中国医学生临床技能操作指南(word版本)

麻醉时记录进针深度，在胸穿针上估算出穿刺达到此深度后，留在胸腔皮肤外的穿刺针长度。
2)穿刺：左手绷紧局部皮肤，右手执穿刺针，沿麻醉区域所在肋间的肋骨上缘，垂直于
皮肤，缓缓刺入，参考麻醉时记录的进针深度，见有积液流出，停止穿刺，如无液体流出，
则改变穿刺角度、深度再穿，直到有液体流出为止(图1-2)。
6．抽液‘
注意：麻醉也可用普鲁卡因，普鲁卡因需皮试。
5．检查腰穿针有无缺陷。用左手固定穿刺点皮肤，右手持腰穿针，垂直背部刺入皮丘，
缓慢推进，腰穿针尾端向患者足侧偏斜30°-45°
6．缓慢进针至蛛网膜下腔。当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失。没有
经验的术者可反复拔出针芯看是否有脑脊液流出。记住每次推进时先将针芯插入，拔针时可
被穿刺针刺伤；在更换注射器或拔除穿刺针时气体漏入胸腔。少量气胸观察即可，大量需要
放置闭式引流管。但如患者是机械通气，气胸可能会继续发展，甚至成为张力性气胸，应注
意观察，必要时放置胸腔闭式引流管。
避免气胸应注意：
1．进针不可过深过快；
2.避免患者剧烈咳嗽；
3．更换注射器时防止漏气；
4．拔针时要患者呼气末屏气。
确定穿刺点的3种方法：
1．叩诊。
2．胸片。
3．B超。
3．消毒铺单
1)准备：术者戴好无菌手套，在两个消毒小杯内分别放人数个棉球，助手协助，分别倒人
少量2%~3%碘酒和75qo乙醇。
2)消毒：用2%—3%碘酒，以穿刺点为中心，向周边环形扩展至少15厘米；以75%乙醇
脱碘2次，自中心向四周展开。
3)铺巾：无菌孔巾中心对准穿刺点，上方以巾钳固定于患者上衣上。
二、适应证
1．在下列情况下需进行脑脊液分析以协助诊断：脑膜炎、脑炎、吉兰．巴雷综合征、
淋巴瘤及其他情况。
2．脑脊液压力及脑脊液动力学检查。
3．注射造影剂及药物：脊髓造影时注射造影剂；注射抗肿瘤药、镇痛药及抗生素。
三、禁忌证
1．颅内压增高。
2．穿刺点附近感染。
3．准备进行脊髓造影或气脑造影。
4．凝血障碍。
第三管进行细胞计数及分类；
第四管根据患者情况进行特异性化验：如怀疑神经梅毒应检测VDRL;如怀疑结核性脑膜炎
或单纯疱疹脑炎应进行PCR检测；如怀疑隐球菌感染，应进行墨汁染色。’
10.拔出腰穿针，干纱布覆盖穿刺点。
11.嘱患者去枕平卧4—6小时、多饮水预防腰穿后头痛。
六、操作注意事项
1．严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或
4．麻醉
1)准备：2ml注射器或5ml注射器吸入20-/0利多卡因或1%普鲁卡因2ml。
2)在穿束0点局部皮下注射形成1个皮丘，将注射器垂直于皮肤表面，沿肋骨上缘缓缓
刺入。
3)间断负压回抽，每进2—3mm回吸一次，如无液体或鲜血吸出，则注射麻药，逐层浸
润麻醉各层组织，直至胸膜；如有液体吸出，则提示进入胸腔，记录进针长度，作为下一步
腰穿后嘱患者平卧6小时、多饮水、尽量用细的腰穿针、腰穿针的针尖斜面与患者身体长轴
平行有助于预防腰穿后头痛。
注意：腰穿后头痛是最常见的腰穿并发症。
2．马尾及脊髓圆锥损伤：少见。腰穿中如果突然出现感觉异常（如下肢麻木或疼痛）
应立即停止腰穿。
3．小脑或延髓下疝：腰穿中或腰穿后发生脑疝非常少见，多见于高颅压患者，及早发现
第一章
胸腔穿刺（液体）Thoracentesis
一、目的
1．诊断作用：少量抽取胸腔内液体标本，做检测，以明确胸腔积液原因。
2．治疗作用：抽出胸腔内液体，促进肺复张，达到治疗作用。
二、适应证
1．胸腔积液需要明确诊断。
2．大量胸腔积液产生呼吸困难等压迫症状，需要抽出液体缓解症状。
三、禁忌证
对有凝血功能障碍或重症血小板减少者应慎用，必要时可补充一定量的凝血因子或血小
板，使血液的出凝血功能得到部分纠
正后，再行胸腔穿刺。、
四、操作前准备
1．患者准备
1)测量生命体征（心率、血压、呼吸），体力状况评价。
2)向患者解释胸穿的目的，操作过程，可能的风险。
3)告知需要配合的事项（操作过程中避免剧烈咳嗽，保持体位，如有头晕、心悸、气促
等不适及时报告）。
4)签署知情同意书。
注意：术前沟通、确认知情同意很重要。
文献介绍利用套管针、引流管等工具，完成胸腔穿刺并抽取液体，有其一定的优势。该方法
主要是：三通装置一端连接50ml注射器，一端连接套管针，一端连接引流管接引流袋。首
先使注射器与套管针相通，保持负压状态穿刺进入胸腔，有液体吸出后停止进针，拔除针芯，
手指堵住套管开口，并迅速将三通与此套管口再相连接。注射器吸出50ml液体送检。转动
有脑疝先兆者，禁忌穿刺。
2．穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等情况时，立即停止操作，并作相应处理。
3．鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换药液注入。
七、并发症
1．腰穿后头痛：是最常见的腰穿并发症，见于腰穿后24小时。患者卧位时头痛消失，坐
位时头痛加剧。多为枕部跳痛，可持续一周。病因可能是穿刺点渗出或脑组织牵拉、移位。
2咳嗽可能会引起穿刺针刺伤肺，进而引起气胸。
7．拔针
1)在呼气末屏住气，拔除穿刺针。
2)局部消毒，压迫片刻，无菌辅8．穿刺后的观察
1)症状上注意：有无气促、胸痛、头晕、心悸、咳嗽泡沫痰。
2)体征上注意：有无面色苍白、呼吸音减弱、血压下降。
3)必要时可行胸部X线检查以评价胸腔残余积液量和除外气胸。
增高见于患者紧张、蛛网膜出血、感染、占位性病变。压力减低见于脑脊液循环受阻或腰穿
针针头仅部分在蛛网膜下腔。
注意：正常侧卧位脑脊液初压为70-180mmH20。
9．取脑脊液2—5ml送化验，顺序如下：
第一管进行细菌学检验：革兰氏染色，真菌染色及真菌培养；
第二管化验糖及蛋白，如怀疑多发性硬化，可化验寡克隆曲带及髓鞘碱性蛋白；
2)其他：注射器(2ml或5ml的1个，20ml或50ml的1个)，-500ml标本容器2个，胶
布1卷，lOOOml量筒或量杯1个；有靠背的座椅1个；抢救车1个；无菌手套2副。
3．操作者准备
1)需要2个人操作。
注意：医护配合，2人操作。
2)操作者洗手，准备帽子、口罩；助手协助患者体位摆放，观察穿刺过程中患者情况等。
坐位腰穿。
2．确定穿刺点：一般以双侧髂嵴最高点连线与后正中线交汇处为穿刺点（相当于L3-L4
椎间隙）。有时也可在上一或下一腰椎间隙穿刺。
注意：一般以双侧髂嵴最高点连线与后正中线交汇处为穿刺点。
3．打开腰穿包，戴上无菌手套，用碘伏消毒穿刺区，覆盖数个椎间隙，盖洞巾。
4．于L3—L4椎间隙皮下注射利多卡因，产生皮丘：然后麻醉深部结构。
1)消毒腰穿包，内含弯盘、腰穿针、洞巾、止血钳、巾钳、小消毒杯、纱布、标本容器。
2)无菌手套。
3)操作盘。。
4)Sml注射器。
5)-次性测压管。
6)2%利多卡因。
7)碘伏、纱布、胶布。
五、操作步骤
1．体位：患者侧卧，靠近床沿，头向前胸部屈曲，双手抱膝，使其紧贴腹部，这种体
位使脊柱尽量后突以增宽脊椎间隙（图2-1）。对于肥胖、关节炎或脊柱侧弯的患者也可取
5．血胸：一般情况下穿刺过程中损伤肺、肋间血管多数可以自行止血，不需要特殊处
理。但偶有损伤膈肌血管，或较大血管，凝血功能差的患者，引起活动性出血，出现低血压、
出血性休克，需要输血、输液、闭式引流，甚至开胸探查止血。
6．其他并发症包括：咳嗽、疼痛、局部皮肤红肿感染，对症处理即可。
七、相关知识
1．套管针穿刺，引流袋引流液体：本文前部分介绍的是传统的胸穿方法。目前，也有
2．知识要点：肋间局部解剖：肋间神经、血管位于肋骨下缘，因此穿刺时应沿肋骨上
缘，垂直于皮肤进针，可以避免损伤肋间神经(图1-3)。
第二章
腰椎穿刺
LumbarPuncture
一、目的
常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有
重要意义。也可测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等，有时也用于鞘内注射药物。
3．复张性肺水肿：胸腔积液引流速度不能过快，每次引流的液体量应小于1000~1500ml。
如果引流量太大，会导致受压肺泡快速复张后引起复张性肺水肿，表现为气促，咳泡沫痰。
治疗以限制入量，利尿为主。
4．腹腔脏器损伤：穿刺部位选择过低，有损伤腹腔脏器的危‘险，故尽量避免在肩胛
下角线第9肋间和腋后线第8肋间以下进行穿刺。
穿刺点是L3—L4椎间隙。双侧髂嵴上缘连线与后正中线相交处为L3—L4椎间隙。自L3-L4
穿刺大概需要的进针深度；如有鲜血吸出，且体外凝集，则提示损伤血管，应拔针、压迫、
平稳后，更换穿刺部位或方向再穿（有时患者胸壁或胸膜很厚，一般的2ml注射器或Sml
注射器配套的针头长度不够，难以达到胸腔积液的部位，回吸吸不出液体，须更换较长的胸
腔穿刺针，才可达到积液部位，抽得积液）。
5．穿刺
1)准备：16号胸穿针或18号胸穿针，尾部连接1个乳胶管，血管钳夹闭乳胶管，根据
则可以治疗。
4．脑膜炎。
5．蛛网膜下腔或硬膜下腔出血，见于正在接受抗凝治疗或存在凝血障碍的患者，可导致
瘫痪。
八、相关知识
腰穿的目的是从蛛网膜下腔获取脑脊液，即从腰池获取液体。腰池指从脊髓圆锥至硬脊膜
下端的脑脊液。腰池被蛛网膜及其外的硬脊膜包绕。腰池内有终丝及马尾神经根。
成人脊髓多终止于Li-L2椎间隙水平，儿童脊髓多终止于L2—L3椎间隙。腰穿最常用的
5．休克、衰竭或濒危状态。
6．后颅窝有占位性病变。
注意：明显视乳头水肿或有脑疝先兆者禁忌穿刺。