行
44
痛风发作平熄后2周开始加降尿酸药根据
降尿酸是一个长期过程: 推后2周不影响长期疗效 大多数痛风发作与血尿酸水平变化速率（上升或下降）有
关:血尿酸变化速率快可使尿酸盐理化性状发生变化,在组织 中松动而释放微小晶体或局部形成新鲜晶体,诱发急性炎症 反应
d10-90：别嘌醇+秋水仙碱
两组间:d1-10每天疼痛VAS评分无显著差异;ESR和CRP无差异 复发:别嘌醇组2例;对照组3例 血尿酸下降更快: 别嘌醇组
Am J Med,2012;125(11):1126-1134
国内专家认为ACR建议有背景
痛风发作期就开始加降尿酸药的原因: 美国慢性痛风和痛风 石性痛风的重症患者比例升高,难治性痛风明显增加
14
有无继发因素
长期服用药: 噻嗪类,阿司匹林,环胞素,他克莫司,吡 嗪酰胺等
铅中毒 肾功能不全 血液系统疾病
15
有无痛风石？
浅表和深部及肾脏
肾脏有无损害
肾功能,尿常规,肾超声
有无合并症
肥胖,高血压,心脑血管病,糖尿病,高血脂,脂肪肝？
痛风诊疗中的关键点的解释和说明
卡纳单抗：多中心、双盲、对照研究 (230例150mg，226 例曲安奈得40mg) ：卡纳组：疼痛评分、复发情况均显著优 于对照组。（2012）
Arthritis Res Ther,2011,13(2):R53 Ann Rheum Dis.2012 Nov;71(11):1839-48
抗TNF制剂疗效好
7. 秋水仙碱用于急性发作期治疗时,推荐采用小剂量疗法(开始负荷量1mg,1h 后0.5mg,12h后0.5mg,bid/tid)。
44
痛风发作平熄后2周开始加降尿酸药根据
降尿酸是一个长期过程: 推后2周不影响长期疗效 大多数痛风发作与血尿酸水平变化速率（上升或下降）有
关:血尿酸变化速率快可使尿酸盐理化性状发生变化,在组织 中松动而释放微小晶体或局部形成新鲜晶体,诱发急性炎症 反应
d10-90：别嘌醇+秋水仙碱
两组间:d1-10每天疼痛VAS评分无显著差异;ESR和CRP无差异 复发:别嘌醇组2例;对照组3例 血尿酸下降更快: 别嘌醇组
Am J Med,2012;125(11):1126-1134
国内专家认为ACR建议有背景
痛风发作期就开始加降尿酸药的原因: 美国慢性痛风和痛风 石性痛风的重症患者比例升高,难治性痛风明显增加
14
有无继发因素
长期服用药: 噻嗪类,阿司匹林,环胞素,他克莫司,吡 嗪酰胺等
铅中毒 肾功能不全 血液系统疾病
15
有无痛风石？
浅表和深部及肾脏
肾脏有无损害
肾功能,尿常规,肾超声
有无合并症
肥胖,高血压,心脑血管病,糖尿病,高血脂,脂肪肝？
痛风诊疗中的关键点的解释和说明
卡纳单抗：多中心、双盲、对照研究 (230例150mg，226 例曲安奈得40mg) ：卡纳组：疼痛评分、复发情况均显著优 于对照组。（2012）
Arthritis Res Ther,2011,13(2):R53 Ann Rheum Dis.2012 Nov;71(11):1839-48
抗TNF制剂疗效好
7. 秋水仙碱用于急性发作期治疗时,推荐采用小剂量疗法(开始负荷量1mg,1h 后0.5mg,12h后0.5mg,bid/tid)。
痛风诊治 PPT课件
腎功能正常或輕度異常、無尿路結石及 尿酸鹽腎病的患者
用藥期間應服用鹼性藥物，如碳酸氫鈉 1-2g，每日3次;或鹼性合劑10 ml，每日 3次，使尿pH保持在6.5左右，囑大量飲 水，增加尿量。
பைடு நூலகம்
①丙磺舒：0.25 g，每日2次，漸增至0.5，每 日3次，每日最大劑量2g。主要副作用:胃腸道 反應、皮疹、過敏反應、骨髓抑制等。對磺胺 過敏者禁用。
急性期的治療
❖NSAIDs：消炎痛50mg，3/日 ❖秋水仙堿：0.5mg，1/h；1mg，1/2h；總
量4-8mg ❖糖皮質激素：ACTH 50 u，靜滴；強的松
30mg/日，療程2～3天；也可局部注射 ❖不宜給予降尿酸藥，以免惡化，但如已開
始服用降尿酸藥，而出現發作者，則不需 要停止給藥
秋水仙堿
流行病學
國家
高尿酸血症%
美國
20.0
英國
25.0
印尼
24.3
日本
12.0
臺灣
17.3
大陸（80年） 1.4
上海（97年） 10.1
痛風% 1.0 1.6 1.7 0.5 1.5 0.0 0.34
尿酸特性
人類缺乏尿酸酶，不能形成尿囊素 分子量：168，1mg/dl = 0.06mmol/L
1mg = 0.006mmol 弱酸，以尿酸鈉存在 來源：80%源於體內，20%源於食品 排泄：66%腎臟，34%腸道
• 間隔時間為0.5-1年，少數長達5-10年
•
未用抗尿酸藥物者，發作次數漸趨頻繁
第一次發作與二次發作的間隔
1y 1-2y 2-5y 5-10y 10y內無發作
62% 16% 11% 6% 5%
慢性期
• 慢性關節炎 • 痛風石 • 腎臟病變
用藥期間應服用鹼性藥物，如碳酸氫鈉 1-2g，每日3次;或鹼性合劑10 ml，每日 3次，使尿pH保持在6.5左右，囑大量飲 水，增加尿量。
பைடு நூலகம்
①丙磺舒：0.25 g，每日2次，漸增至0.5，每 日3次，每日最大劑量2g。主要副作用:胃腸道 反應、皮疹、過敏反應、骨髓抑制等。對磺胺 過敏者禁用。
急性期的治療
❖NSAIDs：消炎痛50mg，3/日 ❖秋水仙堿：0.5mg，1/h；1mg，1/2h；總
量4-8mg ❖糖皮質激素：ACTH 50 u，靜滴；強的松
30mg/日，療程2～3天；也可局部注射 ❖不宜給予降尿酸藥，以免惡化，但如已開
始服用降尿酸藥，而出現發作者，則不需 要停止給藥
秋水仙堿
流行病學
國家
高尿酸血症%
美國
20.0
英國
25.0
印尼
24.3
日本
12.0
臺灣
17.3
大陸（80年） 1.4
上海（97年） 10.1
痛風% 1.0 1.6 1.7 0.5 1.5 0.0 0.34
尿酸特性
人類缺乏尿酸酶，不能形成尿囊素 分子量：168，1mg/dl = 0.06mmol/L
1mg = 0.006mmol 弱酸，以尿酸鈉存在 來源：80%源於體內，20%源於食品 排泄：66%腎臟，34%腸道
• 間隔時間為0.5-1年，少數長達5-10年
•
未用抗尿酸藥物者，發作次數漸趨頻繁
第一次發作與二次發作的間隔
1y 1-2y 2-5y 5-10y 10y內無發作
62% 16% 11% 6% 5%
慢性期
• 慢性關節炎 • 痛風石 • 腎臟病變
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日本：痛风急性发作时如果 进行降尿酸治疗，会使血清 尿酸浓度波动，大多会使痛
风症状加重。
2017年英国风湿协会痛风指 南：在急性发作期间不要停 止使用别嘌醇。但又说： ULT的起始时间最好延迟至 炎症消失，因为患者无疼痛 时可以更好讨论ULT 。
尿酸“持续达标”策略之 降尿酸药物
降尿酸药物种类
弱 • 西方由于肝损害风险不使用苯溴马隆
Ann Rheum Dis, 2009;68:51-56
轻者
别嘌醇使用偏少 -超敏反应
固定性红斑型
麻疹样红斑型
荨麻疹型
玫瑰糠疹型
别嘌醇的超敏反应
重者 重症多形红斑 型（SJS） 中毒性表皮坏 死松解型（TEN） 剥脱性皮炎型
中国痛ห้องสมุดไป่ตู้人群HLA-B*5801突变阳性率
年度 别嘌呤醇 卡马西平 拉莫三嗪
感冒药 扑热息痛 洛索洛芬 塞来昔布 Non-pyrime 感冒药 左氧氟沙星 唑尼沙胺
mm/
痛风降尿酸“持续达标”现状 令人忧虑
痛风患者亚群
比例
有降尿酸指征，服用过降血尿酸药者
近70％
维持降尿酸超过半年 降尿酸持续达标
约20% 不到10%
降尿酸药物治疗起点及治疗目标
难治性痛风治疗目标
初级治疗目标
有痛风， 开始治疗
4
5
6
7
8
痛风治疗目标
单位：mg/dl
有心血管危险因 素或心血管疾病 或代谢性疾病，
难治性痛风治疗的关键 —尿酸持续达标
皖南医学院第二附属医院 陶少平
什么是难治性痛风
refractory gout：
/ct/show/NCT00080210?orde r=51[/iframe] Diagnosed with symptomatic gout refractory to conventional therapy or unable to tolerate conventional therapy (for example: having one or more tophi and/or having experienced a gout flare within the previous 6 months and/or having chronic, gouty arthritis)
降尿酸药物选用原则
• 首选哪种降尿酸药？EULAR 和 ACR 指南推荐首选黄嘌 呤氧化酶抑制剂（别嘌醇或非布司他），次选促尿酸排泄 药。而中国和日本指南推荐抑制生成药及促尿酸排泄药均 是一线药。
• 我们认为应根据患者尿酸代谢情况来定，尿酸排泄不良型 应以促尿酸排泄药为主，尿酸合成过多型应以抑制尿酸合 成为主。
应用PCR测序分型法(sequencing-based typing，PCR-SBT)对中 国北方汉族560名痛风患者HLA-B*5801的检测结果显示，HLAB*5801突变阳性率为10.5%，在目前报道的各种族中仅次于韩国。
中国汉族 韩国 欧洲 日本
HLA-B*5801 基因突变阳性率
10.5% 12.6%
尿酸代谢情况的判断
型）
尿酸产生过多
尿酸排泄减少（或为混合
24小时尿酸排泄
﹥600mg
﹤ 600mg
随意尿UA/Cr
﹥1.0
﹤0.5
苯溴马隆使用更多
• 尿酸分类：尿酸排泄减少型占多数 • 副作用低,肾功要求低:仅要求Ccr＜25ml/min,而丙磺舒要求
Ccr＞80ml/min • 药物相互作用少:仅水杨酸盐和苯磺唑酮使苯溴马隆排尿酸减
开始治疗
痛风患者降尿酸的用药时机
用药时机的选择：
1、传统治疗认为降尿酸治疗应在痛风急性期平熄两周后开 始，从小剂量起始逐渐加量。
2、2012版美国风湿病协会痛风指南首次提出：在痛风急性 发作期，在有效的抗炎治疗开始后就可以降尿酸治疗。 （C级证据）
其他指南的建议
台湾指引2016：急性发作期 尿酸药物的使用对疾病控制 并无益处。
1.6% 1.2%
PNAS 102: 4134–4139, 2005
Allopurinol: The most frequent cause of StevensJohnson’s syndrome and TEN
别嘌呤醇致14例 严重皮肤过敏反应
HLA-B*5801
日本国内报道的Stevens-Johnson综合征/TEN病例数
尿酸持续达标促进痛风石溶解
将血尿酸长期控制在＜6mg/dL的目标下，痛风石可以溶 解。“尿酸持续达标”是难治性痛风防治的关键。
Sherman M, et al, Adv Drug Deliv Res, 2008
血尿酸水平与痛风石溶解速度密切相关
研究表明，SUA水平与尿酸结石溶解速率呈线性负相关，将SUA保持 在240μmol/L以下痛风石溶解速率最快，平均20个月内患者的痛风石 可完全溶解。
嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇
抑制尿酸生成药物—— 黄嘌呤氧化酶抑制剂
非嘌呤类：非布司他、topiroxostat
降尿酸药物 促进尿酸排泄药物
丙磺舒、苯溴马隆
促尿酸肾脏 排泄药
尿酸转运蛋白1抑制剂
Arholofenate 、tranilast
促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂
促进尿酸分解的药物——尿酸酶
拉布立布（rasburicase） 普瑞凯希（pegloticase）
痛 风 石 溶 解 速 度 （
月 ） SUA浓度
（μmol/L)
Effect of Urate-Lowering Therapy on the Velocity of Size Reduction of Tophi in Chronic Gout Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol. 47, No. 4, August 15, 2002, pp 356–360 DOI
什么是难治性痛风
1、常规量降尿酸药难以使血尿酸达到目标浓 度
2、对传统治疗没有反应或者不能耐受 3、ULT中出现多次和（或）严重药物不良事
件
何为尿酸“持续达标”
• 尿酸达标: •非难治性痛风:＜ 6mg/dl(360umol/L) •难治性痛风: ＜ 4 mg/dl(240umol/L)
• 持续达标:病程越长,痛风石越多,所需时间越长,甚至 终身
风症状加重。
2017年英国风湿协会痛风指 南：在急性发作期间不要停 止使用别嘌醇。但又说： ULT的起始时间最好延迟至 炎症消失，因为患者无疼痛 时可以更好讨论ULT 。
尿酸“持续达标”策略之 降尿酸药物
降尿酸药物种类
弱 • 西方由于肝损害风险不使用苯溴马隆
Ann Rheum Dis, 2009;68:51-56
轻者
别嘌醇使用偏少 -超敏反应
固定性红斑型
麻疹样红斑型
荨麻疹型
玫瑰糠疹型
别嘌醇的超敏反应
重者 重症多形红斑 型（SJS） 中毒性表皮坏 死松解型（TEN） 剥脱性皮炎型
中国痛ห้องสมุดไป่ตู้人群HLA-B*5801突变阳性率
年度 别嘌呤醇 卡马西平 拉莫三嗪
感冒药 扑热息痛 洛索洛芬 塞来昔布 Non-pyrime 感冒药 左氧氟沙星 唑尼沙胺
mm/
痛风降尿酸“持续达标”现状 令人忧虑
痛风患者亚群
比例
有降尿酸指征，服用过降血尿酸药者
近70％
维持降尿酸超过半年 降尿酸持续达标
约20% 不到10%
降尿酸药物治疗起点及治疗目标
难治性痛风治疗目标
初级治疗目标
有痛风， 开始治疗
4
5
6
7
8
痛风治疗目标
单位：mg/dl
有心血管危险因 素或心血管疾病 或代谢性疾病，
难治性痛风治疗的关键 —尿酸持续达标
皖南医学院第二附属医院 陶少平
什么是难治性痛风
refractory gout：
/ct/show/NCT00080210?orde r=51[/iframe] Diagnosed with symptomatic gout refractory to conventional therapy or unable to tolerate conventional therapy (for example: having one or more tophi and/or having experienced a gout flare within the previous 6 months and/or having chronic, gouty arthritis)
降尿酸药物选用原则
• 首选哪种降尿酸药？EULAR 和 ACR 指南推荐首选黄嘌 呤氧化酶抑制剂（别嘌醇或非布司他），次选促尿酸排泄 药。而中国和日本指南推荐抑制生成药及促尿酸排泄药均 是一线药。
• 我们认为应根据患者尿酸代谢情况来定，尿酸排泄不良型 应以促尿酸排泄药为主，尿酸合成过多型应以抑制尿酸合 成为主。
应用PCR测序分型法(sequencing-based typing，PCR-SBT)对中 国北方汉族560名痛风患者HLA-B*5801的检测结果显示，HLAB*5801突变阳性率为10.5%，在目前报道的各种族中仅次于韩国。
中国汉族 韩国 欧洲 日本
HLA-B*5801 基因突变阳性率
10.5% 12.6%
尿酸代谢情况的判断
型）
尿酸产生过多
尿酸排泄减少（或为混合
24小时尿酸排泄
﹥600mg
﹤ 600mg
随意尿UA/Cr
﹥1.0
﹤0.5
苯溴马隆使用更多
• 尿酸分类：尿酸排泄减少型占多数 • 副作用低,肾功要求低:仅要求Ccr＜25ml/min,而丙磺舒要求
Ccr＞80ml/min • 药物相互作用少:仅水杨酸盐和苯磺唑酮使苯溴马隆排尿酸减
开始治疗
痛风患者降尿酸的用药时机
用药时机的选择：
1、传统治疗认为降尿酸治疗应在痛风急性期平熄两周后开 始，从小剂量起始逐渐加量。
2、2012版美国风湿病协会痛风指南首次提出：在痛风急性 发作期，在有效的抗炎治疗开始后就可以降尿酸治疗。 （C级证据）
其他指南的建议
台湾指引2016：急性发作期 尿酸药物的使用对疾病控制 并无益处。
1.6% 1.2%
PNAS 102: 4134–4139, 2005
Allopurinol: The most frequent cause of StevensJohnson’s syndrome and TEN
别嘌呤醇致14例 严重皮肤过敏反应
HLA-B*5801
日本国内报道的Stevens-Johnson综合征/TEN病例数
尿酸持续达标促进痛风石溶解
将血尿酸长期控制在＜6mg/dL的目标下，痛风石可以溶 解。“尿酸持续达标”是难治性痛风防治的关键。
Sherman M, et al, Adv Drug Deliv Res, 2008
血尿酸水平与痛风石溶解速度密切相关
研究表明，SUA水平与尿酸结石溶解速率呈线性负相关，将SUA保持 在240μmol/L以下痛风石溶解速率最快，平均20个月内患者的痛风石 可完全溶解。
嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇
抑制尿酸生成药物—— 黄嘌呤氧化酶抑制剂
非嘌呤类：非布司他、topiroxostat
降尿酸药物 促进尿酸排泄药物
丙磺舒、苯溴马隆
促尿酸肾脏 排泄药
尿酸转运蛋白1抑制剂
Arholofenate 、tranilast
促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂
促进尿酸分解的药物——尿酸酶
拉布立布（rasburicase） 普瑞凯希（pegloticase）
痛 风 石 溶 解 速 度 （
月 ） SUA浓度
（μmol/L)
Effect of Urate-Lowering Therapy on the Velocity of Size Reduction of Tophi in Chronic Gout Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol. 47, No. 4, August 15, 2002, pp 356–360 DOI
什么是难治性痛风
1、常规量降尿酸药难以使血尿酸达到目标浓 度
2、对传统治疗没有反应或者不能耐受 3、ULT中出现多次和（或）严重药物不良事
件
何为尿酸“持续达标”
• 尿酸达标: •非难治性痛风:＜ 6mg/dl(360umol/L) •难治性痛风: ＜ 4 mg/dl(240umol/L)
• 持续达标:病程越长,痛风石越多,所需时间越长,甚至 终身