最新胎膜早破知情同意书

胎膜早破知情同意书

姓名: 性别：女年龄：病区：床号：住院号：

术前诊断：孕产孕周位胎膜早破

胎膜早破常病因有：

1、阴道炎引起的上行感染。

2、双胎或羊水过多。

3、胎先露部高浮：头盆不称、臀位。

4、微量元素缺乏胎膜张力下降。

5、宫颈内口松弛。

对母体影响：

1、产褥感染、伤口愈合。

2、胎盘早剥。

3、头盆不称或胎位异常造成难产。

4、感染后引起产后出血。

5、其他

对胎儿的影响：

1、易发生脐带脱垂、胎儿窘迫、胎死宫内。

2、如母体感染也可感染新生儿严重者可导致肺炎、败血症。

3、如孕37周前破水常诱发早产，早产儿易发呼吸窘迫综合征。

我明确了解本人疾状况及上述诊断的含义。

我理解在期待治疗过程中有可能出现一些未曾预料的情况及意外，

一旦出现上述风险和意外，可能导致危及母儿生命和健康的严重后果，医生将会采取其他相应的诊疗措施，积极救治。

1、我明确表示理解上述交待的情况

2、我同意目前治疗。

3、同意不同意使用贵重药品。

我明确表示：

孕妇签名：患者家属签名与患者关系

日期：年月日（应由患者签名，如患者本人无法签名，可指代理签名，并附上授权委托书。）

医师签名：日期：年月日

涿州市妇幼保健院

妊娠期高血压病知情同意书

姓名: 性别：女年龄：病区：床号：住院号：

术前诊断：孕产孕周位妊娠期高血压病

妊娠期高血病对母儿的影响有：

1 、脑出血、脑水并发生子痫抽搐，甚至脑疝、昏迷、死亡。

2 、蛋白尿、肾功能损害、肾衰。

3 、低蛋白血症、腹水、胸水、心衰、肺水肿。

4 、肝功能异常、肝破裂。

5 、心肌缺血坏死、心衰、肺水肿。

6 、DIC 、HELLP 综合征（溶血、肝酶升高、血小板降低）。

7 、子痫后酸中毒

8 、胎盘灌注过少，胎儿长受限、胎儿窘迫、胎盘早剥、胎死宫内。

9 、其他。

我明确了解本人疾状况及上述诊断的含义。

我理解在期待治疗过程中有可能出现一些未曾预料的情况及意外，

一旦出现上述风险和意外，可能导致危及母儿生命和健康的严重后果，医生将会采取其他相应的诊疗措施，积极救治。

1、我明确表示理解上述交待的情况

2、我同意目前治疗。

3、同意不同意使用贵重药品。

我明确表示：

孕妇签名：患者家属签名与患者关系

日期：年月日（应由患者签名，如患者本人无法签名，可指代理签名，并附上授权委托书。）

医师签名：日期：年月日

涿州市妇幼保健院

妊娠糖尿病知情同意书

姓名: 性别：女年龄：病区：床号：住院号：

术前诊断：孕产孕周位妊娠期糖尿病

对母体的影响：

l 、易并发妊高征，子痫、胎盘早剥、脑血管意外的发生率相对较高。

2 、白细胞有多种功能缺陷，易发生感染。

3 、羊水过多，易发生胎膜早破、早产等。

4 、难产、产道损伤及剖宫产率增高。

5 、易发生产程延长、产后出血。

6 、易发生伤口感染。

7 、其它。

对胎一儿及新生．几的影响：

l 、巨大儿发生率为25 %一42% ，难产、产伤的发生率相对较高。

2 、先天畸形发生率为6 %一8%，是普通孕妇的

3 倍。

3 、胎儿宫内发育受限。

4 、围产儿死亡率增高：易发生死胎、死产及新生儿死亡。

5 、新生儿易出现低血糖、低血钙、RDS 等。

我明确了解本人疾状况及上述诊断的含义。

我理解在期待治疗过程中有可能出现一些未曾预料的情况及意外，

一旦出现上述风险和意外，可能导致危及母儿生命和健康的严重后果，医生将会采取其他相应的诊疗措施，积极救治。

1、我明确表示理解上述交待的情况

2、我同意目前治疗。

3、同意不同意使用贵重药品。

我明确表示：

孕妇签名：患者家属签名与患者关系

日期：年月日（应由患者签名，如患者本人无法签名，可指代理签名，并附上授权委托书。）

医师签名：日期：年月日

涿州市妇幼保健院

缩宫素引产知情同意书

姓名: 性别：女年龄：病区：床号：住院号：

术前诊断：孕产孕周位

引产指征：1、防止孕过期2、胎膜早破3、了解胎儿宫缩的耐受情况4、促宫颈成熟

B超：正常异常

胎心监护：正常异常

宫颈评分：

拟施手术名称：1、催产素2、OCT实验3、促宫颈成熟

拟施手术的风险和并发症：

l 、引产失败。缩宫素不敏感，改用其他方法。

2 、强直宫缩，不协调宫缩，先兆子宫破裂，子宫破裂。由于子宫发育不良，宫颈成熟差、多产、多次人工流产、宫缩开始后或随其逐渐增强，可能引起子宫破裂。

3 、胎儿宫内窘迫，胎死宫内，新生儿窒息。由于宫缩时胎盘暂时缺血，如已存在胎儿慢性缺氧，胎盘功能不全等情况，可能导致胎儿宫内窘迫，甚至新生儿窒息。

4 、急产，软产道损伤。

5 、必要时剖宫产。

6 、药物过敏，不良反应

7 、羊水栓塞，DIC。宫缩时羊水进入母体开放的血管内所致的严重并发症。可至孕产妇大出血、休克、甚至死亡。

8 、促宫颈成熟原则上是小剂量缩宫素应用2-3天在调剂量诱发有效宫缩。

9 、其他

我明确了解本人疾状况及卜述诊断的含义。

我理解在期待治疗过程中有可能出现一些未曾预料的情况及意外，

一旦出现上述风险和意外，可能导致危及母儿生命和健康的严重后果，医生将会采取其他相应的诊疗措施，积极救治。

1、我明确表示理解上述交待的情况

2、我同意目前治疗。

3、同意不同意使用贵重药品。

我明确表示：

孕妇签名：患者家属签名与患者关系

日期：年月日（应由患者签名，如患者本人无法签名，可指代理签名，并附上授权委托书。）

医师签名：日期：年月日小

学奥数题（1）