10外科病人的代谢及营养治疗

第十章外科病人的代谢及营养治疗

临床营养支持治疗是20世纪临床医学中的重大发展之一，已经成为危重病人救治中不可缺少的重要措施。合理的营养支持应充分了解机体各种状况下的代谢变化，正确进行营养状况评价，选择合理的营养支持途径，提供合适的营养底物，尽可能地避免或减少并发症的发生。

第一节外科病人的代谢改变

新陈代谢是维持人体生命活动及内环境稳定最根本的需要，也是营养学最基本的问题。正常情况下，机体将食物中所含营养物质转化成生命活动所需的能量或转化为能量的储存形式。疾病状态下，机体可发生一系列代谢改变，以适应疾病或治疗等状况。

一、正常情况下物质代谢

人体能量的物质来源是食物，当人类消化、利用碳水化合物、蛋白质及脂肪时，可产生能量或以可能的能量形式储存。机体需每日不断地从所摄人食物或储存的物质中进行能量转换，产生热量和机械做功，以维持机体正常的生命活动。

1.碳水化合物碳水化合物的主要生理功能是提供能量，同时也是细胞结构的重要成分之一。正常情况下，维持成年人机体正常功能所需的能量中，一般55%~ 65%由碳水化合物供给，人体大脑、神经组织及其他一些组织则完全依赖葡萄糖氧化供能。食物中的碳水化合物经消化道消化吸收后以葡萄糖、糖原及含糖复合物三种形式存在。

2.蛋白质蛋白质是构成生物体的重要组成成分，在生命活动中起着极其重要的作用。蛋白质的主要生理功能是参与构成各种细胞组织，维持细胞组织生长、更新和修复，参与多种重要的生理功能及氧化供能。

3.脂肪脂肪的主要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。

二、能量代谢

生物体内碳水化合物、蛋白质和脂肪在代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用称为能量代谢。准确地了解和测定临床上不同状态下病人的能量消耗是提供合理有效的营养支持及决定营养物质需要量与比例的前提和保证。

1.机体能量消耗组成、测定及计算机体每日的能量消耗包括基础能量消耗( based energy expenditure，BEE)（或静息能量消耗）、食物的生热效应、兼性生热作用和活动的生热效应几个部分，其中基础能量消耗在每日总能量消耗所占比例最大（60%~70%），是机体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消耗的能量。

临床上最常用的机体能量消耗测定方法是间接测热法，测定机体在单位时间内所消耗的氧和产生的二氧化碳量，即可计算出机体在该时间内的产热即能量消耗。

由于设备或条件的限制，临床实践中并非所有单位或部门均能实际测量病人的静息能量消耗以指导临床营养的实施，因此需要一些简便、有效的能量消耗计算公式供临床使用。Harris- Benedict公式是计算机体基础能量消耗的经典公式：

BEE( kcal/d)= 66+13.8W+5. 0H-6.8A……男

BEE(kcal/d)= 655+9.6W+1.85H-4.7A……女

[W:体重(kg)；H:身高(cm)；A：年龄（年）]

Harris-Benedict公式是健康机体基础能量消耗的估算公式，临床上各种疾病状态下的病人的实际静息能量消耗值与该公式估箅值之间存在一定的差异。

2.机体能量需要量的确定准确的能量供给或能量平衡与外科病人尤其是危重病人的预后直接相关。在许多情况下，机体能量消耗值并不等于实际能量需要量，而且不同病人的能量消耗与能量利用效率之间的关系也不同。对于无法实际测定静息能量消耗的病人( BMI<30)，推荐的能量摄入量为

20~25kcal/( kg·d)；BMI≥30的病人，推荐的能量摄入量应为正常需要量的70%~80%。

三、饥饿、创伤状况下机体代谢改变

外科病人由于疾病或手术治疗等原因，常常处于饥饿或感染、创伤等应激状况，此时机体会发生一系列代谢变化，以维持机体疾病状态下组织、器官功能以及生存所需。

1.饥饿时机体代谢改变外源性能量底物和营养物质缺乏是整个饥饿反应的

基础。饥饿早期，机体首先利用肝脏及肌肉的糖原储备消耗以供能直至糖原耗尽，然后再依赖糖异生作用。此时，机体能量消耗下降，肝脏及肌肉蛋白分解以提供糖异生前体物质，蛋白质合成下降。随后，脂肪动员增加，成为主要能源物质，以减少蛋白质消耗。血浆葡萄糖及胰岛素浓度下降，血酮体及脂肪酸浓度增高，组织对脂肪酸利用增加。饥饿第三天，体内酮体形成及糖异生作用达到高峰，大脑及其他组织越来越多利用酮体作为能源，减少对葡萄糖利用，较少依赖糖异生作用，从而减少了骨骼肌蛋白分解程度。随着饥饿的持续，所有生命重要器官都参与适应饥饿的代谢改变，平衡有限的葡萄糖产生和增加游离脂肪酸及酮体的氧化，其目的是尽可能地保存机体的蛋白质，使生命得以延续。

2.创伤应激状态下机体代谢变化外科感染、手术创伤等应激情况下，机体发生一系列代谢改变，其特征为静息能量消耗增高、高血糖及蛋白质分解增强。应激状态时碳水化合物代谢改变主要表现为：一方面是内源性葡萄糖异生作用明显增加，另一方面是组织、器官葡萄糖的氧化利用下降以及外周组织对胰岛素抵抗，从而造成高血糖。创伤后蛋白质代谢变化是蛋白质分解增加、负氮平衡，其程度和持续时间与刨伤应激程度、创伤前营养状况、病人年龄及应激后营养摄入有关，并在很大程度上受体内激素反应水平的制约。脂肪是应激病人的重要能源，创伤应激时机体脂肪组织的脂肪分解增强，其分解产物作为糖异生作用的前体物质，从而减少蛋白质分解，保存机体蛋白质，对创伤应激病人有利。

第二节营养状态的评定

营养评价是通过临床检查、人体测量、生化检查、人体组成测定及多项综合营养评价等手段，判定机体营养状况，确定营养不良的类型和程度，估计营养不良所致的危险性，并监测营养支持的疗效。理想的营养评价方法或营养风险筛查应当能够准确判定机体营养状况，预测营养相关性并发症的发生，从而提示预后。

一、临床检查

临床检查是通过病史采集和体格检查来发现是否存在营养不良。病史采集包括膳食调查、病史、精神史、用药史及生理功能史等。膳食调查可记录一段时期内每日、每餐摄人食物和饮料的量，以了解有无厌食、进食量改变情况。

通过细致的体格检查可以及时发现肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿或腹水、必需脂肪酸及维生素等缺乏的体征并判定其程度。