法律援助申请表
法律援助申请表(样表)
户籍所在地
□与身份证地址一致的请打“√’，不一致的请填写：
联系地址
邮政编码
深圳市XX区XXX路XXX号518000
说明：由代理人代为提出申请的，须填写以下内容：
代理人姓名：身份证号：与申请人关系：
联系电话：联系地址：
申请法律援助的主要理由
申请法律援助的事项
去年12月1日我骑着一辆自行车被李XX驾驶的粤BXXXX小汽车撞伤，深圳市XX区交警认定李XX对此次交通事故负全责。事故发生后，李XX没有承担任何赔偿费用，我因此向XX区人民法院起诉，今年2月XX区人民法院作出XXX号民事判决。我不服一审判决向深圳市中级人民法院提出上诉。6月深圳市中级人民法院作出XXX号民事判决，驳回上诉，维持原判。但我仍不服，拟向广东省高级人民法院申请再审。
法律援助申请表
姓名
张三三
联系电话
13523456789
身份证号
4
405ຫໍສະໝຸດ 0819
8
1
0
3
1
5
1
2
3
X
其他证件
证件号
工作单位
XXXX有限公司
职业
公司员工
申请人情况
文化程度
高中
残疾人□是☑否
残疾等级
申请人类别
□未成年人□刑事未成年被害人□妇女□老年人□农民
□农民工□军人□军属□警察□少数民族
□香港居民□澳门居民□台湾居民□外国人□无国籍人
法律援助申请表
法律援助申请表法律援助申请表申请人基本情况申请人：性别：出生日期：民族：法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）：身份证号码：户籍所在地：工作单位：联系电话：住所地址：邮政编码：文化程度：□文盲□小学□中学□大专以上身体状况：□健康□残疾□严重疾病对方当事人基本情况姓名（名称）：地址：电话：援助请求：1、2、3、4、申请人在申请事项中的法律地位民事诉讼：□原告（上诉人）□被告（被上诉人）□第三人行政诉讼：□原告（上诉人）□被告（被上诉人）□第三人劳动仲裁：□申请人□被申请人非诉讼：□申请人□被申请人刑事：□犯罪嫌疑人□被害人□被害人的法定代理人或其近亲属□自诉人□自诉人的法定代理人□被告人申请事项法律状态□尚未进入法律程序□侦查□起诉□诉讼（□一审□二审□审判监督程序）□申诉□仲裁□调解□行政处理□行政复议申请人及家庭经济状况□职业收入（含离退休金）每月元□救济金每月元□其他收入每月元□无收入□申请人家庭人口：人□家庭月平均收入元□家庭月基本开支元申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值（元）申请人家庭自有房产平方米使用状况：□自用□出租申请人提交的证明及材料：（写上页数，如属原件请特别注明）1、2、3、4、5、6、申请法律援助的案情及理由概述：（此栏由法律援助申请人填写）以上所填情况均为属实。
申请人（法定代理人）签字：年月日说明：1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
2、申请人应如实填写本人的实际情况。
3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。
法律援助申请表
法律援助申请表编号：（）援申字[ ]第号说明：1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
2、申请人应如实填写本人的实际情况。
3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。
注意：以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。
申请人基本情况姓名：性别：出生日期：民族：身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍所在地：住宅电话：工作单位：职业：工作电话：通讯地址：邮政编码：文化程度：□文盲□小学□中学□大专以上身体状况：□健康□残疾□严重疾病人群类别：□残疾人□老年人（60岁以上）□未成年人□妇女□一般贫困者□其他是否曾申请过法律援助：□否□是前次申请时间：地点：申请编号：申请人在申请事项中的法律地位：民事（行政仲裁）：□原告□被告□第三人刑事：□自诉人□犯罪嫌疑人□被告人□被害人□被害人近亲属□其他申请法律援助的方式：□刑事辩护□刑事被害人代理□民事诉讼代理□行政诉讼代理□仲裁代理□公证□非诉讼调节申请法律援助事项案由：□婚姻、家庭□赡养、抚养、扶养□工伤□劳动纠纷□损害赔偿□请求抚恤金等□其他申请事项法律状态：□尚未进入法律程序□诉讼中（□侦查□起诉□一审□二审□重审□再审）□仲裁中□调解中□行政处理中□行政复议中□投诉无答复申请法律援助的案情理由概述：其他情况说明：申请人家庭每月基本经济情况：□无收入□职业收入（含离退休金）元□救济金元□其他收入元月平均收入：元年度总收入：元申请人家庭自有物业状况：地址：建筑面积：平方米产权证书编号：使用状况：□自用□出租申请人：（签名）年月日。
司法援助申请表
司法援助申请表尊敬的相关部门领导：您好！当我们在生活中遭遇法律困境，而自身经济条件又无法承担相应的法律费用时，司法援助就如同黑暗中的一束光，为我们带来了希望和保障。
在此，我怀着诚挚的心情填写这份司法援助申请表，希望能够获得您的支持和帮助。
一、个人基本信息1、姓名：＿____2、性别：＿____3、年龄：＿____4、民族：＿____5、身份证号码：＿____6、联系电话：＿____7、家庭住址：＿____8、户籍所在地：＿____二、家庭经济状况1、家庭成员情况家庭成员包括：＿____（列出家庭成员姓名、关系、年龄、职业等）家庭人口总数：＿____2、家庭收入情况主要收入来源：＿____（如工资、务农、经营小生意等）月收入总额：＿____年收入总额：＿____3、家庭支出情况每月固定支出：＿____（如房租、水电费、食品支出等）重大支出项目：＿____（如医疗费用、教育费用等）4、家庭财产状况房产情况：＿____（自有房产、租赁房产等）车辆情况：＿____（有无车辆及车辆价值）存款及其他财产：＿____5、贫困证明材料低保证明（如有）：＿____特困人员救助供养证明（如有）：＿____其他相关贫困证明材料（如有）：＿____三、申请司法援助的案件情况1、案件类型：＿____（如民事、刑事、行政等）2、案件详情案件发生的时间、地点：＿____案件的经过和主要事实：＿____3、对方当事人情况对方当事人姓名：＿____对方当事人联系方式：＿____4、案件进展情况目前案件所处的阶段：＿____已采取的法律措施：＿____四、申请司法援助的理由1、经济困难无法承担法律费用详细说明家庭经济状况对承担法律费用的限制和困难。
2、案件对个人权益的重要性阐述案件结果对个人生活、工作、家庭等方面的重大影响。
3、缺乏法律知识和诉讼能力说明自己在法律方面的知识欠缺，以及在诉讼过程中可能面临的困难。
五、申请司法援助的具体请求1、请求提供法律援助律师说明希望获得的律师专业领域和经验要求。
法律援助申请表
法律援助申请表
法律援助申请人及其家庭经济状况证明
申请人因家庭经济条件困难，无力支付法律服务费用，申请法律援助，特此证明。
出证单位(盖章)：
日期：
说明：1、家庭成员包括申请人配偶、未成年子女、由其供养的尚在求学的成年子女、与其共同生活并由其供养的其他人员或未成年申请人的父母。
2、平均收入指在申请日前12个月的收入的平均值。
3、月基本开支包括房屋租金、日常生活费用、医疗费、教育费用等必要开支。
4、出证单位包括村（居）委会、乡镇（街办）及其他有权出具证明的单位。
法律援助审批备案表
（受理点专用）
编号：
一、申请人基本情况
姓名：联系电话:
申请法律援助事项类别：
二、审批情况
受理点接待人审查意见：
签名：
日期：
受理点审批意见：
律师事务所（盖章）
日期：
三、备案情况
法律援助机构备案意见：
法律援助中心（盖章）
日期：。
法律援助(救助)申请表
申请人在申请事项中的法律地位
民事（行政、仲裁）：原告□被告□第三人□
刑事：自诉人□犯罪嫌疑人□被告人□被害人□
被害人近亲属□其他□
申请法律
援助方式
刑事辩护□刑事被害人代理□民事诉讼代理□
行政诉讼代理□仲裁代理□公证□非诉讼调解□
申请法律
援助案由
婚姻、家庭□赡养、抚养、扶养□工伤□劳动纠纷□损害赔偿□求抚恤金等□其他□申请事项
法律状态
尚未进入法律程序□诉讼中（侦查□起诉□一审□
二审□重审□再审□） 仲裁中□调解中□
行政处理中□行政复议中□投诉无答复□
申请人家庭
基本经济情况
无收入职业收入（含退休金）
救济金其他收入
申请法律援助的案情理由
概 述
承 诺
申请人保证以上填写的资料真实，如以欺骗方式获得法律援助愿承担法律责任。
申请人：
年 月 日
上传下列文件
1、申请人身份证扫描件
2、相关部门出具的经济困难的证明
3、法律援助（救助)机关同于予以法律援助（救助)的批文
4、委托合同以及授权委托书
法律援助（救助）申请表
编号：（）援申字[ ]第号
姓名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
户籍所在地
实际居住地
住 宅 电 话
邮政编码
工 作 单 位
职业职务
通 讯 地 址
办公电话
文 化 程 度
文盲□小学□中学□大专以上□
身 体 状 况
健康□残疾□严重残疾□
人 群 类 别
残疾人□老年人（60岁以上）□未成年人□
司法援助申请表
司法援助申请表尊敬的相关部门领导：您好！我是_____，身份证号：＿____，现居住于_____，联系电话：＿____。
因面临法律纠纷，经济困难，特向贵部门申请司法援助。
一、个人基本情况我出生于_____年_____月_____日，目前从事_____工作（如有），月收入_____元。
家庭成员包括_____（详细说明家庭成员情况，如姓名、年龄、职业、收入等）。
由于_____（说明导致经济困难的原因，如失业、疾病、重大灾害等），家庭经济状况十分拮据，难以承担法律诉讼所需的费用。
二、案件情况1、案件性质本次涉及的案件为_____（如民事纠纷、刑事案件等）。
2、案件经过简要阐述案件的发生经过，包括时间、地点、事件的主要过程等。
例如：“在_____年_____月_____日，我在_____（地点）遭遇了_____（事件），导致_____（结果）。
”3、争议焦点明确指出案件中的争议焦点，如责任的认定、赔偿金额的计算等。
例如：“目前双方对于_____（争议点）存在分歧，对方认为_____，而我认为_____。
”三、申请司法援助的理由1、经济困难详细说明家庭经济状况，如收入微薄、负债累累、家庭成员患病需要高额医疗费用等，以证明无法承担聘请律师、支付诉讼费等相关费用。
例如：“我目前的月收入仅能维持家庭的基本生活开支，且还有_____元的债务未偿还。
家庭成员_____患有_____疾病，每月需要花费_____元用于治疗，实在无力承担此次法律诉讼的费用。
”2、案件的重要性阐述该案件对自身权益的重要性，以及对社会公正的影响。
例如：“如果我无法通过法律途径维护自己的合法权益，不仅会给我的生活带来极大的困扰，也可能会让类似的违法行为得不到应有的惩处，影响社会的公平正义。
”3、法律知识的缺乏由于自身缺乏法律知识，在处理案件过程中遇到了诸多困难，需要专业的法律援助。
例如：“对于法律程序和相关法律法规，我知之甚少，在与对方沟通和应对诉讼过程中感到十分迷茫和无助，迫切需要法律援助人员的指导和帮助。
法律援助申请表
精品法律援助申请表法律援助申请表援审字（ 2015）第 号说明：1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
2、申请人应如实填写本人的实际情况。
3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。
申请人基本情况：申请人： 性别： 出生日期： 民族：法定代理人（申请人民性别： 年龄： 与申请人关系： 份证号码：申请人人身份户籍所在地：精品工作单位： 联话： 住所地址：政编号：文化程度文盲 □小学 □中学 □大专以上 身体状况：□健康 □残疾 □严重疾病 人群类别（可交叉）√ □残疾人□老年人（60岁以□未成申请法律援助事项的类别□刑事案件 □请求赔偿 □请求给□请求发给金、救济金、精品 请求支付劳动报酬 主张因见义勇为行为的民事权益申请人在申请事项法律地位民事诉讼□原告（上诉人） □被告（被上诉人）□第三人 行政诉讼： □原告（上诉人）□被告（被上诉人） □第三人劳动： □申请人 申请人非诉讼： 申请人 □被申请人刑事： □犯罪人 □被□自诉人 □人的法定代理申请事项法态 □尚未进入法律程序 申请法助援助方式：精品 刑护 □刑事被害人代理 □刑事附带民事诉讼 □自诉代理事诉讼代理 □行讼代理 □非诉讼（□劳动申请人及家庭状况 □职业收入（退休金）每月 元救济金每月 元□其他收入每月元 □无收入申请人家庭人口： 人□家庭月平均收入元□家庭月基本开支元 申请人家庭有千元以上财申请庭自有房产建筑面申律援助的案情及以上所填情况均为属实：年月日 . .精品。
法律援助申请表
法律援助申请表（）援申字[ ]第号说明：1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机关提供的有关资料。
2、申请人应如实填写本人的实际情况。
3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当的□内打√。
申请人基本情况姓名：性别：出生日期：民族：法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍所在地：住宅电话：工作单位：职业：工作电话：通讯地址：邮政编码：文化程度：□文盲□小学□中学□大专以上身体状况：□健康□残疾□严重疾病人群类别（可重复交叉）：□残疾人□老年人（60岁以上）□未成年人□妇女□优抚对象□农村“五保”户□低保对象□农民工□失业人员□军人军属□盲聋哑□可能被判处死刑的□其它（请注明）是否申请过法律援助：□否□是前次申请时间：地点：申请编号：申请法律援助事项的类别：□刑事案件□请求国家赔偿□请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇□请求发给抚恤金、救济金□请求给付赡养费、抚养费、扶养费□请求支付劳动报酬□主张因见义勇为产生的民事权益□其他（省政府补充规定的法律援助事项，请注明）申请人在申请事项中的法律地位：民事（行政仲裁）：□原告（上诉人、申诉人）□被告（被上诉人）□第三人刑事：□犯罪嫌疑人□被害人□被害人的法定代理人或其近亲属□自诉人□自诉人的法定代理人□被告人非诉讼：□申请人□被申请人申请事项法律状态：□尚未进入法律程序□诉讼中（□侦查□起诉□一审□二审□重审□再审）□申诉□仲裁□调解□行政处理□行政复议申请法律援助方式：□刑事辩护□刑事被害人代理□刑事附带民事诉讼□自诉代理□民事诉讼代理□行政诉讼代理□非诉讼代理（劳动仲裁代理□其他）申请人及家庭经济状况：□职业收入（含离退休金）每月元□救济金每月元□其他收入每月元□无收入□申请人家庭人口：人□家庭月平均收入：元□家庭月基本开支：元□申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值（元）□申请人家庭自有房产建筑面积：平方米使用状况：□自用□出租申请法律援助的案情及理由概述：申请人：（签名）年月日附：申请人提交证明及材料顺序名称页数顺序名称页数1 62 73 84 95 10。
法律援助申请表
法律援助申请表法律援助申请表申请人情况姓名张三性别男国籍/地区民族汉身份证号码其他证件及号码健康状况良好文化程度高中联系电话工作单位职业户籍所在地经常居住地地址文书邮寄地址邮编说明：由代理人代为提出申请的，须填写以下内容：代理申请人姓名：性别：与申请人关系：联系电话：联系地址：是否届丁以下无须提交经济困难申报材料但应提供相关证件或证明材料的情形口是（若是，请在以下相应情形打 W ）□否（若否，请填写《经济困难申报表》）口享受特困供养待遇口领取最低生活保障金□其家庭被认定为低收入困难家庭”口因意外事件、自然灾害或者其他特殊原因，导致其生活出现暂时困难，正在接受政府临时救济□由政府出资供养或者由慈善机构出资供养口困难残疾人家庭、重度残疾且无固定生活来或者一户多残口因民事诉讼向人民法院申请司法救助且获得批准□因经济困难申请并获得法律援助之日起，一年内再次申请法律援助口刑满释放、解除强制隔离戒毒后未就业、生活无着口追索劳动报酬、工伤待遇口追索赡养费、抚养费、扶养费口其他根据国家和地方人民政府的有关规定应当视为经济困难口主张因见义勇为行为产生的民事权益纠纷而申请法律援助口申请人为：义务兵、供给制学员及军属；执行作战、重大非战争军事行动任务的军人及军属；烈士、因公牺牲军人、病故军人的遗属。
军队中的文职人员、非现役公勤人员、在编职工，由军队管理的离退休人员，以及执行军事任务的预备役人员和其他人员，因公致残的警察，因公牺牲或者病故的警察的家属，参照执行。
口盲、聋、哑人和智力残疾人口尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人口未成年人口可能被判处无期徒刑、死刑口共同犯罪案件中，其他被告人已委托辩护人口有重大社会影响的案件」口人民检察院抗诉的案「I口被告人的行为可能不构成犯罪口被告人为外国人或者无国籍人口恐怖犯罪案件和危害国家安全犯罪案件口、被告人或者服刑人员的申诉案件经人民法院决定再审或者重新审判口法律、法规规定的其他情形申请法律援助的事项因本人与某单位的劳动报酬纠纷，协商未成，申请法律援助申请法律援助事项的主要理由本申请属于劳动报酬纠纷；本纠纷由深圳市劳动人事争议仲裁委员会处理；有相关的欠薪证据。
法律援助申请表
法律援助申请表
申请人姓名：
性别：
出生日期：
联系电话：
电子邮件：
申请人情况概述：
1. 问题描述：请简要阐述您目前遇到的法律问题，并对其进行具体描述。
2. 背景信息：请提供您所涉及的案件或法律问题的相关背景信息，例如时间、地点和相关人员。
3. 经济情况：请提供您目前的经济状况，包括收入、资产和负债情况。
请提供相关证明文件。
4. 其他援助申请：请说明您是否曾申请过其他法律援助服务，并提供相关申请的结果。
5. 证据和文件：请列出您目前已经收集到的任何与案件或法律问题相关的证据和文件，并提供副本。
申请人声明：
本人确认上述所填写信息准确无误，并愿意提供进一步的信息和文件以便核实。
我理解，提供虚假信息可能导致我的申请被取消或法律责任。
本人同意法律援助机构或律师代表与我联系、核实信息，并保证协助他们履行相关程序。
申请人签名：
日期：
请将填写完毕的申请表发送至以下地址：
法律援助中心
地址：XXX市XXX区XXX街XXX号
电话：XXX-XXXXXXX
电子邮件：*************
备注：请注意，提交申请表不代表自动获得法律援助。
该申请将经过审核，并根据申请人的经济状况和案件性质的紧急程度，由法律援助机构决定是否提供援助。
所有申请信息将严格保密，仅用于申请援助的目的。
法律援助申请表
法律援助申请表编号：(崂)援审字[ ] 号说明：1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
2、申请人应如实填写本人的实际情况。
3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当口内打√。
注意：以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。
申请人基本情况姓名：性别：出生日期：民族：身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍所在地：住宅电话：工作单位：职业：工作电话：通讯地址：邮政编码：文化程度：□文盲□小学□中学□大专以上身体状况：□健康□残疾□严重疾病人群类别：□残疾人□老年人（60岁以上）□未成年人□妇女□一般贫困者□其他是否曾申请过法律援助：□否□是前次申请时间：地点：申请编号：申请人在申请事项中的法律地位：民事（行政仲裁）：□原告□被告□第三人刑事：□自诉人□犯罪嫌疑人□被告人□被害人□被害人近亲属□其他申请法律援助方式：□刑事辩护□刑事被害人代理□民事诉讼代理□行政诉讼代理□仲裁代理□公证□非诉讼调解申请法律援助事项案由：□婚姻、家庭□赡养、抚养、扶养□工伤□劳动纠纷□损害赔偿□请示抚恤金等□其他申请事项法律状态：□尚未进入法律程序□诉讼中（□侦查□起诉□一审□二审□重审□再审）□仲裁中□调解中□行政处理中□行政复议中□诉讼无答复申请法律援助的案情理由概述：其他情况说明：申请人家庭每月基本收入来源情况：□无收入□职业收入（含离退休金）元□救济金元□其他收入元月平均收入：元年度总收入：元申请人家庭自有物业状况：地址：建筑面积：平方米产权证书编号：使用状况：□自用□出租申请人：（签名）年月日。
法律援助申请表
法律援助申请表援申字[ ]第号申请人基本情况姓名性别出生日期民族身份证号户籍所在地住所地（经常居住地）邮政编码联系电话工作单位代理人基本情况姓名□法定代理人□委托代理人身份证号案情及申请理由概述本人承诺以上所填内容和提交的证件、证明材料均真实。
申请人（签字）：代理人（签字）：年月日法律援助申请人经济状况证明表申请人：工作单位：住所地（经常居住地）：申请人及共同生活的家庭成员月姓名关系工资性收入（元）生产经营性收入（元）其他收入（元）合计（元）本人收入状况总计家庭人均收入（元）资产状况房产：□无□有套，平方米汽车（经营性运输工具除外)：□无□有现金、存款、有价证券等资产：元重大支出本人承诺以上内容真实无误，如有不实，将承担相应法律后果。
申请人或者出证单位（公章）法定代理人（签字）：联系电话：年月日年月日注：1.出证单位是指法律援助地方性法规、规章规定的有权出具经济困难证明的机关、单位。
无相关规定的，申请人住所地或者经常居住地的村民委员会、居民委员会或者所在单位为出证单位。
2.申请事项的对方当事人是与申请人共同生活的家庭成员的，申请人仅填报个人情况。
3.重大支出是指自提出申请之日前12个月内的家庭或者个人重大支出。
授权委托书委托人：受委托人：姓名：职务：律师、法律工作者工作单位：法律援助中心/律师事务所/法律服务所姓名：职务：律师、法律工作者工作单位：法律援助中心/律师事务所/法律服务所委托人因委托法律援助中心/ 律师事务所/法律服务所律师、基层法律工作者办理。
具体事项和权限如下：委托人：受委托人：年月日法律援助申请委托书（委托他人代为申请时使用）本人（身份证号）委托（身份证号），系本人（与本人关系），办理一案法律援助申请有关事宜。
委托人（签字）：年月日委托代理/辩护协议甲方受援人姓名：性别：出生日期：民族：身份证号码：法定代理人（或近亲属）姓名：系受援人（关系）：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（承办机构）：地址：联系电话：甲方一案，经法律援助中心（处）审查，决定给予法律援助，并指派乙方承办。
法律援助申请表
附件2法律援助申请表援申字[ ]第号说明：1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
2、申请人应如实填写本人的实际情况。
3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。
申请人基本情况申请人：性别：出生日期：民族：法定代理人（申请人为无民事行为工限制行为能力时填写）：身份证号码：户籍所在地：工作单位：联系电话：住所地址：邮政编码：文化程度：□文盲□小学□中学□大专以上身体状况：□健康□残疾□严重疾病人群类别（可重复交叉）□残疾人老年人（60岁以上）□未成年人□妇女□优抚对象□农村：□“五保户”□低保对象□农民工□失业人员□少数民族□军人军属□盲聋哑□可能被判处死刑的□其他（请注明）申请法律援助事项的类别□刑事案件□请求国家赔偿□请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇□请求发给抚恤金、救济金□请求给付赡养费、抚养费、扶养费□请求支付劳动报酬□主张因见义勇为行为产生的民事权益□其他（省、自治区、直辖市人民政府补充规定的法律援助事项，请注明）申请人在申请事项中的法律地位民事诉讼：□原告（上诉人）□被告（被上诉人）□第三人行政诉讼：□原告（上诉人）□被告（被上诉人）□第三人劳动仲裁：□申请人□被申请人非诉讼：□申请人□被申请人刑事：□犯罪嫌疑人□被害人□被害人的法定代理人或其近亲属□自诉人□自诉人的法定代理人□被告人申请事项法律状态□尚未进入法律程序□侦查□起诉□诉讼（□一审□二审□审判监督程序）□申诉□仲裁□调解□行政处理□行政复议申请法律援助援助方式□刑事辩护□刑事被害人代理□刑事附带民事诉讼□自诉代理□民事诉讼代理□行政诉讼代理□非诉讼代理（□劳动仲裁代理□其他）申请人及家庭经济状况职业收入（含离退休金）每月元救济金每月元其他收入每月元□无收入申请人家庭人口：人家庭月平均收入元家庭月基本开支元申请人家庭一有价值千元财产状况：总价值元申请人家庭自有房产建筑面积：平方米使用状况：□自用□出租申请法律援助的案情及理由概述：以上所填情况均为属实。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
法律援助申请表
援审字[ ]第号
说明：1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
2、申请人应如实填写本人的实际情况。
3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。
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申请人基本情况
申请人：性别：出生日期：民族：
法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）：
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户籍所在地：
工作单位：联系电话：
住所地址：邮政编码：
文化程度：□文盲□小学□中学□大专以上
身体状况：□健康□残疾□严重疾病
人群类别（可重复交叉）
□残疾人□老年人（60岁以上）□未成年人□妇女□优抚对象□农村“五”保户□低保对象□农民工□失业人员□少数民族□军人军属□盲聋哑□可能被判处死刑的□其他（请注明）――――――――――――――――――――――――――――――――――
申请法律援助事项的类别
□刑事案件
□请求国家赔偿□请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇
□请求发给抚恤金、救济金□请求给付赡养费、抚养费、扶养费
□请求支付劳动报酬□主张因见义勇为行为产生的民事权益
□其他（省、自治区、直辖市人民政府补充规定的法律援助事项，请注明）
申请人在申请事项中的法律地位
民事诉讼：□原告（上诉人）□被告（被上诉人）□第三人
行政诉讼: □原告（上诉人）□被告（被上诉人）□第三人
劳动仲裁：□申请人□被申请人
非诉讼：□申请人□被申请人
刑事: □犯罪嫌疑人□被害人□被害人的法定代理人或其近亲属□自诉人□自诉人的法定代理人□被告人
申请事项法律状态
□尚未进入法律程序□侦查□起诉□诉讼（□一审□二审□审判监督程序）□申诉□仲裁□调解□行政处理□行政复议
申请法律援助援助方式
□刑事辩护□刑事被害人代理□刑事附带民事诉讼□自诉代理□民事诉讼代理□行政诉讼代理□非诉讼代理（□劳动仲裁代理□其他）
申请人及家庭经济状况
□职业收入（含离退休金）每月元
□救济金每月元
□其他收入每月元
□无收入
□申请人家庭人口：人
□家庭月平均收入元
□家庭月基本开支元
申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值（元）
申请人家庭自有房产建筑面积：平方米使用状况：□自用□出租申请法律援助的案情及理由概述：
以上所填情况均为属实。
申请人（法定代理人）签字：
年月日。