循证医学病因学及危险因素

断面性
好
叙述性研究
前瞻/回顾 好
++++ +++ + + ±
因涉及到医德问题，随机对照试验其可行性有
一定限度。
常只用于保护性的干预性试验，或是某种治疗
措施的副作用，而不能用于疾病危险因素的研 究，因为研究者不能主动将危险因素置于受害 者身上。
例：RCT用于病因研究举例
1952美国华盛顿研究结果，他们把出生体重在 3.5磅以下的婴儿随机分为两组：第一组给 65%-70%氧气4-7周，第二组给40%氧气1-2 周，追踪晶状体后纤维增生，早产儿失明，结 果第一组多于第二组。
1. 依据流行病学的宏观证据：
对于病因确诊有困难的疾病，先根据流行病学研 究方法，从宏观上寻找证据。
2. 依据临床实践的观察：
某些药物效果良好，但副作用较大，决策时 要坚持利大于弊的原则，并充分考虑病人意见。
3. 注重社会效益：
有时干预措施的总体效益非常明显，但会给 少数个体带来一些副作用。
如：口服避孕药
非中风 3 5
OR=2.8
而在一般人群中：
癌肿 非癌肿
中风 10 30
非中风 30 90
OR=1.0
▪ 间接联系：
结论所得的统计学联系是由于第三因素的 存在所引起的，第三因素与假定病因和疾 病都有联系
▪ 因果联系：被研究的可疑因素和被研究疾病
两者间存在真正的因果关系，假定的病因的
频率或性质发生改变后，疾病的频率和性质 也随之发生变化
7. 实验证据？
观察性研究的结果如能得到实验证据 的证实，那么它的因果关联的可靠性就会 大大加强。
8. 生物学合理性？
如果病因学研究揭示的因果关系有生 物学的可解释性，则可增加因果联系的证 据，结果的真实性高。
9. 相似性（analogy）？
如果已知某化学物的致癌作用，当发 现另一种类似的化学物与这种肿瘤也有联 系时，则两者因果关系成立的可能性也较 大。
问题：病因学研究的评价？
1. 科学性－－证据的真实性？ 2. 有效性－－关联的精度与强度？ 3. 实用性－－病因学研究的适用性？
一、真实性的严格评价
▪ （一）是否采用了论证强度高的研究设计方法？
设计类型
性质 可行性 论证强度
随机对照试验 前瞻性
差
队列研究
前瞻性
好
病例-对照研究 回顾性
好
横断面调查
▪ 1RR2：偏倚或混杂所致 ▪ RR4： 因果联系可能性大，混杂可能性较
小
特异危险度（AR），又称归因危险度
▪ 表示净由某危险因素引起的危险性，代表了暴
露者患病的真正概率
▪ AR=暴露组发病率（死亡率）非暴露组发病率
（死亡率）
▪ ARI（绝对危险增加率）：意为试验组与对照组
发生药物不良反应的绝对差值。 ＝ 服药组副作用发生率－未服药组副作用发生率
25以上
吸烟与肺癌的剂量反应关系
3. 是否符合流行病学的规律？ 即：危险因素存在 该病的三间分布
例：反应停事件
▪ 时间：59年上市，60年销售量
60年底，61年初新生儿畸型 61年12月停售，62年下半年以后新 生儿畸型
▪ 地点：西德、 英国、
欧洲其他国家、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ国
▪ 使用人群：医师、教师、工程师
4. 是否在不同的研究中反映出一致性？
本节重点
▪ 评价某一病因学研究是否符合因果关联的
判断标准主要有哪几条？
▪ 病因学研究中，因果关联的强度有哪些？
OR/RR/AR/NNH各代表什么意义？
▪ 医疗决策的依据有哪些？
实验研究 （验证假设）
病因推断
（二） 病因推断的方法
（三）病因推断
两事物有关联
偶然关联 统计关联
虚假关联 间接关联 直接关联
排 除 偏 倚
可能的因果关联
▪ 虚假联系：这种统计学联系仅是因为由于
设计或实施等环节不严格而引起的各种偏 倚所造成的假象，而不是真正的联系。
例：住院人群
癌肿 非癌肿
中风 5 3
病的发病率增高，当其被消除后，又可使该病 的发病率降低，这些与发病率消长有关的因素 称为该病的病因。
▪ 在流行病学研究中，通常把病因也称为危险因
素（risk actor）或决定因素 （determinant）。
描述性研究 形成假设
分析性研究（检验假设）
现况研究 病例报告 生态学研究
病例对照研究 队列研究
不同浓度的氧气治疗与RLF的关系
组别 婴儿数 正常婴儿数
RLF例数
轻 中 重 失明
1 28 11
372
5
2 37
31
420 0
▪ （二）研究对象的代表性、可比性和均衡性？
结果是否包括了全部纳入的病例？
每一种研究对对象的选择都有一定的原则 和要求。
失访率不应超过总观察数的10％，一旦超 过20％，则结果很可能会失去真实性。
二、临床意义：关联的精度与强度
▪ （一）因果关联的强度指标
OR ：优势比（odds ratio） 见于病例对照研究 一般认为OR>4才有临床意义
RR：相对危险度（relative risk） 见于RCT和队列研究
一般认为RR>3才有临床意义
▪ RR或OR=1：
露于某因素和非暴露者患某病危险性相同
例如：1747年Lind发现海员的坏血病 与食用水果蔬菜有关，百年后分离出维生 素C，最终确定是维C缺乏所致。
6. 联系的特异性？
某种因素只能引起某种特定的疾病，某 种疾病必须有某种因素的暴露会出现，即为 联系的特异性。
例：吸烟与肺癌的联系强度 OR为9.0 与胃癌的联系强度 OR为1.94 与肝癌的联系强度 OR为1.38
反应停与婴儿肢体缺陷的关系
孕妇服药史 观察人数 患肢体缺陷婴儿人数
怀孕0-8周用过 24
10
怀孕早期未用
21485
51
发病率(%) 41.67 0.24
相对危险度（RR）=41.67/0.24=174 特异危险度（AR） and 绝对危险增加率（ARI）
＝服药组副作用发生率－未服药组副作用发生率 = 41.67%-0.24%=41.43% NNH＝1/41.43%=2.41
▪ （二）因果关联的精度指标
RR和OR 95% 可信区间 （ 95% CI ：confidence interval）
95%CI范围狭小，上限和下限值不包 括1.0，则其精确度高，有统计学意义。
三、病因学研究对医疗决策的价值
▪ 医疗决策的基本要素
1. 病因的正确确定 2. 预测决策的效果
▪ 医疗决策的依据
如果不同的研究者在
▪ 不同的地域 ▪ 不同的时间 ▪ 不同的研究对象 ▪ 应用不同的或相类似的研究方法 ▪ 都能够得到一致的结果，那么这种所得出
的某一因素与某疾病的联系的结论就比较 可靠，也比较令人信服。
5. 生物学依据是否充分？
如果病因学研究揭示的因果关系有生 物学的可解释性，则可增加因果联系的证 据，结果的真实性高。
循证医学
病因学及危险因素 研究证据的严格评价
循证医学
第三部分：临床流行病学方法的严格评价
1. 病因学研究证据的严格评价 2. 诊断性试验证据的严格评价 3. 治疗性试验证据的严格评价 4. 药物不良反应证据的严格评价 5. 疾病预后研究证据的严格评价
一、回顾：
（一）病因的概念
▪ 由于某一个因素或多个因素的存在，使有关疾
▪ （三）暴露因素的观察、结局的测量是否一
致？是否采用了盲法？
为避免观察者、受试者和资料分析者主 观因素的影响，应采用盲法研究（单盲、双 盲和三盲）
▪ （四）观察期是否足够长？
以“钙通道阻滞剂是否增加患癌症的风 险”为例，仅随访几周是绝对不够的。
▪ （五）是否符合因果关联的判断标准？
1.关联的强度：RR或OR； 2.关联的时序性； 3.关联的可重复性，一致性； 4.剂量－反应关系； 5.关联是否符合流行病学规律； 6.关联的生物学依据是否充分。
▪ NNH ＝1/ARI
▪ NNH（number need to harm）
意为导致额外一例疾病发生需要暴露在可 疑危险因素中易感个体的人数；或导致一例 副作用发生需要治疗措施的病人数。
因果关联的强度越大，NNH越小
例：McBridge在1963年报告了反应停与婴儿肢 体缺陷的关系的队列研究，其结果如下：
▪ （四）判断因果关联的标准
1.因果效应的时向顺序是否正确？ 如：高血压和高血脂的因果关系 糖尿病和心血管疾病的因果关系
2. 剂量－效应关系是否存在？
随着假定因素的量或暴露时间的增加，疾 病发生的危险性和严重程度亦相应增加。
251
死
亡
率
127
1/10
78
万
10
不吸烟 1~4
15~24
每日吸雪茄支数