冠状动脉病变与心梗

心电图对应冠脉造影 左冠脉前降支闭塞(LAD)
心电图对应冠脉造影 右冠脉闭塞(RCA)
心绞痛和急性心肌梗死的鉴别要点
鉴别诊断项目
•
心绞痛
急性心肌梗死
相同．但可在较低位置
或上腹部 相似。但更剧烈 不常有 长，数小时或1-2天 不频繁 作用较差 常有
疼痛
1.部位
2.性质 3.诱因 4.时限 5.频率
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③心肌酶CPK-MB↑：病后4h内↑，16-24h
达高峰，3-4d恢复正常—增高程度能准 确反映梗死范围，其高峰是否提前判断 溶栓是否成功 CPK﹑AST（GOT）﹑LDH 远不如以上敏
感，但仍有一定参考价值
放射性核素检查
超声心动图
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心电图对应冠脉造影 左冠脉主干闭塞(LM)
AMI定位诊断
• 传统的定位诊断 •定位诊断依据的新进展
传统的定位诊断
主要依据坏死图形（病理Q波）出现的导联 前间壁MI：V1、V2（V3） 前壁MI：V3、V4（V5） 广泛前壁： V1 --V6 前侧壁：V5、V6（Ⅰ、aVL） 高侧壁：Ⅰ、aVL（V5、V6） 下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF
后壁：V7-V9
冠脉解剖总结---冠状动脉与心脏各部分的供血关系
右室的血液供应
主要来自RCA
右室支—右室前壁 锐缘支—右室侧壁 后降支—右室后、下壁 园锥支—右室流出道和肺动脉园锥部 部分右间隔旁区可来自LAD（右室前支）
自律传导系统血供
窦房结—60%为RCA（窦房结动脉），
40%LCX（左房支）
房室结—90%为RCA（房室结支），10%LCX 房室束—多为RCA和LAD双重供血 左束支主干—LAD、RCA等多源供血 右束支—LAD（第1间隔支） 左前分支—LAD（第1间隔支） 左后分支—LCX和RCA双重供血
3．血沉增快
4．血清心肌酶增高
•
无
无 无变化或暂时ST段 和T波变化
常有
有 有特征性和 动态性变化
心电图变化
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急性心肌梗死-诊断标准
WHO：三项中符合两项即可诊断 • 典型临床表现 • 特征性心电图ST 改变 • 心肌损伤标志物 o 肌钙蛋白（cTnT和cTnI） o CK-MB 4h↑16-24h高峰3-4d正常
• 左冠脉回旋支闭塞：左心室高侧壁，膈 面（左优势型）和左心房梗死，可累及 房室结。
急性心肌梗死-病理
• 由心内膜向心外膜及周边扩展
• 坏死面积和时间的关系
心肌病变：冠状动脉闭塞后20—30分钟被其供血的心 肌即有少数坏死，开始了急性心梗的病理过程。6小时， 肉眼凝固性坏死，1-2周，坏死组织吸收，肉牙形成；6-8 周形成瘢痕
急性心肌梗死-临床表现
• 疼痛性质：压迫性闷痛、绞痛、 撕裂样痛或烧灼样痛，程度较 剧烈，常伴大汗、烦躁不安、 恐惧或濒死感。约25%的病例 为无痛性心肌梗死，常见于老 年患者、糖尿病和其他严重疾 病患者。 • 持续时间：超过半小时，舌下 含化硝酸甘油不能缓解。
部位
放射
急性心肌梗死-体征
Signs： 心界可扩大
右冠脉系统包括： 右冠（RCA） 圆锥支（CB） 右室支（RVB）
左冠脉系统包括： 左 主 干 （ LMCA ） 左旋支（LCx） 前降支（LAD）
锐缘支（AM）
后降支（PDA） 后左室支（PLV）
对角支（DB）
钝缘支（OM）
冠状动脉示意图
冠脉解剖总结---冠状动脉与心脏各部分的供血关系
左室的血液供应 前间壁、前壁—LAD 前侧壁—LAD（对角支）和LCX（钝缘支） 后侧壁—LCX（RCA) 下壁—多为RCA（后降支），亦可为LCX，偶有部分来源LAD 后壁—RCA（左室后侧支）和/或LCX 室间隔：前上2/3和心尖部—LAD，后下1/3—RCA
急性心肌梗死-临床表现
• 与梗死的大小、部位、侧枝循环情况密切相关
• 先兆：
* *
50-81.2%病人在发病前数日至数周有乏力、胸部 不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症 状； 心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、 硝酸甘油效差、诱发因素不明显
急性心肌梗死-临床表现
• 症状： 疼痛 全身症状 胃肠道症状 心律失常（室性心律失常最多） 低血压和休克（数小时至1周内发生） 心力衰竭（主要是急性左心衰）
冠心病
• 冠心病是一种由冠状动脉器质性(动脉粥样硬化或动力性血管痉
挛)狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧(心绞痛)或心肌坏死(心肌梗
塞)的心脏病,亦称缺血性心脏病。
• 平时我们说的冠心病多数是动脉器质性狭窄或阻塞引起的,又称
冠状动脉粥样硬化性心脏病。其冠状动脉狭窄多系脂肪物质沿
血管内壁堆积所致,这一过程称为动脉硬化。
参考文献
• 冠心病患者的健康教育-医学信息：上旬刊-2012年 第10期 (2) • 经桡动脉穿刺行冠状动脉介入术护理体会-医学信息：上旬刊2012年 第10期 (2) • 浅谈冠心病、心绞痛的临床药物治疗-医学信息：上旬刊-2012年 第10期 (2) • 陆再英，钟南山。 内科学。 第七版。 北京：人民卫生出版社， 2008-1.p267-302.
冠状动脉病变与心梗的 关系及临床观察
冠状动脉
心的形状如一倒置的、前后略 扁的圆锥体，如将其视为头部，则 位于头顶部、几乎环绕心脏一周的
冠状动脉恰似一顶王冠，这就是其
名称由来。
冠状动脉解剖
冠状动脉分为左冠脉系统和右 冠脉系统 左冠脉主干（LM）短粗，分 为左前降支(LAD)和左旋支 (LCX )。 临床常将LAD、LCX和右冠脉 （RCA）视为三大主支 。
急性心肌梗死 心电图动态演变
实验室检查
• 血液检查：WBC(10-20)×109/L、N、血沉↑ • 血心肌坏死标记物增高： ①肌红蛋白：病后2h内↑、12h内达高峰(520倍）、24-48h内恢复正常
②肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)病3-6h↑、
cTnI 11-20h达高峰（20-50倍）、5-7d降 至正常 cTnT10-24h达高峰（30-200倍）、10-14d 降至正常—诊断心梗敏感指标
3．重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力 大便时。
4．休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常
急性心肌梗死-病理
冠状动脉病变 • 左冠脉主干闭塞：左心室广泛梗死。
• 左冠脉前降支闭塞：左心室前壁，心 尖，下侧壁，前间隔和二尖瓣前乳头 肌梗死。
急性心肌梗死-病理
• 右冠脉闭塞：左室隔面（右优势型）， 后间隔和右心室、下、后壁心梗，可累及 窦房结和房室结
右室：V3R-V6R导联等
传统的定位诊断---常见梗死部位
V3、V4（V5）
传统的定位诊断---常见梗死部位
传统的定位诊断---常见梗死部位
心尖部 心尖部 V3，V4
传统的定位诊断---常见梗死部位
下壁 ⅡⅢ、aVF
传统的定位诊断---常见梗死部位
前侧壁 V5、V6（Ⅰ、aVL）
传统的定位诊断---常见梗死部位
休息或含服硝酸甘油无效。心肌梗塞时冠状动脉完全阻塞，该部分
心肌因为没有血液供氧而坏死。多数由于狭窄部分形成血凝块、粥
样斑块破裂或血管痉挛等因素引起。
急性心肌梗死-----定义
AMI是急性心肌缺血性坏死， 在冠状动脉粥样硬化病变基础上 发生冠状动脉血供急剧减少或中 断，使相应心肌严重而持久地急 性缺血、坏死。
胸骨上、中段之后
压榨性或窒息性 劳力、激动、受寒、饱食等 短，1—5分或15分以内 频繁发作 显著缓解 极少
6.硝酸甘油疗效
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气喘或肺水肿
血压
升高或无显著改变
常降低，甚至休克
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鉴别诊断项目
• •
心绞痛
无 无 无
急性心肌梗死
可有 常有 常有
心包摩擦音 坏死物质吸收的表现
I．发热 2．血白细咆增加
心绞痛
动脉硬化发展到一定程度,冠状动脉狭窄逐渐加重，限制流入
心肌的血流。心脏得不到足够的氧气供给，就会发生胸部不适，即
心绞痛。不同人的心绞痛发作表现不一。多数人形容其为"胸部压
迫感"，"闷胀感""憋闷感"，部分病人感觉向双侧肩部、背部、颈部、
咽喉部放散，休息或者含服硝酸甘油缓解。
心肌梗塞
心肌梗塞为冠心病的另一种表现，它的胸痛症状持久而严重，
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冠状动脉病变分类
四、心力衰竭型 （缺血性心肌病） 心肌纤维化，心肌的血供长期不足，心肌组织 发生营养障碍和萎缩，或大面积心肌梗死后，以致纤维组织增生所 致。 五、猝死型 分类标准 患者心脏骤停的发生是由于在动脉粥样硬化的基础上， 发生冠状动脉痉挛或栓塞，导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊 乱，引起暂时的严重心律失常所致。
• 胡大一 丛书主编。冠心病与并存疾病。北京：北京大学医学出 版社 。2009-10。
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定位诊断依据的新进展
坏死性Q波
早期再灌注治疗使40%ST段抬高型AMI不出现坏死性Q波 再灌注治疗成功的关键是时间，坏死性Q波平均要在9h才出现
不宜做早期诊断和定位的依据
定位诊断依据的新进展
•要做早期诊断和定位
• ST段抬高是AMI早期的重要心电图表现
• 利用这点可以做出早期诊断和定位 • 要注意并不是所有的ST段抬高都是AMI发生，要注意鉴别
冠脉粥样斑块破裂→血 栓形成→管腔急性闭塞→ 缺血1小时以上→急性心肌 梗塞（缺血20－30分钟心 肌即有少数坏死，1－2小 时大部分心肌凝固性坏死） 严重的冠脉痉挛也是AMI的 重要因素
急性心肌梗死-病因和发病机制
促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有： 1．交感神经活动增加，冠状动脉张力增高。
2．饱餐后，血脂增高，血粘稠度增高。
心尖区S1减弱，可有S2或S3
起病2～3天可有心包摩擦音 心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩 中晚期喀喇音(乳头肌功能失调或断裂) 除早期血压增高外，几乎所有病人均有血压降低
心律失常、心衰，休克相应体征
急性心肌梗塞-心电图
特征性变化
• • • • 高尖T波或原倒置T波突然直立:心肌损伤 ST段抬高：心肌损伤区（多呈弓背向上型） 病理性Q波：心肌坏死区 T波倒置：心肌缺血区
冠状动脉病变分类
隐匿型 心绞痛型
心肌梗死型
心力衰竭型
猝死型
冠状动脉病变分类
一、隐匿型
患者有冠状动脉硬化，但病变较轻或有较好的侧支循环，或患者痛 阈较高因而无疼痛症状。 二、心绞痛型 在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、 短暂的缺血与缺氧的临床综合征。 三、心肌梗死型 在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使 相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。
急性心肌梗死-发病率
• 九十年代初发病 率为千分之0.6， 并呈快速增长趋 势，发病年龄年 轻化，四十岁后 随年龄增大而升 高，男性高于女 性，北方高于南 方，城市高于农 村。
单位‰
3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 3.5
欧美国家 中国
0.6
急性心肌梗死-病因和发病机制
冠状动脉破裂斑块