跟骨骨折治疗的新理念
跟骨骨折内固定治疗的新理念
对策
熟悉局部解剖——掌握跟骨的不规则形态；
术前仔细阅X线、CT、MRI、三维重建片；
对照标本——明确移位情况制定手术方案；
研究跟骨后距关节面的复位固定方法；
研究载距突的位置及固定方法
时间和精力——提高手术成功率成。
怎么解决
1、对生活质量要求提高 2、后距关节面的支撑固定 3、载距突的坚强固定 4、跟骨外侧壁重建 5、跟骨三角强度的加强
Sanders氏分型法
Ⅰ型：为所有无移位的关节内骨折。 Ⅱ型：出现移位的关节内骨折，分为A、B、C三 个亚型。
Ⅲ型：后关节面 出现二根骨折线， 分AB、BC及AC 三个亚型。 Ⅳ型：严重的粉 碎性骨折，出现 四个骨折块。
Sanders氏I 型
II型
III型
III型
IV 型
专用器械介绍
Ⅲ型解剖板固定后外观图
跟骨骨折的主要形态学改变
Böhler‘s角 缩小、消失或反
角
Gissan‘s角 缩小.少数增 缩小和消失
大
距骨倾斜角
骨折后的 形态改变
正常跟骨形态
跟骨骨折后
跟骨高度降低
跟骨骨折后形态上的变化
跟骨宽度增加
跟骨宽度增加
高度降低
跟骨骨折不复位可发生的问题
距下关节＋/－跟骰关节的关节炎或融合
B A C
充分牵引跟骨结节的重要性
载距突是固定后关节 面最可靠的支点
固定载距突
A B A、17°倾斜向前 B、30°倾斜向上
固定后情况
术前后机制探讨
应力集中区
受 力 方 向
受力方向
骨折线 分布
骨折线分布
跟骨骨折分类
ERAS理念下跟骨关节内骨折诊疗
谢谢
跟骨关节内骨折诊疗流程
诊断与评估
01
病史采集：了解患者
受伤情况、既往病史
等
02
体格检查：观察患者
跟骨关节活动情况、
肿胀程度等
03
影像学检查：X光片、
CT、MRI等，了解骨
折类型、程度等
04
功能评估：评估患者
关节功能、活动度等，
为后续治疗提供依据
手术治疗方案
手术指征：骨折移 位明显、关节面塌
陷、骨折不愈合等 1
4
术后处理：抗感染、 止痛、功能锻炼等
手术方式：切开复 位内固定术、关节
2 镜下复位内固定术
等
3
手术步骤：切开皮
肤、显露骨折、复
位骨折、固定骨折、
缝合伤口等
术后康复管理
01 康复目标：恢复关节功能， 减少并发症
02 康复计划：制定个性化的康 复计划，包括运动疗法、物 理治疗等
03 康复进度：定期评估康复进 度，调整康复计划
04 术后康复：根据患者情况， 制定个性化的康复计划， 包括康复锻炼、药物治疗 等，以加速患者康复进程
优势与挑战
01 优势：缩短住院时间，减少 并发症，提高患者满意度
02 挑战：需要多学科协作，实 施难度较大，需要不断优化 流程和策略
03 优势：降低医疗成本，提高 医疗资源利用率
04 挑战：需要医护人员具备较 高的专业素质和沟通能力， 需要患者和家属的积极配合
能恢复
03
术后感染预防： 保持伤口清洁， 使用抗生素预防
感染
04
术后营养支持： 提供充足的营养 支持，促进骨折
愈合
ERAS理念下跟骨关节内 骨折诊疗的成果与展望
骨科康复
（三）局部稳定肌和整体运动肌的作用： 局部稳定肌通常起源于脊柱，位于深部， 具有单关节或单一节段分布，通过离心收缩 控制椎体活动和具有静态保持能力，在肌肉 保持脊柱稳定的作用中，起主要作用，如多 裂肌，腹横肌，腰大肌。 整体运动肌位于表层，具有双关节或多 关节分布，通过向心收缩控制椎体的运动和 产生功率，如骶棘肌，背阔肌等。
（2）、短暂等长练习： 是一种利用抗阻等长收缩来增强 肌力的训练方法。具体做法是，使受 训练的肌群在承受的最大负荷下作等 长收缩，持续6秒，重复20次，各次间 隔20秒，每天训练1回。
3、训练计划的制定与实施 （1）运动方法的选择： 肌力0-1级，被动运动； 肌力2-3级，主动辅助运动，水中 运动； 肌力﹥3级，渐进抗阻训练 （2）康复早期，多采用等长训练； 康复中后期，多采用等张训练；
（5）下肢感觉异常 下肢麻木多与疼痛伴发，少数患者可表 现为单纯麻木；有少数患者自觉下肢发冷、 发凉。主要是因为椎管内的交感神经纤维 受到刺激所致。间歇性跛行主要是由于髓 核突出后出现继发性腰椎管狭窄所致。
（三）脊柱疾病运动训练技术 1、脊柱疾病运动训练的原则 训练强调分阶段进行，早期通过小负 荷、低强度的训练以改善和保持中枢 神经系统对躯干尤其是局部稳定肌的 运动控制功能，中后期通过渐进抗阻 训练改善和保持躯干肌肉的力量、耐 力。
2、徒手体操； 3、物理治疗技术 4、悬吊运动治疗技术
三、颈椎疾病的康复 （一）慢性颈部疼痛的康复 1、临床特点：外层肌肉的过度紧张和内层稳 定肌肉的失活。患者诉慢性颈部疼痛，影 像学检查无明显异常。 2、康复要点：强调放松紧张的外层肌肉；激 活内层肌肉；中后期进行渐进抗阻训练， 增强内层肌肉的力量和耐力。 3、康复技术：悬吊运动训练；物理治疗；按 摩等
康骨堂 跟骨骨折治疗方案
康骨堂跟骨骨折治疗方案
方法步骤：
01
1要治疗好骨折，首先就要把骨折的地方从新恢复到以前的位置也就是复位，要从新建设好骨骼的支架，复位是骨折后的第一步，也是固定和功能锻炼的根本基础。
骨折后应该要快点的复位，复位到原来的地方。
02
2骨折后的功能锻炼是在正确的复位的基础上进行的。
功能锻炼是骨折治疗的很重要的一部分，它能早点的让骨折的地方快点的好起来。
还能防止其他疾病的发生。
所以功能锻炼对于骨折的人来说很重要。
03
3固定是在骨折的地方复位以后的第一步，主要是因为防止他在一次的移位。
让他达到和没有骨折前面一样让它自己好。
通常固定的方法有，小夹板的固定，石膏外面固定，牵引固定法，手术复位内固定法等。
04
引起骨折的原因有很多方面的，比如，说直接暴力如轧伤，机械绞伤，直接的打伤，等引起的骨折，还是有一些间接伤，比如说跌倒时碰到了等等都可引起骨折，所以在日常生活中要小心。
骨伤康复理念
骨折康复治疗新理念—手术治疗结合术后康复训练—一、骨折患者做为什么要康复治疗骨折的治疗目的：一是保证及促进骨折良好的愈合，二是保证或恢复肢体运动功能。
但现实中有许多骨折患者经过积极的治疗，骨折完全愈合了，却遗留了肌肉萎缩、关节僵硬甚至畸形、肢体运动功能明显受限等残疾，遭受着莫大精神痛苦和工作生活上的不便。
这些问题的发生与骨折治疗、愈合的过程有密切的关联。
为了保证骨折的良好及快速愈合，手术（复位）及持续固定是必须的；但固定必然引起肢体各组织的失用性变化，包括肌肉萎缩、关节挛缩和瘢痕粘连形成，而导致肢体功能障碍。
要避免以上状况的发生，骨折经过整复固定后，必须及时进行规范的康复训练，才能使骨折更快的愈合和功能的恢复。
二、骨折康复治疗的作用骨折术后康复是以骨折后的功能障碍恢复为目标，运用主动、积极和有针对性的综合性康复措施，促进骨折愈合和肢体的功能最大限度恢复。
①促进静脉和淋巴回流、出血重吸收及肿胀消退，减少关节渗出，从而防止关节及软组织粘连造成的关节僵硬，恢复关节的运动生理功能。
②恢复肌肉收缩生理功能并预防肌肉萎缩，肌肉收缩和关节活动还可以增加骨折端的轴向应力，促进骨折愈合，避免骨质疏松的发生。
③改善患者全身机能，增强新陈代谢及全身功能，防止其他并发症。
三、骨折康复的治疗时机术后—3个月是康复的最佳时间，一般骨折术后2—3天即可进行。
早期康复训练绝对不是早下地活动，而是患者在康复治疗师的指导帮助下在床上进行早期关节功能的康复训练，依据患者全身及骨折愈合情况，制定康复计划，逐步进行规范的肌力、关节活动度、肢体协调平衡功能训练，直至肢体功能最大限度的恢复。
对避免术后的关节僵硬具有非常明显的效果，并能缩短骨折的愈合过程。
如果错过早期功能康复训练的时机，就可能出现肌肉萎缩、肌腱短缩、关节粘连、甚至关节畸形，需再次手术松解以及术后的再康复训练才能恢复部分功能。
四、骨折治疗新理念精湛的手术治疗必须结合完善的术后康复训练，才能收到理想的效果。
最具挑战性的跟骨骨折治疗，一文帮你搞定！
最具挑战性的跟骨骨折治疗，一文帮你搞定！跟骨骨折是最容易导致残疾的下肢骨折之一。
早期并发症，长期的疼痛，创伤后关节炎和再手术非常常见。
这种损伤的治疗很有挑战，最佳治疗方案也存在争议。
微创入路近年来得到很好的普及，对降低并发症和改善预后可能有潜在的益处。
病理解剖和流行病学大部分跟骨骨折由高处坠落和交通伤等高能量暴力引起，为关节内骨折。
尽管各个年龄层都可能患病，但多为工业领域的较年轻患者。
因此人口学上的特点和伤后致残情况，本病的社会经济学效应非常巨大。
有报道伤后3～5年有很高的伤残率。
跟骨骨折患者的总体健康情况比遭遇其他骨折或有严重内科疾病，如器官移植或心梗的患者都要差。
跟骨骨折是一种严重的，改变生活质量的损伤。
典型的跟骨骨折为下肢轴向暴力时，距骨撞进跟骨造成。
而准确的骨折形态则取决于受伤时足的位置、患者的骨量和暴力的大小。
伤后足跟变短、增宽、内翻移位。
几乎所有患者都会有显著的软组织肿胀和损伤。
严重的肿胀、骨折、水泡，甚至骨筋膜室综合征都可能出现。
也常合并腰椎和其他下肢骨折。
距下关节后关节面复位好坏是达到成功治疗，取得良好疗效的挑战因素之一。
在损伤时的关节软骨损伤及继发的关节骨块移位会导致创伤后关节炎。
跟骨骨折的分型和治疗策略很大程度上由距下关节受累范围决定。
关节内骨折01分型和影像学跟骨骨折的影像学评估包括平片和CT。
平片应当包含侧位和足正位，以及 Harris 跟骨轴位。
在侧位片中，Böhler角减小， Gissane角增大，距下关节后关节面塌陷（图1）。
如果后关节面仅有外侧部分塌陷移位，可以看到双边征（侧位片中后关节面的关节线内侧部分均可见）（图2）。
足的正位可以显示骨折向前结节和跟骰关节延伸范围。
轴位片可以展示内翻移位和跟骨结节短缩程度。
对大部分关节内骨折来说，CT能有效的评估关节受累范围和移位程度（图2-图B、图C、图D 及图3- 图A和图B）。
图1：一名38岁男性的侧位片上可见关节内移位，跟骨高度丢失，关节骨块压缩，Böhler 角减小，Gissane角增大。
跟骨骨折的治疗s
跟骨骨折的治疗
Therapy of calcaneus fractures
▪ 治疗方法:
▪ （1）非手术治疗（保守治疗、手法复位石膏或夹板固 定、闭合撬拨复位石膏固定）。
（2）切开复位内固定手术（钢板、空心加压螺钉、克氏 针）。
▪ 损伤小，可保留后足的部分功能, 但可发生畸形愈合， 晚期常需接受截骨矫形等手术治疗。
▪ 主要适用于骨折粉碎严重而无法复位、局部软组织条件 差、患有严重全身性疾病、有手术禁忌证或年龄较大的 跟骨骨折患者。
跟骨骨折的治疗
Therapy of calcaneus fractures
▪ 非手术治疗：闭合 复位石膏外固定术
▪ 手术入路的选择：
1）外侧入路。 2）内侧入路。 3）载距突入路。 4）内、外侧联合入路。
跟骨骨折的治疗
Therapy of calcaneus fractures
▪ 外侧入路（外侧 扩大 “L”形切 口）：
▪ Benirschke等于 1993年提出。
自外踝上3～5cm、跟腱前缘或腓骨后缘 与跟腱后缘连线的中点,切口向下至足背皮肤 与足底皮肤交界水平, 再折向前, 至第五跖骨 基底近侧1cm。
前结节引起 ▪ 误认为踝扭伤，骨折后距下关节活动受限，压痛
点位前距腓韧带前2cm，向下1cm处。 ▪ 无移位夹板或石膏托固定4-6周，陈旧骨折或骨折
不愈合有症状可手术切除。
பைடு நூலகம்
跟骨骨折的治疗
Therapy of calcaneus fractures
▪ （二）跟骨结节骨折 ▪ 压迫皮肤引起坏死，急诊指征（螺钉或克氏针固
跟骨骨折内固定疗效
内固定手术并非能提高移位性关节内跟骨骨折疗效2021-08-23 21:59来源：小小老虎字体大小-|+跟骨骨折占到全身骨折的2%，是下肢常见骨折之一，其损伤的常见缘故为高处摔伤致使的垂直暴力。
一旦距下关节面显现塌陷骨折移位，那么为关节内移位性骨折。
关于跟骨骨折的医治，一直存在手术和非手术医治的争议。
非手术保守医治包括举高患肢，冰敷、初期活动和利用支具石膏固定。
在二十世纪50 年代经皮螺钉曾经固定盛行一时，80 年代也有人尝试利用有限暴露距下关节钢丝固定技术医治跟骨骨折，可是并未显示处手术医治的优势。
20 世纪九十年代以后CT 技术的显现使得医生能够更好的了解骨折细节，同时也有了新的钢板内固定及手术技术，手术医治的成效明显高于既往报导的非手术医治患者。
可是由于跟骨骨折的复杂性和局部皮瓣血运的特殊性，手术术后的感染和再次手术的发生率却一直居高不下。
一些证据不够充分的系统性回忆研究发觉和非手术相较手术医治的患者功能恢复会更好，可是也必需注意感染和再次手术的风险，而且依照现有的证据，很难决定是不是选用手术医治移位性关节内骨折。
因此，在临床中会显现如此一种奇怪现象，有些医生热衷于手术医治，强烈建议患者手术医治，而另外一些医生那么以为手术医治不仅难度很高价钱昂贵，而且术后并发症风险很高，建议患者非手术医治。
那么，关于移位性关节内的跟骨骨折，手术医治和非手术医治的成效真的就会比非手术医治要好吗？对此英国的Damian Griffin 医生进行了一项22 家医院的多中心的随机对照研究，发觉骨折后2 年时非手术医治患者相较，手术医治的患者不仅功能和病症方面并无显著优势，而且有较高的手术并发症，因此作者并非建议对该类患者进行手术内固定医治，其研究结果发表在2021 年7 月的BMJ 杂志上。
纳入标准为2007 年至2020 年入院医治的18 岁以上急性（受伤少于3 周）闭合性关节内移位性跟骨骨折患者，骨折移位标准为距下关节后关节面移位超过2mm。
跟骨骨折(教学及宣教)
跟骨骨折概述跟骨骨折在临床上较为多见，约占全身骨折的1.5%左右；不仅从事高空作业的青壮年多见，随着人口老龄化，老年者亦非少见，此与骨质疏松有关。
由于跟骨骨折可严重地破坏跟距关节，引起粘连和僵硬，以及骨刺形成和跟骨畸形愈合等，可遗留患足疼痛和运动功能障碍，故在治疗时除了明确骨折类型外，更须着重功能治疗，即早期活动患足和逐渐承重步行，以达到满意的功能恢复，而不宜过分强调骨折块的解剖复位和坚强的固定。
跟骨为松质骨，血循供应比较丰富，骨不连者甚少见。
跟骨骨折发病机制主要有以下三种方式：1．垂直压力约有80%的病例系因自高处跌下或滑下所致。
视坠落时足部的位置不同，其作用力的方向亦不一致，并显示不同的骨折类型，但基本上以压缩性骨折为主。
此外尚依据作用力的强度及持续时间不同，其压缩的程度呈不一致性改变。
2．直接撞击为跟骨后结节处骨折，其多系外力直接撞击所致。
3．肌肉拉力腓肠肌突然收缩可促使跟腱将跟骨结节撕脱，如足内翻应力过猛则引起跟骨前结节撕脱；而外翻应力则造成载距突骨折或跟骨结节的纵向骨折，但后者罕见。
跟骨骨折临床表现本病患者主要有以下的表现：1.外伤后、足跟疼痛、不利站立、行走。
2.局部肿胀、压痛、畸形、或摸到骨擦音。
X线片主要是标准侧位及轴位片，摄轴位片时X线球管应与足纵轴线呈40°角投照，侧位片上从跟骨的前关节突到后关节面画一线再自后关节面到跟骨结节画一线，两线交角称跟骨结节角正常为20°-40°。
跟骨骨折辅助检查影像学表现（1）跟骨前突骨折。
（2）跟骨结节的垂直骨折。
（3）载距突骨折。
（4）跟骨压缩性骨折。
（5）跟骨粉碎性骨折。
跟骨骨折诊断与鉴别诊断诊断依据跟骨骨折的诊断一般多无困难，除依据外伤史及临床症状外，主要从X线平片(正位、侧位及轴线位)加以确诊。
患者足跟可极度肿胀，踝后沟变浅，整个后足部肿胀压痛，易被误诊为扭伤。
X线检查，除摄侧位片外，应拍跟骨轴位像，以确定骨折类型及严重程度。
跟骨骨折治疗方法的选择
跟骨骨折治疗方法的选择足跟骨骨折是临床上常见的骨折之一，多数患者是由于高处坠落足跟着地压缩所致。
由于结构复杂、周围组织特殊、关节面易塌陷，跟骨骨折在临床治疗上有比较多的难点。
跟骨骨折的治疗总起来可概括为非手术方法和手术方法。
从理论上和认知上说，治疗方法的优序选择是先非手术方法后手术治疗。
本文结合临床实例，总结了跟骨骨折的相关经验，以期推动骨科治疗的发展。
标签：跟骨；骨折；手术治疗许多骨科的一线工作者和专家学者为提高跟骨治疗的临床效果做了大量工作，但结果并不能尽如人意。
特别是在跟骨骨折范畴中的关节内骨折，其临床效果一直差强人意。
本文回顾了国内外关于跟骨骨折的资料记录，对跟骨骨折的原理及治疗标准、治疗手段及考虑的因素等作出了概述，以期推动跟骨临床治疗的发展。
1跟骨概述1.1损伤机制跟骨骨折按照骨折的程度大致，其作用原理可分为高能量作用和低能量作用。
高能量强压撞击，最常见的有高处坠落和车祸，这种损伤常常导致跟骨粉碎性或关节内骨折，且伴有脊柱骨折或损伤；低能量容易损伤导致轻微移位骨折。
不管哪种能量，都是由剪切力和（或）压缩力引起的。
1.2分类方法跟骨骨折有较多的临床分类方法，每种方法均有其各自的优、缺点，且每种方法的分类主要依据都是X线及CT表现。
临床上应用较广泛的是Sanders分型，这种方法被多数骨科医生认可，并依据其分类选择跟骨骨折治疗方法及预后判断临床效果。
本文所述治疗方法也是基于Sanders分型。
这种分型方法，于1990年由Sanders提出。
这种分型的依据是跟骨后关节面的损伤程度。
该分型方法对治疗方法的选择和预判非常重要。
Sanders分型主要有：①Ⅰ型：无移位的关节内骨折；②Ⅱ型：跟骨后关节面为两部分骨折，有一条骨折线两个骨折块；③Ⅲ型：跟骨后关节面有两条骨折线、三个骨折块；④Ⅳ型：跟骨后关节面为四部分骨折块，属于严重的粉碎性骨折。
2跟骨治疗方式的选择跟骨骨折的治疗具有挑战性，目前尚无理想的治疗方法。
跟骨骨折健康教育
跟骨骨折健康教育一、概述跟骨是足部最大的跗骨，在人体负重及行走中起重要的作用。
跟骨骨折很常见，约占跗骨骨折的60%。
二、治疗原则1、非手术治疗（1）无移位的跟骨骨折给予关节制动，消肿止痛的药物并做功能锻炼。
（2）有移位的跟骨骨折应尽可能复位，予石膏固定或跟骨牵引。
2、严重移位，难以手法复位者，可行切开复位内固定术。
三、术前指导1、保证患者充足的休息和睡眠。
2、消除恐惧心理，告知患者与疾病、手术、麻醉相关的知识。
3、协助完善各项辅助检查。
4、做好与手术、麻醉及患者配合所需的健康教育和准备。
5、遵医嘱定血型，完成药物过敏试验。
备好术中用物：病历、术中用药、影像资料等，与手术室做好交接，并正确填写手术患者交接记录单。
6、取下活动性义齿、首饰等个人物品，交家属保管，检查患者手术部位标记，执行术前用药。
7、整理床单位，铺麻醉床，备好氧疗装置、各种监护设备等。
四、术后护理1、体位根据患者所采取的手术麻醉方式，安置不同的术后体位。
用软枕抬高患肢，消除肿胀。
2、切口护理保持伤口敷料清洁干燥，预防感染。
3、保持情绪稳定积极配合治疗和护理4、饮食护理宜进食高热量、高蛋白、清淡、易消化食物，多吃蔬菜、水果。
5、并发症处理术后密切观察患者神志、生命体征、尿量、伤口出血，如若出现患肢苍白、疼痛剧烈、感觉减退、麻木或其他异常情况，应及时报告护士或医生，及时处理。
6、引流管护理保持负压引流通畅、固定，不可反折或扭曲，避免拉扯或滑脱，一般于术后2-3天拔除。
（或视引流液量而定，引流液量少于50ml时可考虑拔除）。
7、大小便护理①留置导尿保持尿管通畅固定，每日会阴护理两次，术后2-3天拔除导尿管。
②观察排便情况，必要时腹部按摩，遵医嘱给予开塞露或灌肠。
五、功能锻炼1、功能锻炼于复位固定、充分休息后即可开始。
早期1周内可练习膝关节、趾间关节、足趾活动，进行股四头肌等长收缩练习、直腿抬高练习、侧腿抬高练习、膝关节被动、主动屈髋练习，增加下肢肌肉的力量，但应禁忌过早负重离床及踝关节背伸、跖屈，以免影响骨折处稳定。
跟骨骨折治疗的临床体会
跟骨骨折治疗的临床体会
骨折的治疗一般是围绕两个重要的方面：一是正确地复位，另一个就是保护。
正确地复位是以恢复损伤部位正常功能和形态为目标进行的，一般采取内固定外固定的方式，如使用板条量体，夹板，放射学对称法等；保护是以减轻损伤部位的负担，促进伤口愈合，恢复关节活动度为目的而采取的，主要有支架止血止痛等护理措施。
同时要进行体循环的改善，加强营养和伤口止痛的护理，以促进伤口的愈合，控制局限性的活动度，减轻受伤部位的负担，以便恢复损伤部位的功能和形态。
跟骨骨折手术治疗科普
跟骨骨折手术治疗科普跟骨骨折是一种较为常见的足部骨折，其发病率占跗骨骨折的60%，也占到全身骨折的2%，大部分情况下，跟骨骨折都会涉及距下关节。
若是在发生跟骨骨折后，没有对其进行早期处理或是早期处理不当，很大可能性会导致患者发生足跟变宽、扁平足、跟腓撞击疼痛等后遗症，甚至还会导致病人出现创伤性关节炎，对患者的患肢功能造成严重影响。
因此在病人出现跟骨骨折后，需要做好早期手术治疗，避免发生严重后遗症。
一、手术治疗方法根据患者发病的轻重缓急，可以选择在骨折后6~12小时内进行急诊手术，若是病人骨折时间超过12小时，就进行择期手术，一般在骨折后7~14天完成手术。
若是病人需要择期进行手术，就需要在手术之前进行石膏轻度内翻位固定。
同时若病人出现了较为严重的局部水肿、张力性水泡整张，就需要加用脱水药物。
①手术在止血带下进行，对病人实施硬膜外麻醉。
②麻醉后，在患肢外侧作一延长L形切口。
③其后将皮肤及皮下组织，直至骨膜下，将全层皮瓣又下向上从骨膜上掀起，同时主要将跟腓韧带切断，让他能够留在皮瓣中，使得腓骨长短腱鞘的完整性能够得到保存，其手术切口需要到达跟骰关节。
④使用克氏针钻入骰骨和腓骨，将其弯曲，其后对皮瓣进行牵拉，使患者的患处能够暴露在手术视野中。
⑤将骨折皮质掀起，将塌陷的关节面撬开，对向前下倾斜、旋转的跟骨后关节进行整理复位，让跟骨后关节面与距骨后关节面能够恢复到平行位置，其后对跟骨中、跟骨前的关节面进行整理复位。
⑥对结节块与距突的位置关系进行纠正，使其能够恢复Bhler角。
⑦在跟骨后侧方使用克氏针向前钻入，以此来达到稳定距下关节面的作用。
之后将外侧壁移位骨块复位，使用钛跟骨板进行固定。
在固定的时候需要将根骨板螺钉固定在跟骨结节、跟骨前突、跟骨丘部这“三极”位置。
⑧手术完成后，将引流管放置好，并逐层缝合手术切口，在经过X线检查确认骨折部位愈合之后可以循序渐进进行负重行走训练。
二、术中注意事项（1）将皮肤全层切开，骨膜下需要锐性切取，对皮缘进行保护；（2）使用克氏针钻入后弯曲进行皮瓣牵拉，而不使用拉钩；（3）对骨折块进行保护，不随意将游离骨块摘除；（4）在复位后使用克氏针进行固定，因此来使距下关节面及跟骨形态得到稳定。
跟骨骨折手术治1心得
跟骨骨折的手术治疗跟骨是最常见的跗骨骨折，占全身骨折的2% ，约75% 的跟骨骨折为关节内骨折，对于跟骨骨折的治疗有很多方面存在学术上是争论。
对跟骨骨折要选择合适的手术时间、治疗方法、手术方式和术后处理。
为了帮助提高对跟骨骨折治疗和手术的认识，对跟骨的功能解剖和力学特性作一简要的复习。
跟骨的大体解剖是在复杂的皮质骨和松质骨支持结构上面具有四个小关节为特点。
这独特的解剖使距下关节和跗横关节能够进行高度的偶合和精确的连动活动。
足负重近50% 通过跟骨。
骨间韧带坚固地将距骨连接固定到跟骨上。
内侧距跟韧带发育的很好和非常坚强。
而外侧跟距韧带较薄和较弱。
在跟骨内部骨小梁结构的差异很大，骨小梁的骨密度可有40 倍的差异。
骨小梁密度最高的部位在后关节面处。
皮质骨最厚的部位在跟骨内侧载距突的部位。
在后关节下用3.5 mm 的螺钉作拔除负载试验能够达到接近200kg 。
这些数据接近在胫骨皮质骨研发生的强度。
一、手术时机：跟骨骨折后选用手术时机很重要。
各种手术时机各有其优缺点。
1.急诊手术张力性水泡出现前）Fermandez 和Koella优点: 骨折界线清楚、复位准确性较高和住院时间短。
缺点：手术出血较多、皮肤准备较差，易发生创口感染。
注意点：伤后要尽早的手术，最好在严重的肿胀或张力性水泡出现之前手术，可以减少术后的肿胀、愈合困难和创口感染等创口并发症。
这种时机的选择最好适用于跟骨严重的粉碎性骨折；骨折后就诊较早的病人。
2.伤后3 —7 天：优点: 具有急诊手术和急诊延迟手术时间的优点缺点: 少于急诊手术和急诊延迟手术时间的缺点。
注意点: 要想办法加快肿胀的消退和保持跟骨短缩后的皮肤张力3.急诊延迟：伤后1—2 周优点: 局部的手术界线清楚、出血少、感染机会小缺点:由于跟骨骨折发生跟骨短缩和高度的降低，在待手术期中可以发生跟部的皮肤约定程度的挛缩，以致骨折复位后造成相对的皮肤缺损，创口皮肤缝合较为困难和易发生创口愈合困难，甚至发生创口裂开和感染。
手法整修闭合穿针治疗跟骨骨折
手法整修闭合穿针治疗跟骨骨折
手法整修闭合穿针治疗跟骨骨折是一种常见的治疗方法，它是利用手法和穿针技术来将骨折骨头复位并固定。
这种治疗方法适用于某些类型的跟骨骨折，如非移位性跟骨骨折、部分移位的跟骨骨折和未合并的跟骨骨折。
手法整修闭合穿针治疗跟骨骨折的操作分为两个过程。
首先是手法整复，这是最基本的步骤。
医生会用手轻轻地拉扯患者的脚和踝部，以达到复位的效果。
如果骨折部位比较明显，医生可能会用钳子等工具来辅助手法复位。
然后是穿针固定，医生会穿过骨折两端的皮下和骨皮质，将导线或铁丝固定在骨头上，使其保持复位的状态。
固定后，需要进行X光检查，以确保骨折正确固定。
手法整修闭合穿针治疗跟骨骨折有许多优点。
首先，这种治疗方法不需要进行大规模手术，因此可以减少术后合并症、感染率和手术时间。
其次，这种治疗方法的复原期较短，通常只需要约6-12周。
最后，与传统手术治疗方法相比，手法整修闭合穿针治疗跟骨骨折更适用于年轻、健康的患者，因为这种治疗方法不需要骨切开，减少了恢复期的影响。
然而，手法整修闭合穿针治疗跟骨骨折也有一些缺点和风险。
其中包括复位不完全、骨折重新移位、软组织感染、导线脱出等。
总的来说，手法整修闭合穿针治疗跟骨骨折是一种非常可靠的治疗方法，可以通过简单的步骤和低风险的方式来对跟骨骨折进行治疗。
但是，在接受治疗之前，患者应该寻求医生的建议，根据实际情况决定最佳治疗方法。
同时，患者应该遵照医生的指导进行恢复训练，以达到最佳的康复效果。
跟骨骨折的治疗现状与微创趋势
跟骨骨折的治疗现状与微创趋势跟骨骨折多发于成年人，很多患者都是因为从高处坠下或者挤压而受伤的，跟骨骨折还常常伴有脊椎骨折、骨盆骨折以及其他外伤问题，因为跟骨是松质骨，血液的循环比较丰富，骨不连者比较少见，但是一旦跟骨骨折问题不能得到及时的治疗，就会给患者带来严重的后遗症，对此，跟骨骨折的患者一定要重视，出现了骨折问题就要及时进行处理，不可放任不管，避免造成更为严重的骨骼问题。
目前跟骨骨折的治疗方法有很多，医学界还没有一个统一的观点，被广泛应用在临床上的治疗方法就是用‘L’形外侧扩大切口来切开患者患处来进行复位，这种方法也被称之为是复位港版螺钉内固定术，此治疗方法能够清楚的暴露出骨折以及关节面来，帮助医生实施更为准确的复位，且有足够的位置来放置、固定钢板。
但是，这种治疗术也有一定的弊端，因为对患者的剥离面大、创伤大，很有可能会导致患者出现较为严重的皮缘坏死、创面感染以及骨外露等并发症。
所以，跟骨骨折治疗的微创手术治疗得到了很大的重视与发展，微创手术治疗不但能够使骨折患处复位、有效固定，且能够明显减少患者软组织的创伤，极大程度的降低了患者出现并发症的可能性。
而且随着影像学、固定材料以及关节镜等技术的持续发展，跟骨骨折的微创手术治疗也得到了很大的发展。
关于跟骨骨折微创治疗的历程跟骨骨折的微创治疗有着十分悠久的历史，最早应用在临床上的微创治疗就是钢板撬拔复位固定术，早在上世纪的30年代就有德国医生首次提出为患者实施经皮矢状位穿针撬拔复位跟骨骨折治疗术，随后又有其他的学者对此治疗术进行了不同的改良，比如不同平面、多针、多方向的撬拔复位固定术，使得骨折复位效果更加准确、固定的效果也更加牢固。
后来随着工业以及外科手术技术的提高，临床上逐渐出现了外固定支架、微型钢板、经皮球囊扩张骨水泥注入术等针对跟骨骨折的微创治疗术。
现如今跟骨骨折的微创治疗方法当关节外出现了骨折，后跟距关节面呈现出舌状塌陷、骨块完整的患者可以适应其治疗办法。
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河南省中医院
难点
不规则性
跟骨的三维形态
跟骨骨折
骨科医生的严峻挑战
判断困难
骨折线分布走向
双重要求
解剖复位功能重建
计划与方案
不能正确制定
术后并发症多
手术方钢板
各种跟骨钢板
Ⅰ型钢板固定
Ⅱ型钢板（三叶板）固定
Ⅲ型钢板固定
Ⅲ型板的设计理念
跟骨骨折不复位可发生的问题
距下关节＋/－跟骰关节的关节炎或融合 腓骨肌腱卡压＋/－跟腓撞击征 跟部增宽使穿鞋困难 腓骨肌腱炎和腱鞘炎 减少踝关节的背屈活动度 跟骨外翻、平足，少数内翻
……………………
保护好腓骨长短肌腱和腓骨外侧 皮神经和皮下筋膜一起向上翻起
充分暴露手术野
无牵拉技术
根据生理结构设计
跟骨正常生物 力学示意图
1.压应力
胫骨
距骨
2.前压应力
3.下张应力 4.后张应力
跟骨
正常跟骨骨小梁
压力骨小梁 压力骨小梁 跟骨三角 张力骨小梁
Ⅲ型解剖板固定模拟图
骨折后的 形态改变
正常跟骨形态
跟骨骨折后
跟骨高度降低
跟骨骨折后形态上的变化
跟骨宽度增加
跟骨宽度增加
高度降低
跟骨骨折分型及诊断方法
X线诊断 CT扫描 三维重建 Broden位投 照X线片
Sanders氏I 型
II型
III型
III型
IV 型
CT扫描方法
横断位扫描
冠状位扫描
CT横断位
CT冠状位
矢状位
CT三维重建
轴位
内侧位
外侧斜位
CT三维重建
外侧位
道路还曲折漫长……
牵引复位
纠正内旋 恢复轴长 增加丘高
暂时固定
载距突 及体部
抬高塌陷关节面，打压外侧壁
复位后距关节面
打压外侧壁
固定载距突
A B A、15°倾斜向前 B、30°倾斜向上
固定后情况
B
C
A
典型病例：某男，31岁
术前片
术后片
总 结
1、五个点的固定，适用于各种跟骨骨折 2、两个三角形的吻合，加强了跟骨三角 的强度 3、后距关节面得到坚强固定 4、利用钉板一体化立体重建跟骨 5、载距突固定牢靠