急性心衰诊断和治疗指南
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急性心力衰竭的诊疗和治疗指南解读
第14页
在既往已确诊为心衰患者中，常伴有 明确旳诱因或激发因素，急性限度体现也 许不同，时间长短不一,在几天或几周,甚至 几小时或几分钟内均可发生AHF，患者体 现为从威胁生命旳急性肺水肿或心源性休 克，到重要以外周水肿恶化为特性旳变化 等不同旳临床特点。
第15页
AHF旳诊断和治疗一般是同步进行旳， 特别是症状和体征体现明显不佳旳患者须 迅速治疗。
③患者旳病情由于症或低血压导致重 要器官（心、脑、肾)低灌注即刻威胁吗？
第23页
在监测过程中，如果有通气/系统氧合 局限性(涉及：呼吸窘迫，混合静脉血氧饱 和度＜0.90，或动脉血氧分压＜60mmHg， 应立即予以充足旳氧疗，涉及无创通气、 气管插管、有创机械通气等治疗；
如果有致命性心律失常或严重心动过 缓（如室性心动过速，Ⅲ房室传导阻滞）， 应立即予以电复律或临时心脏起搏治疗；
第27页
3.2中间目旳(住院期间)：
对病情已稳定旳患者进行优化治咯,开
始选择可以改善心衰患者预后旳药物治疗，
对适泽辅助装置旳患者应考虑机械装置治
疗并进行评估，同鉴别其病因和解决有关 旳合并症。
第28页
3.3出院前和长期管理目旳: 计划随访方略，纳人疾病管理，进行
患者教育并启动和调节合适旳生活方式， 对心衰旳基础药物做出治疗方案和逐渐调 节至耙剂量，对合适装置治疗者旳实行进 行再评估,尽量延长患者再次入院，并改善 其症状、生活质量和生存率。
第25页
如果浮现急性机械因素或严重瓣膜病, 特别是急性心肌梗死（AMI）合并急性机械 并发症(如室间隔破裂、二尖瓣乳头肌断应 慎用血管扩张剂而在超声心动图检查后考 虑选择手术或经皮介入治疗。
第26页
3 AHF旳治疗目旳 3.1即刻目旳(在急诊、CCU或ICU): 迅速治疗症状,恢复氧：善血流动力学 和器官灌注，限制心脏和肾脏损害，防止 全塞，缩短ICU滞留时间。
在既往已确诊为心衰患者中，常伴有 明确旳诱因或激发因素，急性限度体现也 许不同，时间长短不一,在几天或几周,甚至 几小时或几分钟内均可发生AHF，患者体 现为从威胁生命旳急性肺水肿或心源性休 克，到重要以外周水肿恶化为特性旳变化 等不同旳临床特点。
第15页
AHF旳诊断和治疗一般是同步进行旳， 特别是症状和体征体现明显不佳旳患者须 迅速治疗。
③患者旳病情由于症或低血压导致重 要器官（心、脑、肾)低灌注即刻威胁吗？
第23页
在监测过程中，如果有通气/系统氧合 局限性(涉及：呼吸窘迫，混合静脉血氧饱 和度＜0.90，或动脉血氧分压＜60mmHg， 应立即予以充足旳氧疗，涉及无创通气、 气管插管、有创机械通气等治疗；
如果有致命性心律失常或严重心动过 缓（如室性心动过速，Ⅲ房室传导阻滞）， 应立即予以电复律或临时心脏起搏治疗；
第27页
3.2中间目旳(住院期间)：
对病情已稳定旳患者进行优化治咯,开
始选择可以改善心衰患者预后旳药物治疗，
对适泽辅助装置旳患者应考虑机械装置治
疗并进行评估，同鉴别其病因和解决有关 旳合并症。
第28页
3.3出院前和长期管理目旳: 计划随访方略，纳人疾病管理，进行
患者教育并启动和调节合适旳生活方式， 对心衰旳基础药物做出治疗方案和逐渐调 节至耙剂量，对合适装置治疗者旳实行进 行再评估,尽量延长患者再次入院，并改善 其症状、生活质量和生存率。
第25页
如果浮现急性机械因素或严重瓣膜病, 特别是急性心肌梗死（AMI）合并急性机械 并发症(如室间隔破裂、二尖瓣乳头肌断应 慎用血管扩张剂而在超声心动图检查后考 虑选择手术或经皮介入治疗。
第26页
3 AHF旳治疗目旳 3.1即刻目旳(在急诊、CCU或ICU): 迅速治疗症状,恢复氧：善血流动力学 和器官灌注，限制心脏和肾脏损害，防止 全塞，缩短ICU滞留时间。
急性心衰指南【54页】
2. 急性左心衰竭的早期表现：
原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明 显降低以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的 最早期征兆。
3. 急性肺水肿：
突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并 有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/min；频繁咳嗽并咯出大 量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律 ；两肺满布湿啰音和哮鸣音。
主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿 、肝脏淤血等。
急性心衰诊断和评估要点
• 应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种 检查（心电图、胸部X线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNP）作出急 性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。
• 常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重 患者可出现急性肺水肿和心原性休克。
急性左心衰竭的临床表现
4. 心原性休克主要表现为：
（1）持续低血压，收缩压降至90 mmHg以下，或原有 高血压的患者收缩压降幅≥60 mmHg，且持续30min 以上。
（2）组织低灌注状态，可有①皮肤湿冷、苍白和紫绀， 出现紫色条纹；②心动过速＞110次/min；③尿量显著 减少（＜20 ml/h），甚至无尿；④意识障碍，常有烦 躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70 mm Hg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝， 逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。
急性左心衰竭严重程度分级
1.Killip分级：急性心肌梗死患者，根据临床和 血流动力学状态来分级。
分级 Ⅰ级 Ⅱ级
症状与体征
无心衰
有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2， 可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血
原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明 显降低以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的 最早期征兆。
3. 急性肺水肿：
突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并 有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/min；频繁咳嗽并咯出大 量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律 ；两肺满布湿啰音和哮鸣音。
主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿 、肝脏淤血等。
急性心衰诊断和评估要点
• 应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种 检查（心电图、胸部X线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNP）作出急 性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。
• 常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重 患者可出现急性肺水肿和心原性休克。
急性左心衰竭的临床表现
4. 心原性休克主要表现为：
（1）持续低血压，收缩压降至90 mmHg以下，或原有 高血压的患者收缩压降幅≥60 mmHg，且持续30min 以上。
（2）组织低灌注状态，可有①皮肤湿冷、苍白和紫绀， 出现紫色条纹；②心动过速＞110次/min；③尿量显著 减少（＜20 ml/h），甚至无尿；④意识障碍，常有烦 躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70 mm Hg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝， 逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。
急性左心衰竭严重程度分级
1.Killip分级：急性心肌梗死患者，根据临床和 血流动力学状态来分级。
分级 Ⅰ级 Ⅱ级
症状与体征
无心衰
有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2， 可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血
国家心力衰竭指南2023(精简版)
Swan-Ganz 漂浮导管测量 PCWP ＞15 mmHg 且心脏指 数＜ 2.2 L/（min·m2）
同时伴有以下至少一项组织 3 器官低灌注的临床表现或实
验室指标异常
意识状态改变
动脉血乳酸水平升高
尿量明显减少
肢端或皮肤发冷、出汗（湿冷 ）、苍白或发绀或网状青斑
A（At risk）期：危险期 B （Beginning）： CS 开始期 C （Classic）：典型期 D（Deteriorating）：恶化期 E（Extremis）：极端期或终末期
Ⅰ类
A级
无中重度风湿性二尖瓣狭窄和 ( 或 ) 机械瓣置换术后的房颤/房扑患者，推荐优先选择 DOAC 用于预防血栓栓塞
Ⅰ类
A级
对于 CHA2DS2-VASc 评分男性 1 分、女性 2 分的心衰合并房颤/房扑患者，若无抗凝禁忌证，应该考虑长期口服抗凝药物治疗
Ⅱa类
B级
具有抗凝禁忌证的心衰合并房颤/房扑患者可以考虑行左心耳封堵术
③心室率控制
④节律控制
室性心律失常：β受体阻滞剂能够降低HFrEF患者的
SCD 风险
缓慢性心律失常：临床应用His 束起搏或左束支起
搏等生理性起搏方式
诊治流程和管理措施见图8，推荐意见见表15
药物治疗：首选药物为 β 受体阻滞剂
冠状动脉疾病
血运重建治疗：对于适合手术的 CAD 患者，特别是糖尿病和多支病变患者
(1) 存在严重的进行性或持续性心力衰竭症状 (NYHA 心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级 ) (2) 存在严重心脏功能障碍，满足以下至少一条标准：
① LVEF ≤ 30%； ②孤立性右心衰竭； ③存在不能手术的严重瓣膜性心脏病； ④存在不能手术的严重先天性心脏病； ⑤ LVEF ≥ 40%，利钠肽水平持续升高 ( 或较前升高 )，存在严重的心脏舒张功能不全或左心室结构异常的证据 (3) 过去 1 年内发生 >1 次由于下列原因引起的计划外门诊或急诊就诊或住院： ①肺循环或体循环淤血需要高剂量静脉应用利尿剂或利尿剂联合治疗； ②心输出量降低导致低血压需要应用 ( 或依赖 ) 正性肌力药或血管活性药； ③恶性心律失常 (4) 估计由心脏原因引起的活动耐量严重受损导致不能运动，或 6 分钟步行距离 <300 m，或心肺运动试验提示峰值耗氧量 <12~14 ml/(kg·min)或 <50% 预计值
同时伴有以下至少一项组织 3 器官低灌注的临床表现或实
验室指标异常
意识状态改变
动脉血乳酸水平升高
尿量明显减少
肢端或皮肤发冷、出汗（湿冷 ）、苍白或发绀或网状青斑
A（At risk）期：危险期 B （Beginning）： CS 开始期 C （Classic）：典型期 D（Deteriorating）：恶化期 E（Extremis）：极端期或终末期
Ⅰ类
A级
无中重度风湿性二尖瓣狭窄和 ( 或 ) 机械瓣置换术后的房颤/房扑患者，推荐优先选择 DOAC 用于预防血栓栓塞
Ⅰ类
A级
对于 CHA2DS2-VASc 评分男性 1 分、女性 2 分的心衰合并房颤/房扑患者，若无抗凝禁忌证，应该考虑长期口服抗凝药物治疗
Ⅱa类
B级
具有抗凝禁忌证的心衰合并房颤/房扑患者可以考虑行左心耳封堵术
③心室率控制
④节律控制
室性心律失常：β受体阻滞剂能够降低HFrEF患者的
SCD 风险
缓慢性心律失常：临床应用His 束起搏或左束支起
搏等生理性起搏方式
诊治流程和管理措施见图8，推荐意见见表15
药物治疗：首选药物为 β 受体阻滞剂
冠状动脉疾病
血运重建治疗：对于适合手术的 CAD 患者，特别是糖尿病和多支病变患者
(1) 存在严重的进行性或持续性心力衰竭症状 (NYHA 心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级 ) (2) 存在严重心脏功能障碍，满足以下至少一条标准：
① LVEF ≤ 30%； ②孤立性右心衰竭； ③存在不能手术的严重瓣膜性心脏病； ④存在不能手术的严重先天性心脏病； ⑤ LVEF ≥ 40%，利钠肽水平持续升高 ( 或较前升高 )，存在严重的心脏舒张功能不全或左心室结构异常的证据 (3) 过去 1 年内发生 >1 次由于下列原因引起的计划外门诊或急诊就诊或住院： ①肺循环或体循环淤血需要高剂量静脉应用利尿剂或利尿剂联合治疗； ②心输出量降低导致低血压需要应用 ( 或依赖 ) 正性肌力药或血管活性药； ③恶性心律失常 (4) 估计由心脏原因引起的活动耐量严重受损导致不能运动，或 6 分钟步行距离 <300 m，或心肺运动试验提示峰值耗氧量 <12~14 ml/(kg·min)或 <50% 预计值
急性心力衰竭指南
五、急性左心衰的监测方法
（一）无创性监测（Ⅰ类、B 级） （二）血流动力学监测 1、适应证：适用于血流动力学状态不稳定、病情严重且 效果不理想的患者，如伴肺水肿（或）心原性休克患者。 2、方法： （1）床边漂浮导管（Ⅰ类、B 级） （2）外周动脉插管（Ⅱa 类，B 级）：可持续监测动脉血 压，还可抽取动脉血样标本检查； （3）肺动脉插管（Ⅱa 类，B 级）：
2.急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭
3.右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭
急性心衰诊断和评估要点
◆应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和 体征）以及各种检查（心电图、胸部X 线检查、超声心动 图和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的诊断，并做临床评 估包括病情的分级、严重程度和预后。 ◆常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺 淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。 ◆BNP/NT-proBNP作为心衰的生物标志物，对急性左心衰竭 诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后 评估有一定的临床价值。 ◆急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。Killip 法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者；Forrester 法 多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件 的场合；临床程度分级则可于一般的门诊和住院患者。 ◆急性右心衰竭常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。 根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉 怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断
表1
急性心肌梗死的Killip 法分级
分级
症状与体征
I级 无心衰 II 级 有心衰，两肺中下部有湿罗音，占肺野下1/2，可 闻及奔马律， X 线胸片有肺淤血 III 级 严重心衰，有肺水肿，细湿罗音遍布两肺（超过 肺野下1/2） IV 级 心源性休克、低血压（收缩压< 90mmHg），紫绀、 出汗、少尿
急性心衰诊断和治疗指南
急性心衰诊断和治疗指南
本演示将介绍急性心衰的全面指南，包括定义、病因、临床表现、诊断标准、 治疗原则和目标、药物治疗方法和选择、非药物治疗方法和措施、并发症及 预防策略，以及康复治疗和管理。
心衰定义和病因
心衰是一种心脏功能受损导致心脏无法满足正常身体代谢需要的疾病。常见病因包括冠心病、高血压、心肌病等。
临床表现和诊断标准
急性心衰的临床表现包括呼吸困难、水肿、疲劳等。诊断标准根据心功能分 级、症状等因素来确定是否为急性心衰。
治疗原则和目标
1 早期干预
尽早开始治疗以减少心脏受损程度。
3 心功能改善
通过治疗方法来提高心脏功能。
2 症状缓解
通过药物和非药物治疗来缓解心衰症状。
4 预防再发
采取措施避免心衰再次发作。
并发症及预防策略
心律失常
深静脉血栓
• 定期监测心律 • 根据需要给予抗心律失常药物
• 应用抗凝剂预防血栓形成 • 积极进行肢体抬高心脏功能
急性心衰后的康复治疗和管理
1
康复评估
评估康复需求和目标
2
个性化康复计划
制定适合个体的康复计划
3
康复治疗
包括锻炼、教育、心理支持等
药物治疗方法和药物选择
利尿剂
• 去除多余体液 • 减轻水肿
血管扩张剂
• 降低血压 • 减轻心脏负担
β-受体阻滞剂
• 减慢心率 • 改善心脏收缩力
非药物治疗方法和措施
饮食调整
限制钠摄入，控制液体摄入，保持均衡饮食。
体力活动
适度的有氧运动可以提高心功能和心肺耐力。
应激管理
减轻心理和情绪压力，保持心情愉快，避免过度劳累。
本演示将介绍急性心衰的全面指南，包括定义、病因、临床表现、诊断标准、 治疗原则和目标、药物治疗方法和选择、非药物治疗方法和措施、并发症及 预防策略，以及康复治疗和管理。
心衰定义和病因
心衰是一种心脏功能受损导致心脏无法满足正常身体代谢需要的疾病。常见病因包括冠心病、高血压、心肌病等。
临床表现和诊断标准
急性心衰的临床表现包括呼吸困难、水肿、疲劳等。诊断标准根据心功能分 级、症状等因素来确定是否为急性心衰。
治疗原则和目标
1 早期干预
尽早开始治疗以减少心脏受损程度。
3 心功能改善
通过治疗方法来提高心脏功能。
2 症状缓解
通过药物和非药物治疗来缓解心衰症状。
4 预防再发
采取措施避免心衰再次发作。
并发症及预防策略
心律失常
深静脉血栓
• 定期监测心律 • 根据需要给予抗心律失常药物
• 应用抗凝剂预防血栓形成 • 积极进行肢体抬高心脏功能
急性心衰后的康复治疗和管理
1
康复评估
评估康复需求和目标
2
个性化康复计划
制定适合个体的康复计划
3
康复治疗
包括锻炼、教育、心理支持等
药物治疗方法和药物选择
利尿剂
• 去除多余体液 • 减轻水肿
血管扩张剂
• 降低血压 • 减轻心脏负担
β-受体阻滞剂
• 减慢心率 • 改善心脏收缩力
非药物治疗方法和措施
饮食调整
限制钠摄入，控制液体摄入，保持均衡饮食。
体力活动
适度的有氧运动可以提高心功能和心肺耐力。
应激管理
减轻心理和情绪压力，保持心情愉快，避免过度劳累。
急性心衰诊断及治疗指南ppt课件
❖ 饮食:避免饱食、少量多餐、使用襻利尿剂时避免过度限Na 摄入;
❖ 出入量:严格控制入量及输液速度
▪ 无低血容量因素每日入量控制<1500ml,负平衡500ml/d;
▪ 严重肺水肿负平衡1000~2000/d;
▪ 水肿消退后逐渐减少负平衡,直至出入量相等;
▪ 警惕电解质紊乱;
ppt课件
18
急性左心衰的药物治疗
实验室检查
❖心电图:心率、节律、缺血;
❖胸片:肺淤血、肺水肿、心脏大小、其他基 础病;
❖超声心动图:LVEF、瓣膜情况、心室大小及 室壁厚度、室壁运动;
❖动脉血气分析; ❖血常规、生化、hs-CRP; ❖心衰标志物:BNP及NT-proBNP; ❖心肌坏死标志物:cTnI、CK-MB、肌红蛋白
ppt课件
❖ 急性右心衰竭:指某些原因引起的右心室收缩力急
剧下降或右心室的前后负荷突然加重,从而引起右 心排血量急剧减低的临床综合症;
ppt课件 中华心血管病杂志2010年3月 第38卷第3期
3
流行病学
❖美国: 过去十年因急性心衰就诊急诊的患者 高达1000万 人次;
• 大部分为慢性心衰急性发作; • 小部分为首发心衰(15~20%)
在不减少每搏心输出量及增加心肌耗氧 量的情况下减轻肺淤血,尤适用于ACS伴 心衰
适用于严重心衰、原有后负荷增加以及 伴心源性休克的患者, 连续使用不超过 72h,注意低血压及停药后反跳;
属于内源性激素,等于体内的BNP,国外 药名奈西立肽(nesiritide药理作用扩张静 脉和动脉,降低前后负荷,增加CO,同时有 利尿及抑制RAS和交感系统的作用
❖急性血流动力学障碍:严重瓣膜反流、 高血 压危象、重度瓣膜狭窄、主动脉夹层、心 包填塞、急性舒张期心衰
急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读
1
心肌活检
对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。
ACC/AHA分级： stageA 有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状 stageB 有结构性心脏疾病但无心衰症状 stageC 有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状 stageD 顽固性需特殊治疗 NYHA分级 classⅠ 有心衰症状无明显活动受限 class Ⅱ 一般体力活动出现心衰症状 class Ⅲ 轻微体力活动出现心衰症状 class Ⅳ 静息时仍有心衰症状
心力衰竭的非药物治疗
改善生活方式 —-低脂、低盐饮食 —每日称体重以早期发现液体潴留 —适量运动（步行） —避免过劳和剧烈运动
祛除诱发因素 —控制感染 —治疗心律失常 —纠正电解质紊乱、贫血 —避免停用治疗心衰药物 —积极治疗高血压 —避免心肌缺血和心肌梗死
瓣膜性心脏病心衰
瓣膜性心脏病心衰主要的治疗是手术修补或置换瓣膜。由于该病的临床特殊性，应用神经内分泌抑制剂治疗CHF的长期临床试验，均未入选此类患者。本指南仅在专节中作简要阐述。
神经内分泌机制
在初始的心肌损伤以后，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。因此，治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构 。
预后的评定
多变量分析表明，以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活[3]：LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症的程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全（血肌酐升高、eGFR降低）、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数。
心肌活检
对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。
ACC/AHA分级： stageA 有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状 stageB 有结构性心脏疾病但无心衰症状 stageC 有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状 stageD 顽固性需特殊治疗 NYHA分级 classⅠ 有心衰症状无明显活动受限 class Ⅱ 一般体力活动出现心衰症状 class Ⅲ 轻微体力活动出现心衰症状 class Ⅳ 静息时仍有心衰症状
心力衰竭的非药物治疗
改善生活方式 —-低脂、低盐饮食 —每日称体重以早期发现液体潴留 —适量运动（步行） —避免过劳和剧烈运动
祛除诱发因素 —控制感染 —治疗心律失常 —纠正电解质紊乱、贫血 —避免停用治疗心衰药物 —积极治疗高血压 —避免心肌缺血和心肌梗死
瓣膜性心脏病心衰
瓣膜性心脏病心衰主要的治疗是手术修补或置换瓣膜。由于该病的临床特殊性，应用神经内分泌抑制剂治疗CHF的长期临床试验，均未入选此类患者。本指南仅在专节中作简要阐述。
神经内分泌机制
在初始的心肌损伤以后，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。因此，治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构 。
预后的评定
多变量分析表明，以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活[3]：LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症的程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全（血肌酐升高、eGFR降低）、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数。
急性心衰的急诊诊治流程
急性心衰的急诊诊治流程
内容:
一、病情评估
1. 评估症状和体征:呼吸困难、咳嗽、气短、肺部啰音、颈静脉怒张、四肢水肿等。
2. 心电图检查:心率增快,出现心房颤动或心室早搏等心律失常。
3. 胸片检查:肺水肿表现。
4. 超声心动图:心功能下降,射血分数降低。
二、治疗措施
1. 吸氧:给予面罩吸氧或鼻导管吸氧。
2. 抗心力衰竭药物:给予利尿剂(呋塞米)和血管活性药物(硝酸甘油)等以改善心功能。
3. 维持血流动力学的稳定。
4. 监测生命体征。
5. 根据病情评估需要进行进一步治疗如NPPV通气支持、静脉注射利尿剂或血管活性药物、置管引流等。
6. 病情稳定后转入心内科继续治疗。
三、护理注意事项
1. 密切监测病情变化。
2. 保证充分的吸氧。
3. 保持呼吸道通畅。
4. 监测输入输出量。
5. 预防感染。
6. 进行心理护理。
7. 与家属进行有效沟通。
急性心衰的急诊治疗要迅速评估病情,采取吸氧、抗心衰药物治疗,维持血流动力学,密切监护病情,及时处理并发症,最后转入心内科继续治疗。
急性左心衰的诊断和治疗
急性左心衰 有关原因
急性压力负荷增长 急性容量负荷增长
急性心室舒张受限
常见诱因
心衰迅速恶化：快或慢心律失常，AMI并发 症：室间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂，高血 压危象，心包填塞，重症心肌炎等
慢性心衰失代偿：感染，心律失常，甲状 腺功能异常，贫血等
临床体现
1.基础心血管疾病病史和体现 2.早期体现：疲乏、运动耐量
使用方法：开始4-10μg/min，后来根据血 压和患者临床反应调整
非药物治疗
主动脉内球囊反搏（IABP） 机械通气 血液净化治疗 心室机械辅助装置
主动脉内球囊反搏（IABP）
改善心肌灌注，降低心肌耗氧量和增长心 输出量
适应症：AMI或严重心肌缺血并发心源性休 克，且不能用药物纠正；伴血流动力学障 碍旳严重冠心病（AMI伴机械并发症）；心 肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性水肿； 作为左心室辅助装置（LVAD）或心脏移植 前旳过渡治疗
作用机制：降低左右心室充盈压和全身血 管阻力，从而减轻心脏负荷，但没有证据 表白血管扩张剂可改善预后
常用药物：硝酸酯类、硝普钠和重组人 BNP
硝酸甘油
主要扩张静脉，减轻心脏前负荷 大剂量时有扩张小动脉降低心脏后负荷作
用 尤其合用于急性冠脉综合征伴心衰旳患者 舌下含化0.3~0.6mg/次，静脉注射时初始
NT-proBNP
影响原因：年龄、性别、肾功能和体重等， 老龄、女性、肾功能不全时升高，肥胖者降 低
NT-proBNP水平根据年龄和肾功能不全分 层如下：肾功能不全>1200ng/L
Age
NT-proBNP （ng/L）
<50岁 50-70岁 450 900
>70岁 1800
急性左心衰诊疗
急性心力衰竭中国急诊管理指南(2024)
急性心力衰竭中国急诊管理指南(2024)目录CONTENCT •指南背景与目的•急性心力衰竭诊断与评估•急诊治疗原则与措施•并发症预防与处理策略•患者教育与心理支持体系建设•总结回顾与未来展望01指南背景与目的急性心力衰竭现状及挑战发病率和死亡率急性心力衰竭（AHF）是一种常见的心血管急症，具有高发病率和死亡率的特点，给患者和社会带来沉重负担。
诊疗现状目前，AHF的诊疗存在诸多挑战，如早期诊断困难、治疗不规范、患者预后差等。
急需规范化管理为提高AHF的诊疗水平，改善患者预后，急需制定规范化的急诊管理指南。
80%80%100%指南制定目标与意义通过指南的制定和实施，规范AHF的急诊管理流程，提高诊疗效率和质量。
指南强调多学科协作在AHF 诊疗中的重要性，推动急诊科、心血管内科、重症医学科等多学科共同参与。
通过规范化的诊疗流程，提高AHF 患者的救治成功率，改善患者预后和生活质量。
规范急诊管理流程推动多学科协作改善患者预后适用范围和对象适用范围本指南适用于各级医疗机构急诊科对AHF患者的接诊、评估、诊断和治疗。
适用对象指南主要针对急诊科医师、心血管内科医师、重症医学科医师等参与AHF诊疗的医护人员。
同时，也可供其他相关专业人员参考使用。
02急性心力衰竭诊断与评估临床表现与分型临床表现急性心力衰竭患者常表现为突发严重呼吸困难，咳粉红色泡沫状痰，双肺可闻及湿啰音，心率增快，奔马律等。
根据起病缓急和病程进展可分为急性左心衰竭和慢性心力衰竭急性加重。
分型根据左心室射血分数(LVEF)，可分为射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)、射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)和射血分数中间值的心力衰竭(HFmrEF)。
诊断依据及鉴别诊断诊断依据根据患者的病史、症状、体征及辅助检查结果，综合分析后作出诊断。
主要诊断依据包括典型的临床表现、心电图异常、胸部X线检查异常、超声心动图异常等。
鉴别诊断需要与支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、急性肺栓塞等疾病进行鉴别。
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如果急性心衰已确诊，则血浆BNP浓度和NT前BNP浓度升高将会提示预后 ．
急性心衰诊断和治疗指南
急性心衰病人的实验室检查
血细胞计数 血小板计数 INR CRP D-二聚体
尿素和电解质 血糖 CK-MB,cTnT/cTnI 动脉血气分析 转氨酶 尿常规 血浆BNP或NT-前BNP
检查 检查 在抗凝或严重的心力衰竭时检查 检查 检查 （若CRP升高或病人较长时间住院有假阳性） 检查 检查 检查 在严重的心力衰竭或糖尿病病人时检查 应考虑检查 应考虑检查 应考虑检查
急性心衰诊断和治疗指南
临床分级
Killip分级
评估心肌梗死的严重性。 Ⅰ级：无心力衰竭。没有心功能失代偿的症状； Ⅱ级：心力衰竭。诊断标准包括啰音、奔马律和
肺静脉高压。肺充血，中下肺野可闻及湿啰音； Ⅲ级：严重的心力衰竭。明显的肺水肿，满肺湿
啰音； Ⅳ级：心源性休克。症状包括低血压
（SBP≤90mmHg） ，外周血管收缩的证据如少尿、 发绀和出汗。
评估先前的心肺情况（心脏的形状和大小） 和肺充血，鉴别心力衰竭和肺部感染。
急性心衰诊断和治疗指南
实验室检查
动脉血气分析 血氧饱和度、潮气末的CO2 静脉氧饱和度测量（如颈静脉）可用于评估全身 的氧供需平衡 心室释放B型脑钠肽（BNP）
BNP是对血管张力和容量负荷升高的反应 ， BNP小于100pg/ml ，是排除心力衰竭好的阴性 指标．
急性心衰诊断和治疗指南
非心血管因素 对治疗缺少依从性 容量负荷过重 感染，特别是肺炎或败血症 大手术后 肾功能减退 哮喘 药物滥用 酒精滥用 嗜铬细胞瘤
高心输出量综合征 败血症 甲状腺危象 贫血
急性心衰诊断和治疗指南
动静脉分流综合征
急性心衰的定义及临床分类
定义
急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性发 作的症状和体征。它可以与先前存在的心脏疾 病同时发生或不伴有基础心脏疾病。
肺动脉导管（PAC）
急性心衰诊断和治疗指南
急性心衰的治疗目标
首要目标 改善症状和稳定血流动力学状态。但
是，血流动力学改善通常是假象，应同时 伴有（呼吸困难和/或乏力）的改善。短期 症状改善应与长期心输出量改善相称。这 可以通过避免或减少心肌损害实现。
急性心力衰竭可以表现为急性起病（先前 不知有心功能不全的病人新发生的急性心力衰 竭）或慢性心力衰竭急性失代偿。
急性心衰诊断和治疗指南
临床分类
（ⅰ）心力衰竭急性失代偿 （ⅱ）高血压性急性心力衰竭 （ⅲ）肺水肿：伴有严重的呼吸困难，并有满肺的爆裂音
和端坐呼吸，治疗前呼吸室内空气血氧饱和度小于90%。 （ⅳ）心源性休克：心源性休克是纠正前负荷后由心衰引
急性心衰诊断和治疗指南
心脏超声
对于评估潜在急性心衰或并发急性心 衰病人心脏功能和结构的改变，尤其是在 急性冠脉综合征中，心脏超声是重要的检 查工具。
Ⅰ类建议，C级证据 急性心衰的病人，心脏超声并不如右 心导管检查有效。
急性心衰诊断和治疗指南
其它研究
在冠脉-动脉相关并发症如不稳定型心绞痛 或心肌梗死时，血管造影是重要的，在血 管造影基础上进行血管重建治疗可以促进 预后。 Ⅰ类建议，B级证据
急性心衰诊断和治疗指南
通过肺部听诊可以估算左心室充盈压： 肺野可闻及湿罗音通常表明充盈压升高。 胸片可见肺充血和胸腔积液，从而证实左 心室充盈压增加并对其严重性进行分级。
Ⅰ类建议，C级证据
急性心衰诊断和治疗指南
心电图（ECG）
心电图可以确定心律，帮助确诊急性心衰 的病因并评估心脏的负荷状态。
胸部X线和影像技术
心肌梗死/大范围缺血的不稳定型心绞痛和缺血性功 能不全
急性心肌梗死的血流动力学合并症 右室梗死 高血压危象 急性心律失常（室速、室颤、房扑或房颤，其它室上性 心动过速） 瓣膜反流（心内膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反流加重） 重度主动脉瓣狭窄 重症急性心肌炎 心包填塞 主动脉夹层 产后心肌病
急性心衰诊断和治疗指南
Forrester分级
组织
CI
低灌注
3.5ˉ
↑
H-Ⅰ
正常灌注 3ˉ C-Ⅰ↓Leabharlann 正常↑2.5ˉ
轻度低灌注
↓
2.2
↑
2ˉ H-Ⅲ
｜
C-Ⅲ
严重
1.5ˉ
给予液体
低灌注
｜
1ˉ 低血容性休克
↓
0.5ˉ
∣∣∣∣∣
0 5 10 15
Forrester et al.
AmJCardiol1977;39:137
起的组织低灌注。特征通常是血压降低（收缩压<90mmHg或 平均动脉压下降30mmHg)和/或少尿（<0.5ml/kg/h），脉搏 >60bpm,有或没有器官充血的证据。 （ⅴ)高心输出量衰竭：心率较快（由心律失常、甲亢、贫 血、Paget病、医源性或其它机制引起）、四肢温暖、肺充 血，有时在感染性休克中伴有低血压。 （ⅵ)右心衰竭：低心输出量，伴有颈静脉压增加、肝大和 低血压。
血的表现）进行临床严重性分级。 Ⅰ级（A组）（皮肤干、温暖） Ⅱ级（B组）（皮肤湿、温暖） Ⅲ级（L组）（皮肤干冷） Ⅳ级（C组）（皮肤湿冷）
急性心衰诊断和治疗指南
急性心力衰竭的诊断
1.临床评估 对末梢循环、静脉充盈和体温进行系统的临床评
估 在恶化性心力衰竭中，可从颈总静脉压观察右室
充盈增加。当不能从颈总静脉评估时（如由于颈 静脉瓣），可观察颈外静脉。 在急性心衰中解释中心静脉压（CVP）升高要谨 慎，因为这可能是低右室充盈时反应出的静脉顺 应性减低伴右室顺应性减低。
急性心衰诊断和治疗指南
欧洲心脏病协会 2005
急性心衰诊断和治疗指南
病因学和临床背景
60-70%的急性心衰病人特别是老年 人有冠心病。
年轻---扩张型心肌病、心律失常、 先天性心脏病、瓣膜性心脏病或心肌炎
急性心衰诊断和治疗指南
引起和加速急性心衰的因素
先前存在的慢性心力衰竭失代偿（如心肌病） 急性冠脉综合征
←低血容量→
H-Ⅱ C-Ⅱ 利尿剂 血管扩张剂：NTG,硝普钠
肺水肿
H-Ⅳ C-Ⅳ 正常血压：血管扩张剂 血压降低：正性肌力药或升压药 心源性休克
∣∣∣∣
20 25 30 35 40
18
PCWP mmHg
肺充血
←-轻度-→ ←————重度————→
急性心衰诊断和治疗指南
“临床严重性”分级 根据末梢循环（灌注）和肺部听诊（充
急性心衰诊断和治疗指南
急性心衰病人的实验室检查
血细胞计数 血小板计数 INR CRP D-二聚体
尿素和电解质 血糖 CK-MB,cTnT/cTnI 动脉血气分析 转氨酶 尿常规 血浆BNP或NT-前BNP
检查 检查 在抗凝或严重的心力衰竭时检查 检查 检查 （若CRP升高或病人较长时间住院有假阳性） 检查 检查 检查 在严重的心力衰竭或糖尿病病人时检查 应考虑检查 应考虑检查 应考虑检查
急性心衰诊断和治疗指南
临床分级
Killip分级
评估心肌梗死的严重性。 Ⅰ级：无心力衰竭。没有心功能失代偿的症状； Ⅱ级：心力衰竭。诊断标准包括啰音、奔马律和
肺静脉高压。肺充血，中下肺野可闻及湿啰音； Ⅲ级：严重的心力衰竭。明显的肺水肿，满肺湿
啰音； Ⅳ级：心源性休克。症状包括低血压
（SBP≤90mmHg） ，外周血管收缩的证据如少尿、 发绀和出汗。
评估先前的心肺情况（心脏的形状和大小） 和肺充血，鉴别心力衰竭和肺部感染。
急性心衰诊断和治疗指南
实验室检查
动脉血气分析 血氧饱和度、潮气末的CO2 静脉氧饱和度测量（如颈静脉）可用于评估全身 的氧供需平衡 心室释放B型脑钠肽（BNP）
BNP是对血管张力和容量负荷升高的反应 ， BNP小于100pg/ml ，是排除心力衰竭好的阴性 指标．
急性心衰诊断和治疗指南
非心血管因素 对治疗缺少依从性 容量负荷过重 感染，特别是肺炎或败血症 大手术后 肾功能减退 哮喘 药物滥用 酒精滥用 嗜铬细胞瘤
高心输出量综合征 败血症 甲状腺危象 贫血
急性心衰诊断和治疗指南
动静脉分流综合征
急性心衰的定义及临床分类
定义
急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性发 作的症状和体征。它可以与先前存在的心脏疾 病同时发生或不伴有基础心脏疾病。
肺动脉导管（PAC）
急性心衰诊断和治疗指南
急性心衰的治疗目标
首要目标 改善症状和稳定血流动力学状态。但
是，血流动力学改善通常是假象，应同时 伴有（呼吸困难和/或乏力）的改善。短期 症状改善应与长期心输出量改善相称。这 可以通过避免或减少心肌损害实现。
急性心力衰竭可以表现为急性起病（先前 不知有心功能不全的病人新发生的急性心力衰 竭）或慢性心力衰竭急性失代偿。
急性心衰诊断和治疗指南
临床分类
（ⅰ）心力衰竭急性失代偿 （ⅱ）高血压性急性心力衰竭 （ⅲ）肺水肿：伴有严重的呼吸困难，并有满肺的爆裂音
和端坐呼吸，治疗前呼吸室内空气血氧饱和度小于90%。 （ⅳ）心源性休克：心源性休克是纠正前负荷后由心衰引
急性心衰诊断和治疗指南
心脏超声
对于评估潜在急性心衰或并发急性心 衰病人心脏功能和结构的改变，尤其是在 急性冠脉综合征中，心脏超声是重要的检 查工具。
Ⅰ类建议，C级证据 急性心衰的病人，心脏超声并不如右 心导管检查有效。
急性心衰诊断和治疗指南
其它研究
在冠脉-动脉相关并发症如不稳定型心绞痛 或心肌梗死时，血管造影是重要的，在血 管造影基础上进行血管重建治疗可以促进 预后。 Ⅰ类建议，B级证据
急性心衰诊断和治疗指南
通过肺部听诊可以估算左心室充盈压： 肺野可闻及湿罗音通常表明充盈压升高。 胸片可见肺充血和胸腔积液，从而证实左 心室充盈压增加并对其严重性进行分级。
Ⅰ类建议，C级证据
急性心衰诊断和治疗指南
心电图（ECG）
心电图可以确定心律，帮助确诊急性心衰 的病因并评估心脏的负荷状态。
胸部X线和影像技术
心肌梗死/大范围缺血的不稳定型心绞痛和缺血性功 能不全
急性心肌梗死的血流动力学合并症 右室梗死 高血压危象 急性心律失常（室速、室颤、房扑或房颤，其它室上性 心动过速） 瓣膜反流（心内膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反流加重） 重度主动脉瓣狭窄 重症急性心肌炎 心包填塞 主动脉夹层 产后心肌病
急性心衰诊断和治疗指南
Forrester分级
组织
CI
低灌注
3.5ˉ
↑
H-Ⅰ
正常灌注 3ˉ C-Ⅰ↓Leabharlann 正常↑2.5ˉ
轻度低灌注
↓
2.2
↑
2ˉ H-Ⅲ
｜
C-Ⅲ
严重
1.5ˉ
给予液体
低灌注
｜
1ˉ 低血容性休克
↓
0.5ˉ
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0 5 10 15
Forrester et al.
AmJCardiol1977;39:137
起的组织低灌注。特征通常是血压降低（收缩压<90mmHg或 平均动脉压下降30mmHg)和/或少尿（<0.5ml/kg/h），脉搏 >60bpm,有或没有器官充血的证据。 （ⅴ)高心输出量衰竭：心率较快（由心律失常、甲亢、贫 血、Paget病、医源性或其它机制引起）、四肢温暖、肺充 血，有时在感染性休克中伴有低血压。 （ⅵ)右心衰竭：低心输出量，伴有颈静脉压增加、肝大和 低血压。
血的表现）进行临床严重性分级。 Ⅰ级（A组）（皮肤干、温暖） Ⅱ级（B组）（皮肤湿、温暖） Ⅲ级（L组）（皮肤干冷） Ⅳ级（C组）（皮肤湿冷）
急性心衰诊断和治疗指南
急性心力衰竭的诊断
1.临床评估 对末梢循环、静脉充盈和体温进行系统的临床评
估 在恶化性心力衰竭中，可从颈总静脉压观察右室
充盈增加。当不能从颈总静脉评估时（如由于颈 静脉瓣），可观察颈外静脉。 在急性心衰中解释中心静脉压（CVP）升高要谨 慎，因为这可能是低右室充盈时反应出的静脉顺 应性减低伴右室顺应性减低。
急性心衰诊断和治疗指南
欧洲心脏病协会 2005
急性心衰诊断和治疗指南
病因学和临床背景
60-70%的急性心衰病人特别是老年 人有冠心病。
年轻---扩张型心肌病、心律失常、 先天性心脏病、瓣膜性心脏病或心肌炎
急性心衰诊断和治疗指南
引起和加速急性心衰的因素
先前存在的慢性心力衰竭失代偿（如心肌病） 急性冠脉综合征
←低血容量→
H-Ⅱ C-Ⅱ 利尿剂 血管扩张剂：NTG,硝普钠
肺水肿
H-Ⅳ C-Ⅳ 正常血压：血管扩张剂 血压降低：正性肌力药或升压药 心源性休克
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20 25 30 35 40
18
PCWP mmHg
肺充血
←-轻度-→ ←————重度————→
急性心衰诊断和治疗指南
“临床严重性”分级 根据末梢循环（灌注）和肺部听诊（充