宫颈癌2016NCCN指南
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膀胱镜/直肠镜检查
1. ⅠA1 期----无淋巴脉管间隙浸润
先行锥切，锥切目标是达到切缘阴性（无浸润性病变或高 度鳞状上皮内病变）。
保留生育功能者：如锥切切缘阴性，术后随访观察。如切 缘阳性，再次锥切或行广泛宫颈切除术。
不保留生育功能者：如切缘阴性并有手术者禁忌证，可观 察随访。切缘阴性无手术禁忌证者建议行筋膜外子宫切除 术。切缘阳性为宫颈上皮内瘤变（CIN）者，行筋膜外全 子宫切除术，切缘为癌者建议行改良广泛性子宫切除术+ 盆腔淋巴结切除术（证据等级为2B），可考虑行前哨淋巴 结显影（证据等级为2B）。也可考虑重复锥切明确浸润深 度后再确定手术范围。
临床分期（FIGO 2010）
※注明：淋巴脉管间隙侵犯（LVSI） 并不改变FIGO的分期。MRI、CT、 或联合PET-CT有助于制定治疗计划， 但不改变原来的分期。
临床分期（不同分期治疗原则）
•病史和体检 •全血细胞计数，血小 板检查 •宫颈活检，病理检查 •如有指征，行锥切活 检 •胸片，CT或PET/CT 扫描，MRI（≤IB1期者 可选择性做） •肝/肾功能检查 •戒烟 •HIV检测 选择性检查项目 （≥IB2期）： •麻醉下检查
ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA 及部分ⅠB2 和ⅡA2 期（巨块型）
可选择手术 分期，也可 先进行CT、 MRI、PET 等影像学评 估。
选择先行影像学检查者，若影像学未发现淋巴结转移，可行盆腔放疗 +顺铂同期化疗+阴道近距离放疗；影像学发现肿大淋巴结可考虑穿 刺活检。若盆腔淋巴结阳性且主动脉旁淋巴结阴性时，可选择：①盆 腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗（1级证据）±主动脉旁淋巴 结放疗②腹膜外或腹腔镜淋巴结切除术，当主动脉旁淋巴结阴性时， 行盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗（化疗为1级证据）；主 动脉旁淋巴结阳性者，可行延伸野放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期 化疗。影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性时，可考 虑行腹膜后或腹腔镜淋巴结切除术，术后延伸野放疗+顺铂同期化疗 +阴道近距离放疗。影像学检查发现有远处转移者，若有临床指征可 在可疑处活检证实转移，然后进行全身治疗±个体化放疗。
宫颈癌2016NCCN指南
放疗科：孙磊
流行病学特点
在世界范围内：女性第4常见的恶性肿瘤；西班 牙裔（拉丁裔）、黑人和亚洲仍然保持较高的 发病率。 北美及欧洲：发病率甚至低于子宫内膜癌和 卵巢癌；发展中国家：女性癌症发病率第1位
中 国：
女性癌症发病率第2位 新发病例13.15万, 约占世界的1/4， 每年3.3万人死于宫颈癌
本指南适用于鳞癌、腺癌和腺鳞癌； 其他病理类型的宫颈癌不在本指南讨论的范围。
新版指南主要更新
1. 明确锥切治疗宫颈微小浸润癌切缘阴 性定义为：切缘无浸润性病变或高级 别上皮内瘤变。
2. 复发转移性宫颈癌一线联合化疗方案： 卡铂/紫杉醇适用于接受过顺铂前期治 疗的患者（1类证据）。新增卡铂/紫杉 醇/贝伐单抗为一线联合化疗方案。新 增白蛋白紫杉醇为二线化疗药物。
新版指南主要更新
3. ⅠB2 和ⅡA2 期患者可选择盆腔放疗+ 顺铂同期化疗+近距离放Leabharlann Baidu＋放疗结束 后辅助性子宫切除术。这一路径适用 于病灶或子宫已超出近距离放疗所能 涉及放疗区域的患者。
4. 先行放疗后局部非中心性复发患者， 可选用手术，可以加或不加术中放疗。
新版指南主要更新
3. ⅠB2 和ⅡA2 期患者可选择盆腔放疗+ 顺铂同期化疗+近距离放疗＋放疗结束 后辅助性子宫切除术。这一路径适用 于病灶或子宫已超出近距离放疗所能 涉及放疗区域的患者。
ⅠA1 期有淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2 期
保留生育功能者可选择： （1）锥切+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（证
据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为 2B）。切缘阴性者，术后随访观察。切缘阳性者，再次锥 切或行广泛性宫颈切除术。（2）广泛性宫颈切除术+盆腔 淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可 考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。完成生育后对 于持续性HPV阳性或细胞学异常或有手术意愿的患者可行 子宫切除，小于45岁的鳞癌患者可保留卵巢。
≥85 Gy（1 级证据）。 ②根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取
样（2B 级证据）。 ③盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗，A 点剂量75～
80 Gy，放疗结束后行辅助性子宫切除术（3 级证据）。 以上三种推荐中，最合适的方案是同期放化疗。第三种选
择存在争议，可减少盆腔复发、不改善总生存率，但却增 加并发症，故只适用于放疗结束后仍有肿瘤残留的患者。
4. 先行放疗后局部非中心性复发患者， 可选用手术，可以加或不加术中放疗。
新版指南主要更新
5. 宫颈癌初始治疗后复发危险因素可能不仅仅限 于Sedlis标准，其他危险因素包括肿瘤组织成 分如腺癌和靠近切缘或切缘阳性等。
6. ⅠA1期伴有淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2期无生 育要求患者可选择盆腔放疗加近距离放疗。对 大多数病人推荐剂量是基于外照射分次总和与 低剂量率(40-70 cGy/h)后装照射相等, 修改治 疗是基于正常组织耐受，分割和靶体积大小。
不保留生育功能者可选择：（1）广泛性子宫切除术+盆 腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（1 级证据）。可考 虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。＜45岁的鳞癌 患者可保留卵巢。（2）盆腔放疗+阴道近距离放疗（A 点 总剂量80～85 Gy）±顺铂为基础的同期化疗。
ⅠB2 和ⅡA2 期
可选择： ①盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，A 点剂量
不保留生育功能者可选择：
（1）次广泛或广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术± 主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋 巴结显影（证据等级为2B）。＜45岁的鳞癌患者可保留 卵巢。（2）盆腔放疗+近距离放疗。
ⅠB1 和ⅡA1 期
需要保留生育功能的IB1期鳞癌患者，推荐行广泛性宫颈 切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。可考虑 行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。原则上推荐选择肿 瘤直径≤2 cm者，并可选择经阴道行广泛性宫颈切除术。 肿瘤直径2~4 cm者，应行经腹或经腹腔镜、机器人辅助 腹腔镜的广泛性宫颈切除术。宫颈小细胞神经内分泌癌及 腺癌（包括微偏腺癌）不适合保留生育功能。
1. ⅠA1 期----无淋巴脉管间隙浸润
先行锥切，锥切目标是达到切缘阴性（无浸润性病变或高 度鳞状上皮内病变）。
保留生育功能者：如锥切切缘阴性，术后随访观察。如切 缘阳性，再次锥切或行广泛宫颈切除术。
不保留生育功能者：如切缘阴性并有手术者禁忌证，可观 察随访。切缘阴性无手术禁忌证者建议行筋膜外子宫切除 术。切缘阳性为宫颈上皮内瘤变（CIN）者，行筋膜外全 子宫切除术，切缘为癌者建议行改良广泛性子宫切除术+ 盆腔淋巴结切除术（证据等级为2B），可考虑行前哨淋巴 结显影（证据等级为2B）。也可考虑重复锥切明确浸润深 度后再确定手术范围。
临床分期（FIGO 2010）
※注明：淋巴脉管间隙侵犯（LVSI） 并不改变FIGO的分期。MRI、CT、 或联合PET-CT有助于制定治疗计划， 但不改变原来的分期。
临床分期（不同分期治疗原则）
•病史和体检 •全血细胞计数，血小 板检查 •宫颈活检，病理检查 •如有指征，行锥切活 检 •胸片，CT或PET/CT 扫描，MRI（≤IB1期者 可选择性做） •肝/肾功能检查 •戒烟 •HIV检测 选择性检查项目 （≥IB2期）： •麻醉下检查
ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA 及部分ⅠB2 和ⅡA2 期（巨块型）
可选择手术 分期，也可 先进行CT、 MRI、PET 等影像学评 估。
选择先行影像学检查者，若影像学未发现淋巴结转移，可行盆腔放疗 +顺铂同期化疗+阴道近距离放疗；影像学发现肿大淋巴结可考虑穿 刺活检。若盆腔淋巴结阳性且主动脉旁淋巴结阴性时，可选择：①盆 腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗（1级证据）±主动脉旁淋巴 结放疗②腹膜外或腹腔镜淋巴结切除术，当主动脉旁淋巴结阴性时， 行盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗（化疗为1级证据）；主 动脉旁淋巴结阳性者，可行延伸野放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期 化疗。影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性时，可考 虑行腹膜后或腹腔镜淋巴结切除术，术后延伸野放疗+顺铂同期化疗 +阴道近距离放疗。影像学检查发现有远处转移者，若有临床指征可 在可疑处活检证实转移，然后进行全身治疗±个体化放疗。
宫颈癌2016NCCN指南
放疗科：孙磊
流行病学特点
在世界范围内：女性第4常见的恶性肿瘤；西班 牙裔（拉丁裔）、黑人和亚洲仍然保持较高的 发病率。 北美及欧洲：发病率甚至低于子宫内膜癌和 卵巢癌；发展中国家：女性癌症发病率第1位
中 国：
女性癌症发病率第2位 新发病例13.15万, 约占世界的1/4， 每年3.3万人死于宫颈癌
本指南适用于鳞癌、腺癌和腺鳞癌； 其他病理类型的宫颈癌不在本指南讨论的范围。
新版指南主要更新
1. 明确锥切治疗宫颈微小浸润癌切缘阴 性定义为：切缘无浸润性病变或高级 别上皮内瘤变。
2. 复发转移性宫颈癌一线联合化疗方案： 卡铂/紫杉醇适用于接受过顺铂前期治 疗的患者（1类证据）。新增卡铂/紫杉 醇/贝伐单抗为一线联合化疗方案。新 增白蛋白紫杉醇为二线化疗药物。
新版指南主要更新
3. ⅠB2 和ⅡA2 期患者可选择盆腔放疗+ 顺铂同期化疗+近距离放Leabharlann Baidu＋放疗结束 后辅助性子宫切除术。这一路径适用 于病灶或子宫已超出近距离放疗所能 涉及放疗区域的患者。
4. 先行放疗后局部非中心性复发患者， 可选用手术，可以加或不加术中放疗。
新版指南主要更新
3. ⅠB2 和ⅡA2 期患者可选择盆腔放疗+ 顺铂同期化疗+近距离放疗＋放疗结束 后辅助性子宫切除术。这一路径适用 于病灶或子宫已超出近距离放疗所能 涉及放疗区域的患者。
ⅠA1 期有淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2 期
保留生育功能者可选择： （1）锥切+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（证
据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为 2B）。切缘阴性者，术后随访观察。切缘阳性者，再次锥 切或行广泛性宫颈切除术。（2）广泛性宫颈切除术+盆腔 淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可 考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。完成生育后对 于持续性HPV阳性或细胞学异常或有手术意愿的患者可行 子宫切除，小于45岁的鳞癌患者可保留卵巢。
≥85 Gy（1 级证据）。 ②根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取
样（2B 级证据）。 ③盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗，A 点剂量75～
80 Gy，放疗结束后行辅助性子宫切除术（3 级证据）。 以上三种推荐中，最合适的方案是同期放化疗。第三种选
择存在争议，可减少盆腔复发、不改善总生存率，但却增 加并发症，故只适用于放疗结束后仍有肿瘤残留的患者。
4. 先行放疗后局部非中心性复发患者， 可选用手术，可以加或不加术中放疗。
新版指南主要更新
5. 宫颈癌初始治疗后复发危险因素可能不仅仅限 于Sedlis标准，其他危险因素包括肿瘤组织成 分如腺癌和靠近切缘或切缘阳性等。
6. ⅠA1期伴有淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2期无生 育要求患者可选择盆腔放疗加近距离放疗。对 大多数病人推荐剂量是基于外照射分次总和与 低剂量率(40-70 cGy/h)后装照射相等, 修改治 疗是基于正常组织耐受，分割和靶体积大小。
不保留生育功能者可选择：（1）广泛性子宫切除术+盆 腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（1 级证据）。可考 虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。＜45岁的鳞癌 患者可保留卵巢。（2）盆腔放疗+阴道近距离放疗（A 点 总剂量80～85 Gy）±顺铂为基础的同期化疗。
ⅠB2 和ⅡA2 期
可选择： ①盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，A 点剂量
不保留生育功能者可选择：
（1）次广泛或广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术± 主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋 巴结显影（证据等级为2B）。＜45岁的鳞癌患者可保留 卵巢。（2）盆腔放疗+近距离放疗。
ⅠB1 和ⅡA1 期
需要保留生育功能的IB1期鳞癌患者，推荐行广泛性宫颈 切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。可考虑 行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。原则上推荐选择肿 瘤直径≤2 cm者，并可选择经阴道行广泛性宫颈切除术。 肿瘤直径2~4 cm者，应行经腹或经腹腔镜、机器人辅助 腹腔镜的广泛性宫颈切除术。宫颈小细胞神经内分泌癌及 腺癌（包括微偏腺癌）不适合保留生育功能。