肝门部胆管癌的诊断及治疗现状
肝门部胆管癌
肝门部胆管癌张继红中山大学附属第一医院东院肝胆外科（广州，510070）肝门部胆管癌又称高位胆管癌、Klastin瘤，是指发生于左右肝管及其汇合部的恶性肿瘤，是最常见的肝外胆管癌（占肝外胆管癌的58%～75%）。
由于其病变解剖部位特殊，进展快，容易侵犯肝动脉和门静脉，临床治疗困难，远期疗效不佳，是早年肝胆外科医生的拦路虎。
近年来，随着影像学技术和手术技术的进步与完善，肝门部胆管癌的诊断和治疗均取得了较大进展，临床检出率明显提高，手术切除率及术后生存率均有显著改善。
肝门部胆管癌的手术治疗是我科的技术强项之一，现简单介绍如下。
一、临床表现肝门部胆管癌早期无特殊临床表现，常见临床表现以无痛性梗阻性黄疸为主要表现，呈进行性加重，可伴有上腹隐痛、纳差、乏力等症状，同时可出现恶性梗阻性黄疸的相应症状如皮肤瘙痒、尿黄、大便呈白色或颜色变浅，晚期出现消瘦、衰竭等恶液质变现。
二、临床分型目前肝胆外科学界广泛采用是分型是Bismuth 分型：Ⅰ型肿瘤位于肝总管分叉处，左右肝管之间相通；Ⅱ型肿瘤占据左右肝管汇合部，两者之间无通道；Ⅲ型肿瘤侵犯一侧肝管，累及右肝管者为Ⅲａ型，累及左肝管者为Ⅲｂ型；Ⅳ型肿瘤双侧肝管均受累。
三、转移途径肝门部胆管癌的转移途径有局部浸润、血管侵犯、淋巴转移、神经侵犯、腹膜腔种植5种形式。
其中神经侵犯和向周围纤维组织侵犯可以认为是胆管癌转移的重要特点，也是难以根治和高复发率的首要原因。
大多数病例肝门胆管癌早期临床表现隐匿，肿瘤多呈浸润性、跳跃性生长，常会累及神经束膜、侵犯血管及肝脏组织、发生淋巴结转移，预后甚不理想。
四、分期系统1、美国癌症联合会肝外胆管癌分期系统Tis原位癌T1：组织学上肿瘤局限在胆管；T2：肿瘤肿瘤侵犯超过胆管壁；T3：肿瘤侵犯肝脏、胆囊、胰腺或单侧门静脉分支或单侧肝动脉分支；T4：肿瘤侵犯下列任何部位：门静脉主干、肝总动脉或其它临近组织（结肠、胃、十二指肠、腹壁）。
N0：无区域淋巴结转移。
胆管癌的诊断治疗及预后
胆管癌的诊断治疗及预后概述胆管癌（Cholangiocarcinoma）是一种罕见的恶性肿瘤，起源于胆管的上皮细胞，通常由胆管内上皮细胞内的遗传和环境因素的累积引起。
胆管癌被分为三个部位：肝内胆管癌、肝外胆管癌和胆囊管癌。
胆管癌的早期症状不明显，常被认为是慢性胆囊炎或肝炎，致使诊断时已达到中晚期。
本文将探讨胆管癌的诊断、治疗和预后。
诊断胆管癌的诊断主要依赖于临床表现、影像学检查和组织学检查。
常见的临床表现包括进行性的黄疸、腹痛、恶心、呕吐、体重减轻等。
影像学检查可以通过超声、CT、MRI等技术来观察肿瘤的位置、大小和周围组织的受累情况。
组织学检查则通过活检或手术切除标本来确定肿瘤的组织学类型和分级。
治疗胆管癌的治疗主要包括手术切除、化疗和放疗。
手术切除是胆管癌治疗的首选方法，但只有早期病例适合进行手术切除。
术前评估包括肝功能、肿瘤的位置和扩散情况等，以确定手术可行性和适宜的手术方法。
化疗和放疗常常与手术联合使用，以减小肿瘤的体积、控制病情和提高手术切除的成功率。
预后胆管癌的预后通常较差，主要由于肿瘤的侵袭性生长和早期诊断困难。
术后的生存率和复发率取决于手术切除的彻底性、肿瘤的病理分期和患者的一般健康状况。
早期诊断、早期手术切除和综合治疗可以显著提高患者的预后。
但对于晚期胆管癌，预后仍然不理想，化疗和放疗可以缓解症状并延长生存时间，但很少能实现根治。
结论胆管癌是一种严重且难以治愈的恶性肿瘤。
早期诊断和综合治疗对于改善患者的预后至关重要。
由于胆管癌的复杂性和罕见性，多学科的合作和个性化的治疗方案是至关重要的。
近年来，随着分子生物学和靶向治疗的进展，对于胆管癌的治疗前景也有所改善。
未来的研究和临床实践将进一步促进对于胆管癌的治疗和预后的理解，为患者提供更好的治疗和护理。
肝门部胆管癌的诊断及治疗现状
２ 诊 断
２ ． ２ ． ２ Ｃ Ａ５ ０ ： 是一 种广谱 的肿 瘤标 志物 ， 单 独测定 Ｃ Ａ５ ０
对 ＨＣ的 诊 断 意 义 较 小 ， 临 床 上 一 般 作 为 观 察 ＨＣ 转 移 及 复 发 的参 考 指 标 。 ２ ． ２ ． ３ Ｃ Ａ１ ９ — ９ ： 当血 清 Ｃ Ａ １ ９ — ９ ＞１ ０ ０ Ｕ／ Ｉ 时 ，其 诊 断 ＨＣ
犯。
态， 直接 显示并 明确肿瘤 的部位 ， 肿瘤 累及肝管 的范 围， 肿 瘤 与肝 管 汇合 部 的关 系 。但 作 为 一 种 有 创 性 检 查 ，加 之 梗
阻 患 者胆 管 内 压 高 、 自身 凝 血 机 制 不 良 、 免疫 力低下 等 ， 可 引起 胆瘘 、 出血 、 胆 道感 染 等 并 发 症 ， 目前 应 用 日渐 减 少 。
的敏 感 性 和特 异 性 分 别 为 ７ ５ ． ０ 和 ８ ０ ． ０ ／ ＂ ｏ ｌ ８ ］ ，此 外 不 可 切
２ ． １ 影 像 学 检 查
２ ． １ ． １ Ｂ超 ： 以无 创伤 、 可 重复 、 简单、 经 济 而 成 为 首 选 检 查 方 法 。肝 门部 胆 管 癌 的 Ｂ超 典 型 表 现 是 ： ① 肝 内胆 管 扩 张， 肝 门 处 扩 张 以远 的 左 右 肝 管 截 断 ，并 可 发 现 中 等 或 低 团块 回声 的 团状 影 ， 胆囊空虚 ； ② 胆 总管 不 扩 张 ，胰 头 无 肿 大 ；③ 可 明 确 肿 瘤 与 其 临 近 血 管 （ 门静 脉 和 肝动 脉 ） 的 关 系 ，以 及 有 无 癌 栓 ， 对 术 前 判 断 肝 门部 胆 管 癌 根 治 性 切 除 有 较 大帮 助 。不 足 之 处 在 于 常规 检 查 易 受 肥 胖 、 肠道 气体 、
肝门部胆管癌治疗研究现状
World Latest Medicine Information (Electronic Version) 2018 V o1.18 No.51投稿邮箱：sjzxyx88@74·综述·1 肝门胆管癌及其类型胆管癌包括肝内胆管癌和肝外胆管癌，其中肝外胆管癌的发病率约占胆管癌的75%。
按照发生的部位不同，又分别分成上段、中段与下段肝外胆管癌三类。
肝门胆管癌(hilarcholangiocarcinoma，HCCA) 是指位于肝外胆管上1/3部位，包括胆管汇合部的原发性癌，发病率占肝外胆管癌的50%~70%[1]。
Bismuth-Corlette 分型[2]是目前临床最常用的分型方法：Ⅰ型指原发于肝总管，但没有侵及肝外胆管其他部位者；Ⅱ型肿瘤侵犯至左、右肝管汇合部；Ⅲ型则侵及左、右肝管，其中侵及右肝管者为Ⅲa 型，侵及左肝管者为 Ⅲb 型；Ⅳ型胆管癌广泛浸润。
虽然随着近年来治疗手段、技术的提高和对胆道肿瘤认识的深化，仍然仅有约25%的肝门胆管癌初诊患者有手术切除机会，术后5年生存率仅为11%~42%[3-5]。
2 根治性外科治疗根治性手术切除是肝门部胆管癌患者获得长期生存的有效手段。
R0切除是影响HC 预后的重要因素之一[3,5-6]，因此，能否达到R0切除决定了外科手术切除范围。
其他主要预后因素还有TNM 分期[7]，及是否发生淋巴结转移。
尽可能多地获得胆管近端切缘长度，联合半肝切除、尾状叶切除、肝门部大血管切除等才能够保证高的R0切除率。
关于肝门部胆管癌的外科治疗中，通过联合半肝切除以提高根治性手术术后生存率的手段从相关研究来看是有效的，张东等[8]报道，单纯根治性切除患者术后1、2、3年总体生存率分别为 72%、40%、23%，中位生存时间为19.5个月，联合半肝切除患者相应为81%、46%、31%，中位生存时间为23.5个月。
联合半肝切除患者术后生存率明显优于单纯根治性切除患者。
胆管癌诊断与治疗
影像学表现：超声
肝门部胆管癌 肝内胆管普遍性扩张，I、II、IV型导 IIIA型或IIIB型分 中下段胆管癌 致全肝内胆管扩张， 肝内外胆管均扩张，胆囊肿大，扩张
别引起右半肝或左半肝内胆管扩张。 下端的胆管内可见结节状或乳头状等 扩张的胆管在块状回声或胆管闭锁处 回声~高回声团块阻塞管腔，该团块 突然中断或呈圆锥状终止。胆囊缩小， 紧贴管壁，表面回声不均，不伴声影， 肝外胆管不扩张 。 肿物以下胆管不显示 。
胆管癌的临床表现
胆管癌的典型症状
1.黄疸
进行性、无痛性黄疸是胆管癌最重要、最突 出的症状，常伴有全身搔痒、小便颜色加深， 严重时出现白陶土样便，50%患者出现皮肤 瘙痒和体重减轻。
36%合并感染时出现典型的胆管炎表现
2.胆道感染 3.其他
食欲不振、恶心呕吐、乏力、消瘦、体重减轻、 胆道出血
胆管癌的临床表现
姑息性治疗
大多数胆管癌患者并没有接受手术治疗的机会， 解除胆道梗阻成为主要治疗目的，主要包括胆肠吻 合旁路手术、内镜胆道引流和经皮肝穿刺胆道引流
内镜胆道 引流 经皮肝穿刺 胆道引流 胆肠吻合旁路 手术
安全，有效廉 价，应用广泛
有效，相对安全， 适用于无法内镜 胆道引流时
有效，并发症相对 较多，适用于晚期 患者，无法接受胆 道支架患者
胆管癌的分类
肝门部胆管癌(上段胆管癌)：又称Klatskin瘤， 自左右肝管至胆囊管开口处，占50-75％
中段胆管癌(胆总管第一段)：自胆囊管开口 处至十二指肠上缘，占10-25％
下段胆管癌(胆总管第二、三、四段)：自 十二指肠上缘至十二指肠乳头，占10-20％
图示
流行病学
尸检资料显示胆管癌的发病率约为0.01% ～0.2% 美国胆管癌的年发病率约为十万分之一～ 二 肝门部胆管癌占其中的40%～60% 胆管癌的发病率逐年升高
肝门部胆管癌的诊治现状
ＭＲ 联 合 ＭＲ Ｉ Ａ对 评 估 肝 门部 胆 管 癌 血管 侵 犯 的价 值 和血 管 造 影 相 似 ， 准 确 率 为 ６ ％ ， 其 ７ 高估 率 ８ ， ％ 低估 率 ２ ％ 。一 组 ３ ５ ６例 分 别 使 用 ＭＲ 和 血 Ａ 管造 影评 估肝 门部 胆管 癌对 门静 脉侵犯 情况 的资料
Ｋ ｔ ｒ ｇ癌症 中 心 的一 组研 究 资料 表 明 ， ｅｅｉ ｔ ｎ 多普 勒 超 声对 评估 血 管 侵 犯 （ 别 是 门静 脉 ） 效果 与 Ｃ Ａ 特 的 Ｔ
相似 ， 至优 于 Ｃ Ａ， 敏感 性 、 异性 和 阳性 预 测 甚 Ｔ 其 特 值分 别 为 ９ ％ 、 ９ 和 ９ ％ ， Ｃ Ａ 组 为 ９ ％ 、 ３ ９％ ７ 而 Ｔ ０
肝 门部 胆 管 癌 （ ｉ ｒｃｏａ ｇ ｃｒｉ ｍ ， Ｃ ） Ｈ ｌ ｈ ｌ ｉ ａｃ ｏ ａ Ｈ Ｃ ａ ｎｏ ｎ 是指发 生 于胆囊 管开 口以上 的肝 总管 和左 右肝 管 的
以发 现胆 管腔 内低 回声病 灶 ， 常伴有 周 围组织 侵犯 ， 有时 可发 现 肿 瘤 周 围组 织 纤 维 化 导 致 的 高 回声 改 变 。彩 色多 普勒 超声 能较好 的评 估肿 瘤 与血管 的关
因为术 前存 在难 以发现 的肝 脏 、 膜 和淋 巴结转 移 、 腹
者 对胆 道梗 阻 的准 确 率 达 到 １０ ， 对 于 评 估 肿 ０％ 而
瘤 生长 范 围 ， Ｃ ＭＲ Ｐ要 优 于 Ｅ Ｃ 。 ＲＰ
有无 肝 脏转 移 、 以及肿 瘤 与血 管 的关 系等 相 关 证 据 以供 术 前准确 的分 期 分 级 、 术 方式 的选 择 和 预后 手
肝门部胆管癌的诊疗现状
和 门静 脉 的侵 犯 ， 可 将 胆 管 癌 的 病 程 分 为 ４期 ［ 。
工期 ： 肿 瘤 限于胆 管 ， 无 门静脉及肝 动 脉侵犯 ； Ｉ Ｉ 期 ： 肿瘤 累及 单侧 的 门静脉 及 肝 动脉 ； Ｉ Ｉ ａ期 ； 肿 瘤 累及
一
侧 肝 动脉及 门 静脉 的分 又部 ； Ⅱｂ期 ： 肿 瘤 累及一
发生 在左 肝 管 、 右 肝管 、 左 右 肝 管 分 叉 部 和 肝 总 管 上 段 的 癌 。 Ｋｌ ａ ｓ ｋ ｉ ｎ于 １ ９ ６ ５年 详 细 地 描 述 了 此 类 肿 瘤 的 临 床 特 征 ，故 常 称 为 Ｋｌ ａ ｓ ｋ ｉ ｎ 瘤 。据 报 道 ，
Ｋｌ ａ ｓ ｋ ｉ ｎ瘤 约 占 肝 外 胆 管 癌 的 ５ ８ ～７ ５ ［ １ ］ 。 由 于
外科手术技术 的进步 ， 肝门部 胆管癌的治疗效果有 了较 明显 的改善。然而 ， 远期疗效 仍然使人失 望， 如何 制定一个公 认 的术前肝 门部胆管癌分期 ， 来指导术前和术 中评 估肿 瘤的可切 除性 和合理 的治疗方 式选择 ， 依然是 目前 国 内外许
多学者深入研究 的内容 ， 本 文就相关问题结合 近年来文 献报道作 如下综述 。 关键词 肝 门部胆管癌 诊疗现状 中图分类号 ： Ｒ ７ ３ ５ ． ８ 文献标识码 ： Ａ 文章编号 ： １ ０ Ｏ １ — ７ ５ ８ ５ （ ２ ０ １ ３ ） ｏ ９ 一 ｌ １ ５ ３ — ０ ３
其 中 Ⅲ ａ型 为 胆 管 癌 侵 及 右 肝 管 ， Ⅲ ｂ型 为 胆 管 癌 侵
及左 肝 管 ； Ｉ Ｖ型 是 左 右 一 级 胆 管 均 被 侵 犯 。 这 一 分
表现 ， 以及 持 续 的胸 背 部 疼 痛 、 恶心 、 呕吐、 腹 水等症
32例肝门部胆管癌的临床诊治体会
32例肝门部胆管癌的临床诊治体会【关键词】肝门部胆管癌；诊断；外科治疗1、2治疗方法根据Bimuth-Corlette临床分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型6例，Ⅲa型11例，IIIb型9例，Ⅳ型3例。
Ⅰ型3例行胆囊、胆总管、肝总管切除加肝总管或汇合部肝管与空肠Rou-en-Y吻合术；Ⅲ型6例中，4例行肿瘤、肝总管切除及左右肝管成形后与空肠Rou-en-Y吻合，2例行右肝管T管支撑引流术；Ⅲa型11例中，8例行肝总管、右半肝及右尾叶切除，左肝管与空肠Rou-en-Y吻合（其中1例因门静脉受侵行血管切除重建），2例行左肝管T管支撑引流术，1例行经左肝管胆道内支架置入术；Ⅲb型9例中，6例行肝总管、左半肝及左尾叶切除、右肝管与空肠Rou-en-Y吻合（其中1例因门静脉受侵行血管切除重建），2例行经右肝管胆道内支架置入术；1例因肿瘤浸润肝门、腹腔广泛转移术中仅行剖腹探查取活检术，术后行经皮经肝胆道引流术（PTCD术）；Ⅳ型3例中，2例行肝门胆管癌切除加部分肝切除，左右肝管成形后与空肠Rou-en-Y吻合术，l例行经左肝管胆道内支架置入术。
2结果本组32例患者行手术治疗，其中根治性切除17例，姑息性切除6例，内引流4例，外引流4例，剖腹探查活检1例，32例患者围手术期死亡1例，死亡原因为肝功能衰竭。
术后发生肾功能不全1例，腹腔感染3例，吻合口瘘2例，均经积极治疗后痊愈。
本组有30例均获随访，随访时间3～36个月。
根治性切除、姑息性切除、内引流和外引流患者术后中位生存时间分别为32、4个月、18。
3个月、11、5个月、4、3个月。
3讨论肝门部胆管癌是一种起源于胆管上皮的恶性肿瘤，位于胆囊管开口以上的胆管恶性肿瘤，居肝外胆道的首位。
肝门部胆管癌生长缓慢，起病隐匿，进行性加深的黄疸是患者就诊的主要原因[3]。
早期患者的症状及体征不明显，一经发现多属中晚期，治疗效果不佳，预后较差[4]。
张永杰等[7]报道多数肝门部胆管癌患者的致死原因并非癌肿的广泛转移，而是长期胆管梗阻引起的化脓性胆管炎及肝功能衰竭。
肝门部胆管癌的诊断和治疗专家共识可修改文字
肝门部胆管癌的综合治疗
▪ 目前，新型程序性细胞死亡蛋白1和程序性细胞死亡配体-1的免疫 治疗的研究发展迅速，具有广阔的应用前景。
▪ 最近已有数据表明，在胆管癌中存在40%程序性细胞死亡蛋白1高 表达及15%程序性细胞死亡配体-1表达[32]。
▪ 因而，程序性细胞死亡蛋白1/程序性细胞死亡配体-1抑制剂可能 成为治疗HCCA患者的免疫靶向药物。
(1)高龄、胆道梗阻持续时间久合并明显营养不良的HCCA患者； (2)合并急性胆管炎或者肝功能不全的HCCA患者； (3)术前总胆红素显著升高(总胆红素>400 μmol/L)、评估后决定行大 范围肝切除术(术后残余肝脏体积<30%)的HCCA患者[10]。
围术期处理和术前评估
2、术前门静脉栓塞 ▪ 门静脉栓塞是为了避免根治性切除术后，残余肝脏功能不足，增加肝功
▪ 目前HCCA的发病原因不是十分明确，肝吸虫寄生感染、原发性硬 化性胆管炎(Primary sclerosing cholangitis，PSC)、胆总管囊肿、胆 管的结石以及病毒性肝炎等是其重要的危险因素。
前言
▪ HCCA起病较隐匿，早期无特异性临床症状，主要为进行性加重的 无痛性黄疸、皮肤瘙痒、腹痛等，而此时多数HCCA患者已处于中 晚期阶段，导致患者根治性切除手术治疗机会小，长期生存率较 低，但根治性手术切除仍然是使患者获得长期生存的最主要策略。
并被证实对多种恶性肿瘤有效。 ▪ 其治疗机制是从静脉注射与肿瘤细胞有亲和力的光敏剂，光敏剂
可以积聚在恶性肿瘤组织中，肿瘤组织被应用特定波长的光源照 射后，产生一系列光动力学反应破坏肿瘤组织，从而起到杀死肿 瘤的目的[28]。
肝门部胆管癌的综合治疗
▪ 目前有研究显示，PDT联合支架引流治疗HCCA时，黄疸减退速度 快、术后胆管炎的发生率低。PDT联合化疗可以延长晚期胆管癌患 者的生存时间[29]。
肝门部胆管癌治疗方式的研究现状
肝门部胆管癌治疗方式的研究现状肝门部胆管癌（Hilar cholangiocarcinoma，HCC）又称Klatskin瘤［1］，占肝外胆管癌的60%～70%，发病率有逐年升高的趋势。
根治性切除手术是肝门部胆管癌根治的唯一希望。
然而由于其早期诊断困难，肝门部解剖结构特殊及容易早期侵犯周围组织等原因，根治性切除率较低。
针对已失去根治机会的病例，有效的胆汁引流、延缓肿瘤生长速度是提高患者生活质量、延长患者生存期的关键。
手术治疗术前评估：术前评估不仅要评估患者的全身情况、肝脏代偿能力、胆道重建难度，更要进行肿瘤大小、部位、与周围组织侵犯程度的判斷。
B超、CT、MRCP 相结合可准确判断肿瘤的位置、周围组织浸润情况、肝内转移及肝组织萎缩情况、淋巴结肿大及腹膜转移情况，可准确显示肝动脉及门静脉有无受累。
完善相关检查后对HCC进行分型及分期，常用Bismuth分型和T分期，结合全身情况制定适当的治疗方案。
术前准备：根治性手术常需联合肝叶切除，应考虑残存肝脏代偿能力的问题，日本学者最早实施术前右肝门静脉栓塞，使术后肝功能衰竭发生率明显下降。
Tsuda等［2］报道对22例肝门部胆管癌患者术前行患侧门静脉栓塞后，余肝体积增加8.6%，19例患者肝切除术后无肝功能衰竭发生。
Hemming等［3］对80例患者进行回顾性研究，得出类似结论。
术前减黄是否进行及其价值一直存在争议。
减黄可改善肝功能，所以大多数学者认为减黄应作为肝叶切除术前常规处理措施［4］。
然而Ferrero等［5］的研究表明术前减黄增加了并发症的发生率。
因此有选择的进行术前减黄的观点已渐渐被关注。
Laurent等［6］认为TB＜200μmol/L、梗阻性黄疸时间少于2～3周的患者无需常规进行术前减黄。
根治性手术：Iwasaki等［7］提出HCC行根治性手术的标准：肿瘤未侵犯静脉及肝动脉主干；非病变侧门静脉和肝动脉无肿瘤侵犯；肿瘤侵犯远端胆管，但仍有足够的正常胆总管以便切除；肿瘤侵犯近侧胆管，但至少有一侧胆管的二级分支联合部正常。
肝门部胆管癌根治性切除术后并发症的诊断与治疗
肝门部胆管癌根治性切除术后并发症的诊断与治疗
肝门部胆管癌是指从肝门部到胰头段的胆管肿瘤。
其根治性切除术是治疗胆管癌的首选，但手术后并发症常见。
本文将讨论肝门部胆管癌根治性切除术后并发症的诊断与治疗。
一、术后感染
肝门部胆管癌根治性切除术后，常见术后感染的发生。
如肝包膜下脓肿、肝周脓肿、胆囊床感染、胆囊穿孔等。
术后可以使用抗生素和引流术来处理感染。
二、瘘管
一般是由于术后内胆管和外胆管的接合处不密合引起。
引流使用经皮经肝胆管引流管进行引流，瘘管窄口扩张后可行支架维持和食管支架贴合术来维持引流管的通畅，以减少瘘管引发的并发症。
三、胰瘘
胰腺缺血、胆道损伤或胆汁回流引起的胰液积聚，在胰腺周围形成液体集合体，从而形成胰瘘。
多采用穿刺抽液、引流和利用胰肠吻合术来处理胰瘘。
四、胆汁漏
术中胆管的损伤或管道组织不能愈合而造成的胆汁漏，导致感染和出血。
如出现胆汁漏，需要及时内隐或外置引流，并行修补术、引流术和安装胆管支架。
五、肝功能不全
肝门部胆管癌的根治性切除术后，部分患者术后出现肝功能不全，严重者需进行肝移植治疗。
在肝功能不全患者中，应注意保护肝功能，以防止术后肝功能继续下降。
总之，术后并发症的诊断和治疗需结合患者的病情进行综合分析，并尽早采取相应的治疗措施，以减轻患者的痛苦，保证术后康复。
对于术后有间隙、伤口不愈合等情况需及时就诊，进行治疗，防止并发症的发生和扩散。
肝门部胆管癌诊断和治疗指南
肝门部胆管癌诊断和治疗指南肝门部胆管癌是指累及肝总管、左右肝管及其汇合部的胆管黏膜上皮癌，亦称高位胆管癌、近端胆管癌或KIatSkin肿瘤。
肝门部胆管癌的发病率呈逐年增高的趋势，尸检资料显示胆管癌的发病率约为0.01%~0.20%,肝门部胆管癌占其中的40%~60%°肝门部胆管癌的临床分型和分期目前肝门部胆管癌常用的分型和分期系统主要有以下4类：（DBiSmUth-Corlette分型；（2）MSKCCT分期系统；（3）AJeC的TNM 分期系统；（4）国际胆管癌协会分期系统。
Bismuth-Corlette分型是经典的临床分型方法。
该分型是以肿瘤累及胆管的解剖部位及范围为依据，对于手术方式的选择具有重要价值，但该分型没有表述对胆管癌切除和预后有影响的血管浸润、淋巴结转移和肝脏萎缩等因素。
MSKCCT分期系统是根据肿瘤累及胆管范围、门静脉侵犯和合并肝叶萎缩3个因素对肝门部胆管癌进行分期。
该分期系统在判断可切除性或是预后判断方面均优于Bismuth-Corlette分型，但未体现肝动脉侵犯、淋巴结转移和远处转移等病理要素。
AJCC的TNM分期是基于病理指标的一种分期系统，有助于对患者预后的判断，但由于术前几乎得不到分期所需的相关资料，因此该分期临床实用价值有限。
国际胆管癌协会分期系统对胆管癌肿部位和形态，门静脉、肝动脉受累状况，预留肝脏体积、并存肝实质病变，淋巴结及远处转移等病理要素给予了全面评估和表述。
借助这一分期系统，可对肝门部胆管癌的可切除性、术式选择及预后做出更准确的判断。
肝门部胆管癌的病理类型与生物学特性肝门部胆管癌的组织病理类型以腺癌居多(占90%以上)，少见类型尚有透明细胞癌、印戒细胞癌、鳞癌、腺鳞癌和未分化癌等。
按大体形态可分为硬化型、结节型和乳头型。
硬化型约占70%,多见于低.中分化腺癌；结节型约占20%；乳头型约占10%,多为高分化腺癌，切除率高，预后好。
目前认为，肝门部胆管癌具有多极化浸润转移的生物学特性，癌肿沿胆管树轴向近端和远端胆管浸润，同时可突破胆管树向侧方侵犯邻近的门静脉、肝动脉和肝脏实质，且常发生区域性淋巴结和神经丛转移。
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·综 述·肝门部胆管癌的诊断及治疗现状西山煤电集团职工总医院（０３００５３） 薛 源 肝门部胆管癌（ＨＣ）是指累及胆囊管开口及以上１／３的肝外胆管，并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤，其中５８％～７５％发生在肝胆管分叉处，又称中央型胆管癌或Ｋｌａｔｓｋｉ肿瘤［１］。
ＨＣ在肝外胆管癌中发病率较高，达７５％左右。
由于其发现时已处于中、晚期，故手术切除率低、预后差，因此提高肝门部胆管癌的早期诊断对其预后具有重要的意义。
１ 临床分型、分期目前广为应用的是法国Ｂｉｓｍｕｔｈ－Ｃｏｒｌｅｔｔ分型方法，可用于指导临床手术方式的选择，但其不能准确地判断肝门部胆管癌的分期［２］。
具体分型为：Ⅰ型：肝总管平面，左右肝管相通。
Ⅱ型：侵及左右肝管分叉处并累及左右肝管开口处。
Ⅲ型：侵入肝内一级胆管和二级胆管。
Ⅲａ型：侵入右肝管；Ⅲｂ型：侵入左肝管。
Ⅳ型：左右一级胆管均被侵犯。
按照国际抗癌协会（ＵＩＣＣ）提出ＴＮＭ分期标准，可把胆管癌分为０～Ⅳ期：０期：原位癌，无淋巴结或远处转移。
Ⅰ期：肿瘤侵及黏膜或肌层，无淋巴结或远处转移；Ⅱ期：肿瘤侵及肌层周围结缔组织，无淋巴结或远处转移；Ⅲ期：在上述情况下伴有淋巴结转移；Ⅳａ期：肿瘤侵犯邻近组织如肝、胰、十二指肠、胆囊、胃、结肠，有或无淋巴结转移，无远处转移；Ⅳｂ期：无论肿瘤大小，有无淋巴结转移，有远处转移。
２ 诊 断２．１ 影像学检查２．１．１ Ｂ超：以无创伤、可重复、简单、经济而成为首选检查方法。
肝门部胆管癌的Ｂ超典型表现是：①肝内胆管扩张，肝门处扩张以远的左右肝管截断，并可发现中等或低团块回声的团状影，胆囊空虚；②胆总管不扩张，胰头无肿大；③可明确肿瘤与其临近血管（门静脉和肝动脉）的关系，以及有无癌栓，对术前判断肝门部胆管癌根治性切除有较大帮助。
不足之处在于常规检查易受肥胖、肠道气体、肋弓气体以及操作者本身经验等因素影响。
２．１．２ ＣＴ：优点在于图像清晰，不受肥胖、肠道、肋弓气体以及操作者本身经验等因素影响。
其价值在于可客观地显示肿瘤的部位和大小，肿瘤与周围组织的关系；准确提供梗阻的部位及肝内胆管扩张情况；了解肝内及腹腔有无转移，有无肝叶萎缩增生［３］。
螺旋ＣＴ在判定病变部位，反映肝内胆管受累范围和程度上，优于普通ＣＴ、Ｂ超［４－６］。
２．１．３ 磁共振胆管成像（ＭＲＣＰ）：一种无创、无造影剂、安全、无并发症的影像学诊断技术，能够获得直观的胰胆管系统的三维图像，可清楚地显示肿瘤部位、大小以及二级胆管和胆总管是否受累。
其对病灶范围的确定较准确，对外科手术方案的选择具有重要意义［７］。
２．１．４ 经十二指肠纤维内镜逆行胰胆管造影（ＥＲＣＰ）：能显示肿瘤的下界及梗阻以下的胆道情况，完整地显示肿瘤上下缘，对判断肿瘤大小、范围和决定手术方案具有重要意义。
其较适合于低位胆道不全梗阻的诊断，因其操作过程中使用造影剂，易引起胆道感染、胰腺炎等并发症，目前已较少适用。
２．１．５ 经皮穿刺胆道造影（ＰＴＣ）：能详尽显示肝内胆管形态，直接显示并明确肿瘤的部位，肿瘤累及肝管的范围，肿瘤与肝管汇合部的关系。
但作为一种有创性检查，加之梗阻患者胆管内压高、自身凝血机制不良、免疫力低下等，可引起胆瘘、出血、胆道感染等并发症，目前应用日渐减少。
２．１．６ 数字减影血管造影（ＤＳＡ）：显示肝门部入肝血管与肿瘤的关系及受肿瘤侵犯的情况。
胆管癌动脉相主要表现为周围动脉受侵犯，一般为肝左、右动脉或肝固有动脉管壁不规则、狭窄或梗阻。
２．２ 肿瘤标志物检查２．２．１ 癌胚抗原（ＣＥＡ）：作为诊断ＨＣ的标志物其特异性较差。
约５０％的胆管癌患者其胆汁中ＣＥＡ上升，其测定值可明显高于胆道良性狭窄的患者，是发生非细菌性胆管炎时鉴别良、恶性狭窄的有益参考标志物。
２．２．２ ＣＡ５０：是一种广谱的肿瘤标志物，单独测定ＣＡ５０对ＨＣ的诊断意义较小，临床上一般作为观察ＨＣ转移及复发的参考指标。
２．２．３ ＣＡ１９－９：当血清ＣＡ１９－９＞１００Ｕ／Ｌ时，其诊断ＨＣ的敏感性和特异性分别为７５．０％和８０．０％［８］，此外不可切除的胆管癌患者血清ＣＡ１９－９水平显著高于可切除者［９］。
ＣＡ１９－９值的显著增高有助于肝门部胆管癌的诊断。
２．２．４ 胆管癌相关抗原（ＣＣＲＡ）：是近年来从人胆管癌组织中发现的一种新的抗原物质。
健康人血清中ＣＣＲＡ＜２８．９５ｇ／Ｌ。
胆管癌时血清ＣＣＲＡ浓度明显升高。
ＣＣＲＡ与ＣＡ１９－９在胆管癌中阳性率相似，但ＣＣＲＡ在其他消化道肿瘤中阳性率却很低。
这点对于胆管癌的诊断和鉴别诊断具有很重要的价值。
２．３ 细胞学检查通过ＰＴＣ或ＥＲＣＰ技术获取胆汁行脱落细胞检查，诊断的特异性高，但敏感性低，原因可能是细胞在胆汁中变性溶解或肿瘤被增生的结缔组织包埋。
３ 治 疗大多数ＨＣ患者确诊时已属中晚期，且肿瘤解剖位置特殊，肿瘤细胞浸润性生长等特点，约８０％的患者失去手术·８５１·山西医药杂志２０１３年２月第４２卷第２期下半月 Ｓｈａｎｘｉ Ｍｅｄ Ｊ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１３，Ｖｏｌ．４２，Ｎｏ．２ｔｈｅ Ｓｅｃｏｎｄ机会［１０］，仅可行胆管引流。
引流方式有经皮肝胆管引流术（ＰＴＣＤ）、鼻胆管引流术（ＥＮＢＤ）、内镜下胆汁内引流术（ＥＲＢＤ）及手术引流。
目前，有学者认为引流不宜在治愈性切除手术前进行，因为术前引流使感染机会增加，有出血、胆瘘、肿瘤播散、内环境紊乱等危险，且胆汁无法充分引流，肝功能恢复时间至少需要２周，实际上延误了手术时机，但非手术方式的引流对梗阻性黄疸引起的肝功能损害是有益的。
３．１ 根治性切除术ＨＣ只有彻底手术切除，才能给患者提供唯一可能治愈的机会，且其改善患者生活质量的作用远优于各种引流术。
因此，对于肝门部胆管癌的治疗应采取积极的手术态度，力争切除肿瘤。
３．１．１ 局部切除：仅切除癌肿，适用于ＢｉｓｍｕｔｈⅠ型患者。
由于胆管癌发病隐匿，患者被明确诊断时往往已经处于中晚期，实际上能实施该手术方式的患者低于全部手术患者的１５．０％，且手术切缘癌细胞残留率和术后复发率高，远期存活率低。
因此局部切除虽然是理想的手术方式，但在临床应用有很大的局限性。
３．１．２ 扩大根治术：ＨＣ特殊的转移方式常是局部切除术后复发率居高不下的根源，因此国内外学者认为若想达到理想的广泛切缘阴性和肿瘤不接触目标，需行扩大根治术。
该术式一般包括整块肝外胆管切除及肝十二指肠韧带、肝门部血管“骨骼化”、附加肝叶切除、肝门部淋巴结广泛清扫、尾状叶切除及门静脉、肝动脉受累者行血管切除或重建等［１１］。
其中，联合肝叶切除在近些年的研究中已逐步被认可，国内有患者无瘤生存达８年的报道［１２］。
ＨＣ主要是沿胆管壁上下浸润及向神经周围、淋巴间隙播散，胆管周围重要结构如肝动脉、门静脉、肝实质等易受到侵犯，其中肝十二指肠韧带结缔组织内癌细胞残留是肝门部胆管癌切除后易复发的重要因素［１３］。
Ｍａｋｕｕｃｈｉ等［１４］提出手术前施行经皮拟切除侧门静脉栓塞术，待２～３周后对侧肝脏体积增大后才施行手术，可以增加半肝或三叶切除术的安全性。
由于肝尾状叶解剖位置的特殊性，肝门部胆管癌多有尾状叶及其胆管和血管的浸润，侵犯汇合部或左右肝管者均需切除尾状叶，而术前很难通过影像学证实，手术切除尾状叶组的术后５年生存率远高于没有切除组［１５］，因此是否合并尾状叶切除被认为是影响肝门部胆管癌患者长期生存的主要相关因素之一。
肖梅等［１２］随访７４例肝门部胆管癌扩大根治术患者，认为肝门部胆管癌应积极行手术切除治疗，对无明显手术禁忌证的患者行肿瘤切除联合肝叶切除的扩大根治术可延长患者存活期。
扩大根治术使患者生存率明显提高，但同时我们也必须注意到术后并发症和病死率也随之增高，因此，在选择手术方式时，要充分考虑患者全身状况。
３．１．３ 肝移植术：目前肝移植是ＨＣ治疗的新方向，但此种术式尚有争议。
Ｒｏｂｌｅｓ等［１６］报道原位肝移植治疗无转移但不能手术切除的肝门部和周围型胆管癌５９例，其中肝门部胆管癌３６例，行肝移植后的５年生存率为３０．０％；有学者认为联合新辅助放化疗的肝移植手术治疗肝门部胆管癌和常规切除手术相比，患者生存率高、癌肿复发率低［１７］。
但是，行肝移植患者中，多数已诊断为原发性硬化性胆管炎合并胆管癌，且部分病例属早期。
故肝移植联合新辅助放化疗技术能否提高中晚期患者的生存率，尚需进一步研究。
３．２ 姑息性治疗姑息性切除适用于无法根治性切除及根治切除风险较大的患者，对其可有效解除胆道梗阻、缓解胆道感染、明显改善肝脏功能及全身情况，提高患者的生存质量，降低病死率及并发症发生率。
其范畴包括各型肝门部胆管癌，在无法完成根治性切除的情况下，适当采用姑息性手术治疗在缓解病情、改善患者生存质量等方面有着非手术治疗难以比拟的优势［１８］。
有学者认为，姑息性切除对ＨＣ患者提高生存率有着有利影响，较非手术引流能更好的缓解生存时间＜６个月的患者的症状。
姑息性手术只能作为ＨＣ外科治疗中不得已而为之的选择，不应成其常规治疗措施。
３．３ 放疗和化疗近年来，放疗及化疗的应用改善了ＨＣ及ＨＣ术后复发患者的肝功能及生活量，并提高了患者的生存率。
国内许庆华等［１９］认为，胆管支架植入术后结合化疗可延长患者生命。
此外，也有学者报道，术后辅助放疗亦有可能提高患者长期存活率。
陈大朝等［２０］采用胆管支架置入联合三维适形放疗，晚期ＨＣ患者的中位生存期延长了６．５个月。
但是，术后辅助放疗及化疗仅适用于少数患者，对于大部分患者而言，生存率及生活质量的提高并不明显。
近年来随着医学影像学、外科学技术的发展以及对肝门部胆管癌认识的深入，术前判断肝门部胆管癌的部位、可切除性以及提高癌肿根治性切除率等方面已经有了较大的进步，肝门部胆管癌的预后得到一定程度改善。
目前根治性手术切除仍是提高肝门部胆管癌的远期生存率的首选方式，但仍需根据患者病情选择不同的方法，以提高患者的生存率及生活质量为宗旨，将引流、放疗及化疗等辅助方法与手术治疗相结合，形成一种综合的模式，同时进一步探索更有效的治疗方式。
参考文献［１］Ｍａｌｈｉ Ｈ，Ｇｏｒｅｓ ＧＪ．Ｒｅｖｉｅｗ ａｒｔｉｃｌｅ ｔｈｅｍ ｏｄｅｒｎ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄｔｈｅｒａｐｙ ｏｆ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ．Ａｌｉｍｅｎｔ Ｐｈａｒｍａｃｏｌ Ｔｈｅｒ，２００６，２３（９）：１２８７－１２９６．［２］Ｚｅｒｖｏｓ ＥＥ，Ｏｓｂｏｒｎｅ Ｄ，Ｇｏｌｄｉｎ ＳＢ，ｅｔ ａｌ．Ｓｔａｇｅ ｄｏｅｓ ｎｏｔ ｐｒｅ－ｄｉｃｔ ｓｕｒｖｉｖａｌ ａｆｔｅｒ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｈｉｌａｒ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａｓ ｐｒｏ－ｍｏｔｉｎｇ ａｎ ａｇｇｒｅｓｓｉｖｅ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ａｐｐｒｏａｃｈ．Ａｍ Ｊ Ｓｕｒｇ，２００５，１９０（５）：８１０－８１５．［３］Ｏｋｕｄａ Ｋ，Ｏｈｔｏ Ｍ，Ｔｓｕｃｈｉｙａ Ｙ．Ｔｈｅ ｒｏｌｅ ｏｆ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ，ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｔｒａｎｓｈｅｐａｔｉｃ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ｃｏｍｐｕｔｅｄ ｔｏｍｏ－ｇｒａｐｈｉｃ ｓｃａｎｎｉｎｇ，ａｎｄ ｍａｇｎｅｔｉｃ ｒｅｓｏｎａｎｃｅ ｉｍａｇｉｎｇ ｉｎ ｔｈｅ ｐｒｅ－ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｆ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｃａｎｃｅｒ．Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｓｕｒｇ，·９５１·山西医药杂志２０１３年２月第４２卷第２期下半月 Ｓｈａｎｘｉ Ｍｅｄ Ｊ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１３，Ｖｏｌ．４２，Ｎｏ．２ｔｈｅ Ｓｅｃｏｎｄ１９８８，１２（１）：１８－２６．［４］Ｘｕ ＡＭ，Ｃｈｅｎｇ ＨＹ，Ｊｉａｎｇ ＷＢ，ｅｔ ａｌ．Ｍｕｌｔｉ－ｓｌｉｃｅ ｔｈｒｅｅ ｄｉ－ｍｅｎｓｉｏｎａｌ ｓｐｉｒａｌ ＣＴ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ：ａ ｎｅｗ ｔｅｃｈｎ ｉｑｕｅ ｆｏｒｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｂｉｌｉａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅｓ．Ｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｐａｎｃｒｅａｔ Ｄｉｓ Ｉｎｔ，２００２，１（４）：５９５－６０３．［５］Ｚａｎｄｒｉｎｏ Ｆ，Ｃｕｒｏｎｅ Ｐ，Ｂｅｎｚｉ Ｌ，ｅｔ ａｌ．ＭＲ ｖｅｒｓｕｓ ｍｕｌｔｉｓｌｉｃｅＣＴ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ ｉｎ ｅｖａｌｕａｔｉｎｇ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｏｆｔｈｅ ｂｉｌｉａｒｙ ｔｒａｃｔ．Ａｂｄｏｍ Ｉｍａｇｉｎｇ，２００５，３０（１）：７７－８５．［６］Ａｈｍｅｔｏｇｌｕ Ａ，Ｋｏｓｕｃｕ Ｐ，Ｋｕｌ Ｓ，ｅｔ ａｌ．ＭＤＣＴ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｇｒａ－ｐｈｙ ｗｉｔｈ ｖｏｌｕｍｅ ｒｅｎｄｅｒｉｎｇ ｆｏｒ ｔｈｅ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ ｂｉｌｉａｒｙ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ．ＡＪＲ Ａｍ Ｊ Ｒｏｅｎｔｇｅｎｏｌ，２００４，１８３（５）：１３２７－１３３２．［７］杨连海，韩悦，应援宁，等．肝门部胆管癌的ＭＲＣＰ表现．天津医药，２００４，３２（６）：３４２－３４４．［８］Ｃｌａｒｙ Ｂ，ＪａｒｎｉｇａｎＷ，Ｐｉｔｔ Ｈ，ｅｔ ａｌ．Ｈｉｌａｒｃｈｏｌａｎｇ ｉｏｃａｒｃｉｎｏ－ｍａ．Ｊ Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔ Ｓｕｒｇ，２００４，８（３）：２９８－３０２．［９］Ｐａｔｅｌ ＡＨ，Ｈａｒｎｏｉｓ ＤＭ，Ｋｌｅｅ ＧＧ，ｅｔ ａｌ．Ｔｈｅ ｕｔｉｌｉｔｙ ｏｆＣＡ１９－９ｉｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｅｓ ｏｆ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｏｕｔ ｐｒｉｍａｒｙ ｓｃｌｅｒｏｓｉｎｇ ｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ．Ａｍ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２０００，９５（１）：２０４－２０７．［１０］Ｓｉｎｇｈａｌ Ｄ，ｖａｎ Ｇｕｌｉｋ ＴＭ，Ｇｏｕｍａ ＤＪ．Ｐａｌｌｉａｔｉｖｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆ ｈｉｌａｒ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ．Ｓｕｒｇ Ｏｎｃｏｌ，２００５，１４（２）：５９－７４．［１１］万紫微，李松岗，杨勇，等．肝门部胆管癌外科手术治疗进展．肝胆外科杂志，２００９，１５（６）：４６９－４７１．［１２］肖梅，周宁新，黄志强，等．联合肝叶切除治疗肝门部胆管癌（附７４例报告）．中国实用外科杂志，２００６，２６（１）：４２．［１３］Ｙｏｓｈｉｄａ Ｔ，Ｍａｔｓｕｍｏｔｏ Ｔ，Ｓａｓａｋｉ Ａ，ｅｔ ａｌ．Ｌｙｍｐｈａｔｉｃｓｐｒｅａｄ ｄｉｆｆｅｒｓ ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｕｍｏｒ ｌｏｃａｔｉｏｎ ｉｎ ｅｘｔｒａｈｅｐａｔｉｃ ｂｉｌｅｄｕｃｔ ｃａｎｃｅｒ．Ｈｅｐａｔｏｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，２００３，５０（４９）：１７－２０．［１４］Ｍａｋｕｕｃｈｉ Ｍ，Ｔｈａｉ ＢＬ，Ｔａｋａｙａｓｕ Ｋ，ｅｔ ａｌ．Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐｏｒ－ｔａｌ ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ ｔｏ ｉｎｃｒｅａｓｅ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ｍａｊｏｒ ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒｈｉｌａｒ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｃａｒｃｉｎｏｍａ：ａｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ ｒｅｐｏｒｔ．Ｓｕｒｇｅｒｙ，１９９０，１０７（５）：５２１－５２７．［１５］Ｇａｚｚａｎｉｇａ ＧＭ，Ｆｉｌａｕｒｏ Ｍ，Ｂａｇａｒｏｌｏ Ｃ，ｅｔ ａｌ．Ｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｒ ｈｉ－ｌａｒ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ：ａｎ Ｉｔａｌｉａｎ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ．Ｊ Ｈｅｐａｔｏｂｉｌｉ－ａｒｙ Ｐａｎｃｒｅａｔ Ｓｕｒｇ，２０００，７（２）：１２２－１２７．［１６］Ｒｏｂｌｅｓ Ｒ，Ｆｉｇｕｅｒａｓ Ｊ，Ｔｕｒｒｉｏｎ ＶＳ，ｅｔ ａｌ．Ｓｐａｎｉｓｈ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｉｎ ｌｉｖｅｒ ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｈｉｌａｒ ａｎｄ ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉ－ｎｏｍａ．Ａｎｎ Ｓｕｒｇ，２００４，２３９（２）：２６５－２７１．［１７］Ｒｅａ ＤＪ，Ｈｅｉｍｂａｃｈ ＪＫ，Ｒｏｓｅｎ ＣＢ，ｅｔ ａｌ．Ｌｉｖｅｒ ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａ－ｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ ｃｈｅｍｏｒａｄｉａｔｉｏｎ ｉｓ ｍｏｒｅ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｔｈａｎｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｆｏｒ ｈｉｌａｒ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ．Ａｎｎ Ｓｕｒｇ，２００５，２４２（３）：４５１－４６１．［１８］欧迪鹏，杨连粤．肝门部胆管癌的外科治疗问题．腹部外科，２００８，２１（２）：７１－７２．［１９］许庆华，刘鹏飞，项斌，等．胆道金属支架治疗恶性梗阻性黄疸的预后因素分析．南京医科大学学报（自然科学版），２００９，２９（８）：１１８５－１１８７．［２０］陈大朝，袁亚维，陈龙华．胆管支架联合３Ｄ－ＣＲＴ治疗晚期肝门部胆管癌的疗效评价．临床肿瘤学杂志，２００８，１３（３）：２５１－２５３．（收稿日期：２０１２－０９－２６）作者简介：薛源，男，１９８２年６月生，医师，西山煤电集团职工总医院，０３００５３·０６１·山西医药杂志２０１３年２月第４２卷第２期下半月 Ｓｈａｎｘｉ Ｍｅｄ Ｊ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１３，Ｖｏｌ．４２，Ｎｏ．２ｔｈｅ Ｓｅｃｏｎｄ。