肝门部胆管癌的诊断及治疗现状

·综 述·

肝门部胆管癌的诊断及治疗现状

西山煤电集团职工总医院（０３００５３）　薛　源

肝门部胆管癌（ＨＣ）是指累及胆囊管开口及以上１／３的肝外胆管，并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤，其中５８％～７５％发生在肝胆管分叉处，又称中央型胆管癌或Ｋｌａｔｓｋｉ肿瘤［１］。ＨＣ在肝外胆管癌中发病率较高，达７５％左右。由于其发现时已处于中、晚期，故手术切除率低、预后差，因此提高肝门部胆管癌的早期诊断对其预后具有重要的意义。

１　临床分型、分期

目前广为应用的是法国Ｂｉｓｍｕｔｈ－Ｃｏｒｌｅｔｔ分型方法，可用于指导临床手术方式的选择，但其不能准确地判断肝门部胆管癌的分期［２］。具体分型为：Ⅰ型：肝总管平面，左右肝管相通。Ⅱ型：侵及左右肝管分叉处并累及左右肝管开口处。Ⅲ型：侵入肝内一级胆管和二级胆管。Ⅲａ型：侵入右肝管；Ⅲｂ型：侵入左肝管。Ⅳ型：左右一级胆管均被侵犯。

按照国际抗癌协会（ＵＩＣＣ）提出ＴＮＭ分期标准，可把胆管癌分为０～Ⅳ期：０期：原位癌，无淋巴结或远处转移。Ⅰ期：肿瘤侵及黏膜或肌层，无淋巴结或远处转移；Ⅱ期：肿瘤侵及肌层周围结缔组织，无淋巴结或远处转移；Ⅲ期：在上述情况下伴有淋巴结转移；Ⅳａ期：肿瘤侵犯邻近组织如肝、胰、十二指肠、胆囊、胃、结肠，有或无淋巴结转移，无远处转移；Ⅳｂ期：无论肿瘤大小，有无淋巴结转移，有远处转移。

２　诊 断

２．１　影像学检查

２．１．１　Ｂ超：以无创伤、可重复、简单、经济而成为首选检查方法。肝门部胆管癌的Ｂ超典型表现是：①肝内胆管扩张，肝门处扩张以远的左右肝管截断，并可发现中等或低团块回声的团状影，胆囊空虚；②胆总管不扩张，胰头无肿大；③可明确肿瘤与其临近血管（门静脉和肝动脉）的关系，以及有无癌栓，对术前判断肝门部胆管癌根治性切除有较大帮助。不足之处在于常规检查易受肥胖、肠道气体、肋弓气体以及操作者本身经验等因素影响。

２．１．２　ＣＴ：优点在于图像清晰，不受肥胖、肠道、肋弓气体以及操作者本身经验等因素影响。其价值在于可客观地显示肿瘤的部位和大小，肿瘤与周围组织的关系；准确提供梗阻的部位及肝内胆管扩张情况；了解肝内及腹腔有无转移，有无肝叶萎缩增生［３］。螺旋ＣＴ在判定病变部位，反映肝内胆管受累范围和程度上，优于普通ＣＴ、Ｂ超［４－６］。２．１．３　磁共振胆管成像（ＭＲＣＰ）：一种无创、无造影剂、安全、无并发症的影像学诊断技术，能够获得直观的胰胆管系统的三维图像，可清楚地显示肿瘤部位、大小以及二级胆管和胆总管是否受累。其对病灶范围的确定较准确，对外科手术方案的选择具有重要意义［７］。

２．１．４　经十二指肠纤维内镜逆行胰胆管造影（ＥＲＣＰ）：能显示肿瘤的下界及梗阻以下的胆道情况，完整地显示肿瘤上下缘，对判断肿瘤大小、范围和决定手术方案具有重要意义。其较适合于低位胆道不全梗阻的诊断，因其操作过程中使用造影剂，易引起胆道感染、胰腺炎等并发症，目前已较少适用。

２．１．５　经皮穿刺胆道造影（ＰＴＣ）：能详尽显示肝内胆管形态，直接显示并明确肿瘤的部位，肿瘤累及肝管的范围，肿瘤与肝管汇合部的关系。但作为一种有创性检查，加之梗阻患者胆管内压高、自身凝血机制不良、免疫力低下等，可引起胆瘘、出血、胆道感染等并发症，目前应用日渐减少。２．１．６　数字减影血管造影（ＤＳＡ）：显示肝门部入肝血管与肿瘤的关系及受肿瘤侵犯的情况。胆管癌动脉相主要表现为周围动脉受侵犯，一般为肝左、右动脉或肝固有动脉管壁不规则、狭窄或梗阻。

２．２　肿瘤标志物检查

２．２．１　癌胚抗原（ＣＥＡ）：作为诊断ＨＣ的标志物其特异性较差。约５０％的胆管癌患者其胆汁中ＣＥＡ上升，其测定值可明显高于胆道良性狭窄的患者，是发生非细菌性胆管炎时鉴别良、恶性狭窄的有益参考标志物。

２．２．２　ＣＡ５０：是一种广谱的肿瘤标志物，单独测定ＣＡ５０对ＨＣ的诊断意义较小，临床上一般作为观察ＨＣ转移及复发的参考指标。

２．２．３　ＣＡ１９－９：当血清ＣＡ１９－９＞１００Ｕ／Ｌ时，其诊断ＨＣ的敏感性和特异性分别为７５．０％和８０．０％［８］，此外不可切除的胆管癌患者血清ＣＡ１９－９水平显著高于可切除者［９］。ＣＡ１９－９值的显著增高有助于肝门部胆管癌的诊断。２．２．４　胆管癌相关抗原（ＣＣＲＡ）：是近年来从人胆管癌组织中发现的一种新的抗原物质。健康人血清中ＣＣＲＡ＜２８．９５ｇ／Ｌ。胆管癌时血清ＣＣＲＡ浓度明显升高。ＣＣＲＡ与ＣＡ１９－９在胆管癌中阳性率相似，但ＣＣＲＡ在其他消化道肿瘤中阳性率却很低。这点对于胆管癌的诊断和鉴别诊断具有很重要的价值。

２．３　细胞学检查

通过ＰＴＣ或ＥＲＣＰ技术获取胆汁行脱落细胞检查，诊断的特异性高，但敏感性低，原因可能是细胞在胆汁中变性溶解或肿瘤被增生的结缔组织包埋。

３　治 疗

大多数ＨＣ患者确诊时已属中晚期，且肿瘤解剖位置特殊，肿瘤细胞浸润性生长等特点，约８０％的患者失去手术

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·山西医药杂志２０１３年２月第４２卷第２期下半月　Ｓｈａｎｘｉ　Ｍｅｄ　Ｊ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２０１３，Ｖｏｌ．４２，Ｎｏ．２ｔｈｅ　Ｓｅｃｏｎｄ

机会［１０］，仅可行胆管引流。引流方式有经皮肝胆管引流术（ＰＴＣＤ）、鼻胆管引流术（ＥＮＢＤ）、内镜下胆汁内引流术（ＥＲＢＤ）及手术引流。目前，有学者认为引流不宜在治愈性切除手术前进行，因为术前引流使感染机会增加，有出血、胆瘘、肿瘤播散、内环境紊乱等危险，且胆汁无法充分引流，肝功能恢复时间至少需要２周，实际上延误了手术时机，但非手术方式的引流对梗阻性黄疸引起的肝功能损害是有益的。

３．１　根治性切除术

ＨＣ只有彻底手术切除，才能给患者提供唯一可能治愈的机会，且其改善患者生活质量的作用远优于各种引流术。因此，对于肝门部胆管癌的治疗应采取积极的手术态度，力争切除肿瘤。

３．１．１　局部切除：仅切除癌肿，适用于ＢｉｓｍｕｔｈⅠ型患者。由于胆管癌发病隐匿，患者被明确诊断时往往已经处于中晚期，实际上能实施该手术方式的患者低于全部手术患者的１５．０％，且手术切缘癌细胞残留率和术后复发率高，远期存活率低。因此局部切除虽然是理想的手术方式，但在临床应用有很大的局限性。

３．１．２　扩大根治术：ＨＣ特殊的转移方式常是局部切除术后复发率居高不下的根源，因此国内外学者认为若想达到理想的广泛切缘阴性和肿瘤不接触目标，需行扩大根治术。该术式一般包括整块肝外胆管切除及肝十二指肠韧带、肝门部血管“骨骼化”、附加肝叶切除、肝门部淋巴结广泛清扫、尾状叶切除及门静脉、肝动脉受累者行血管切除或重建等［１１］。其中，联合肝叶切除在近些年的研究中已逐步被认可，国内有患者无瘤生存达８年的报道［１２］。ＨＣ主要是沿胆管壁上下浸润及向神经周围、淋巴间隙播散，胆管周围重要结构如肝动脉、门静脉、肝实质等易受到侵犯，其中肝十二指肠韧带结缔组织内癌细胞残留是肝门部胆管癌切除后易复发的重要因素［１３］。Ｍａｋｕｕｃｈｉ等［１４］提出手术前施行经皮拟切除侧门静脉栓塞术，待２～３周后对侧肝脏体积增大后才施行手术，可以增加半肝或三叶切除术的安全性。由于肝尾状叶解剖位置的特殊性，肝门部胆管癌多有尾状叶及其胆管和血管的浸润，侵犯汇合部或左右肝管者均需切除尾状叶，而术前很难通过影像学证实，手术切除尾状叶组的术后５年生存率远高于没有切除组［１５］，因此是否合并尾状叶切除被认为是影响肝门部胆管癌患者长期生存的主要相关因素之一。肖梅等［１２］随访７４例肝门部胆管癌扩大根治术患者，认为肝门部胆管癌应积极行手术切除治疗，对无明显手术禁忌证的患者行肿瘤切除联合肝叶切除的扩大根治术可延长患者存活期。扩大根治术使患者生存率明显提高，但同时我们也必须注意到术后并发症和病死率也随之增高，因此，在选择手术方式时，要充分考虑患者全身状况。

３．１．３　肝移植术：目前肝移植是ＨＣ治疗的新方向，但此种术式尚有争议。Ｒｏｂｌｅｓ等［１６］报道原位肝移植治疗无转移但不能手术切除的肝门部和周围型胆管癌５９例，其中肝门部胆管癌３６例，行肝移植后的５年生存率为３０．０％；有学者认为联合新辅助放化疗的肝移植手术治疗肝门部胆管癌和常规切除手术相比，患者生存率高、癌肿复发率低［１７］。但是，行肝移植患者中，多数已诊断为原发性硬化性胆管炎合并胆管癌，且部分病例属早期。故肝移植联合新辅助放化疗技术能否提高中晚期患者的生存率，尚需进一步研究。

３．２　姑息性治疗

姑息性切除适用于无法根治性切除及根治切除风险较大的患者，对其可有效解除胆道梗阻、缓解胆道感染、明显改善肝脏功能及全身情况，提高患者的生存质量，降低病死率及并发症发生率。其范畴包括各型肝门部胆管癌，在无法完成根治性切除的情况下，适当采用姑息性手术治疗在缓解病情、改善患者生存质量等方面有着非手术治疗难以比拟的优势［１８］。有学者认为，姑息性切除对ＨＣ患者提高生存率有着有利影响，较非手术引流能更好的缓解生存时间＜６个月的患者的症状。姑息性手术只能作为ＨＣ外科治疗中不得已而为之的选择，不应成其常规治疗措施。３．３　放疗和化疗

近年来，放疗及化疗的应用改善了ＨＣ及ＨＣ术后复发患者的肝功能及生活量，并提高了患者的生存率。国内许庆华等［１９］认为，胆管支架植入术后结合化疗可延长患者生命。此外，也有学者报道，术后辅助放疗亦有可能提高患者长期存活率。陈大朝等［２０］采用胆管支架置入联合三维适形放疗，晚期ＨＣ患者的中位生存期延长了６．５个月。但是，术后辅助放疗及化疗仅适用于少数患者，对于大部分患者而言，生存率及生活质量的提高并不明显。

近年来随着医学影像学、外科学技术的发展以及对肝门部胆管癌认识的深入，术前判断肝门部胆管癌的部位、可切除性以及提高癌肿根治性切除率等方面已经有了较大的进步，肝门部胆管癌的预后得到一定程度改善。目前根治性手术切除仍是提高肝门部胆管癌的远期生存率的首选方式，但仍需根据患者病情选择不同的方法，以提高患者的生存率及生活质量为宗旨，将引流、放疗及化疗等辅助方法与手术治疗相结合，形成一种综合的模式，同时进一步探索更有效的治疗方式。

参考文献

［１］Ｍａｌｈｉ　Ｈ，Ｇｏｒｅｓ　ＧＪ．Ｒｅｖｉｅｗ　ａｒｔｉｃｌｅ　ｔｈｅｍ　ｏｄｅｒｎ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄｔｈｅｒａｐｙ　ｏｆ　ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ．Ａｌｉｍｅｎｔ　Ｐｈａｒｍａｃｏｌ　Ｔｈｅｒ，２００６，２３（９）：１２８７－１２９６．

［２］Ｚｅｒｖｏｓ　ＥＥ，Ｏｓｂｏｒｎｅ　Ｄ，Ｇｏｌｄｉｎ　ＳＢ，ｅｔ　ａｌ．Ｓｔａｇｅ　ｄｏｅｓ　ｎｏｔ　ｐｒｅ－ｄｉｃｔ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ａｆｔｅｒ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｈｉｌａｒ　ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａｓ　ｐｒｏ－

ｍｏｔｉｎｇ　ａｎ　ａｇｇｒｅｓｓｉｖｅ　ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ａｐｐｒｏａｃｈ．Ａｍ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，２００５，１９０（５）：８１０－８１５．

［３］Ｏｋｕｄａ　Ｋ，Ｏｈｔｏ　Ｍ，Ｔｓｕｃｈｉｙａ　Ｙ．Ｔｈｅ　ｒｏｌｅ　ｏｆ　ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ，ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｔｒａｎｓｈｅｐａｔｉｃ　ｃｈｏｌａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ｃｏｍｐｕｔｅｄ　ｔｏｍｏ－

ｇｒａｐｈｉｃ　ｓｃａｎｎｉｎｇ，ａｎｄ　ｍａｇｎｅｔｉｃ　ｒｅｓｏｎａｎｃｅ　ｉｍａｇｉｎｇ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｐｒｅ－

ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｏｆ　ｂｉｌｅ　ｄｕｃｔ　ｃａｎｃｅｒ．Ｗｏｒｌｄ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，

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山西医药杂志２０１３年２月第４２卷第２期下半月　Ｓｈａｎｘｉ　Ｍｅｄ　Ｊ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２０１３，Ｖｏｌ．４２，Ｎｏ．２ｔｈｅ　Ｓｅｃｏｎｄ