癌性疼痛规范管理的现状与展望

癌性疼痛规范管理的现状与展望

疼痛是临床常见的症状，是机体遭受伤害性刺激时产生的感受性反应，同时也是继体温、脉搏、呼吸和血压四大生命体征之后的第五生命体征。癌性疼痛可引发机体强烈的应激反应，严重影响了患者的生存质量，缓解癌症患者的疼痛越来越受到重视。本文主要介绍了癌性疼痛的评估原则、标准、方法以及癌痛的治疗方法，并综述了癌性疼痛规范管理的发展现状，对未来改进癌性疼痛的管理方法提出了一些展望。

疼痛是一种令人不快的感觉与情绪上的感受，并伴有实质或潜在的组织损伤。疼痛不仅仅只是一种简单的生理应答，同时还应被视为一种主观的心理经验，经验不同，疼痛对其意义亦不相同。据世界卫生组织初步统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛折磨，其中70%的晚期癌症患者以癌痛为主要症状，另外的30%则遭受着难以忍受的剧烈疼痛[1]。疼痛给癌症患者带来巨大的心理压力和痛苦，严重影响了患者的生存质量[2]。所以，控制癌症患者的疼痛越来越受到人们的重视，加强癌性疼痛规范管理已经成为医疗界研究的热点问题[3]，而护理人员在控制患者癌痛过程中发挥着重要作用，良好的癌痛护理规范对于癌痛管理具有积极的意义。本研究就癌性疼痛护理规范管理的现状和进展综述如下。

1 癌痛评估

癌性疼痛的准确评估是有效治疗癌痛的第一步，评估的内容包括疼痛的性质、部位和频率，但主要是针对癌痛程度进行评估。

1.1 评估原则依据患者的主诉，对患者的感知、生理行为反应和对疼痛的认知等方面进行综合评估；重视患者的精神状态，以便及时做出相应的支持治疗；选择简单易行、适当的评估方法动态地进行疼痛评估；评估过程不仅在治疗前进行，也用于治疗期和治疗后[4]。

1.2 评估标准应用NRS评分方法对疼痛程度进行评估，分值为0～10分，其中0分表示无痛，10分则表示剧痛，可以由患者自己根据自身疼痛情况选择一个数字，或由医护人员根据询问的情况来协助患者选择数字来表示，1～4分代表轻度疼痛，5～6分代表中度疼痛，7～10分代表重度疼痛[5]。

1.3 评估方法癌性疼痛的评估方法主要分为自我评估、行为评估、生理变化这3种测试方法，其中自我评估法是目前应用最为广泛的也是最敏感的方法[6]。具体方法为：划一条直线，长度一般为10 mm，一端代表无痛，而另一端则代表剧痛，让患者在线上最能反映自身疼痛程度的位置划一条交叉线，通过计数初步可以认为这是患者自我评估的疼痛值，对于这种方法，有研究表明，垂直图示法更容易被患者所接受[7]。在治疗过程中，对于语言表达困难的患者，如小孩，老人，语言不通的患者，医护人员可注意观察患者面部表情的变化，对照《面部表情疼痛评分量表》来评估。

2 癌痛治疗

2.1 药物治疗

2.1.1 给药原则世界卫生组织建议的三阶梯止痛方案是目前癌痛药物治疗的基本准则[8]。第1阶梯：非阿片类镇痛剂；第2阶梯：若第1阶梯药物不能缓解，则在此基础上加用弱阿片类镇痛剂；第3阶梯：若疼痛仍剧烈，则使用强阿片类镇痛剂。给药应从小剂量开始，尽量口服，最后才考虑注射。同时依照药物的半衰期及时给药也至关重要，并尽可能于痛前给药。另外，临床药师也有必要参与到癌痛药物治疗的管理中来，可以提高患者对用药的依从性，提高控制癌痛的效率。临床药师对止痛药进行管理，能够指导止痛药物的科学化利用，有效防止止痛药物的滥用，减轻患者的痛苦和不必要的经济负担。2.1.2 给药途径主要包括口服、皮下或静脉注射、经皮肤吸收、患者自控镇痛等方法。对于那些持续剧烈疼痛且肌内注射止痛无效的临终患者，可以安置静脉镇痛泵给予持续镇痛，从而使疼痛降至最低程度，该种方法在临床上已得到广泛应用[9]。

2.2 非药物治疗这类治疗包括神经破坏疗法、神经阻滞、音乐疗法、暗示疗法、放松止痛法和物理止痛法等治疗方法。这其中还包括家属对患者进行心理疏导和情感支持，在患者入院、术前准备、手术回房时，责任护士和管床护士及时向患者及家属进行疼痛知识宣教，也可以在病房张贴一些彩色镇痛图画等等。请一些治愈的癌症患者现身说法，为患者增强战胜癌痛的信心，暗示其进行自身调节，调动患者最好的状态来战胜癌痛。根据患者自身喜好，可以指导患者进行呼吸训练，瑜伽或太极拳来放松身体，从而达到止痛效果。可以通过刺激周围皮肤和穴位来止痛，或者采用温度刺激，用热水袋热敷疼痛部位来缓解疼痛。

3 癌痛管理现状

疼痛研究发生过两次转变：一是从疼痛控制转为疼痛管理，二是参与疼痛管理的专业人员，从以麻醉医师参与为主的治疗模式，转变为以护士为主体的治疗管理模式，现在护士不仅成为患者疼痛的主要评估者、镇痛治疗的主要实施者，更是患者个人及家属的主要指导者，在疼痛规范管理中的重要作用正日益显现出来[10]。由于新的理念、药物和技术不断显现并应用于临床，理论上来讲，目前几乎80%～85%的癌痛都应该可以通过相应的药物治疗有效地控制疼痛[11]。然而在许多的国内外相关报道实际上却并非如此，目前仍然有非常多的癌症患者的疼痛得不到最有效的缓解[12]。癌性疼痛给患者造成了巨大的生理和心理困扰，严重影响患者的生活质量。解决这类镇痛效果不良的问题，关键还是在于必须建立起一个有效的疼痛规范管理模式，而不仅仅只是发展镇痛药物和技术，同时还应该制定相关的工作指南和规章制度，加强非药物镇痛的学习和运用，经济合理地减缓癌症患者的疼痛。

4 存在的问题

4.1 护理人员方面护士对癌症疼痛重视不够，往往认为癌症患者的疼痛是

不可避免的，认为疼痛是癌症患者的必经之路，疼痛甚至被视为是正常的，护理人员没有充分认识到疼痛对癌症患者的危害，消极的护理态度也会对患者的治疗产生不利影响。同时癌痛知识的普及力度严重不足也导致大量的护理人员缺乏相关癌痛知识，癌痛知识的缺乏是癌性疼痛规范管理实施的重要障碍，因此护理人员的癌痛护理管理知识水平急待提高和改善。护理人员往往对癌性疼痛严重程度估计不足，有调查显示，护理人员对癌症患者疼痛程度的评估往往低于患者的自身感受，患者的疼痛程度往往比护理人员的评估值严重很多，并且也仅仅只有少数护士能够熟练应用疼痛评估方法[13-14]。除此之外，护理人员在对癌症疼痛患者及其家属的健康教育也严重不足，护理人员与患者的接触最为密切，是给癌症患者提供癌痛知识的首席教育指导者，但是由于繁忙的临床工作，加之对疼痛的重视不够，常常导致护理人员对癌症患者及其家属的疼痛宣传教育不够，导致患者及家属癌痛知识匮乏，这对癌性疼痛的有效控制也极为不利。

4.2 患者及家属方面患者和家属存在的主要问题就是对癌疼知识的缺乏，常常认为癌痛是正常现象，能忍则忍，所以他们在对医护人员叙述疼痛时，往往不能提供准确而全面的信息，同时部分患者经常没有按时按量服用止痛药物，对服药原则存在误区。有调查显示，患者普遍认为止痛药物具有上瘾性，随止痛治疗时间延长会加大止痛药的剂量，从而担心止痛药物成瘾而自行停药[15]。也有患者担心费用而停药。可见，加强对癌症患者的疼痛教育显得尤为重要。

4.3 医学人文思想缺失近年来，医疗水平的不断提高，却反而凸显出医学人文精神缺失的现状。医学技术的高速发展，在一定程度上造成了技术至上的误区。医生给予患者的治疗应该是双方面的，既有身体疾病的治疗，又同时伴有心灵创伤的抚慰[16]。因此，所有的医疗都应该遵循以人为本的原则。运用循证医学的思维，对不同的患者采取个性化的治疗计划，同时让患者和家属积极参与到计划的制定中，共同制定科学的方案。在癌症治疗的临终关怀中，癌性疼痛规范诊治目标应该凸显医学人本思想，重点在于对临终癌症患者疼痛的控制和情绪支持，以及对家属的心理辅导，帮助患者了解死亡，接受死亡，让他有尊严的走完人生最后一段路。

5 展望

随着医学科学技术的发展，癌症患者的疼痛问题越来越受到重视，规范的癌痛管理需要医护人员、患者和家属的共同努力。在加快研制新型药物保证癌痛患者规范治疗的同时，更应重视综合治疗和非药物治疗的方法，这可以有效降低止痛药的使用量，从而尽量减少药物的不良反应。目前，临床上非药物相关辅助治疗的研究和应用较少，缺乏循证医学的科学依据。今后癌痛治疗应重视非药物干预，并应加大临床试验力度，为其进一步推广提供必要的科学依据；加快癌痛评估方法的研发，制定适合国情的评估方法[17]；注重医护人员癌痛知识和技能的培训，鼓励跨学科癌性疼痛规范管理团队，重视并充分调动护理人员在癌疼管理的基础性作用，提高医护人员癌性疼痛规范管理的知识和技能；重视患者的癌疼教育，鼓励癌症患者主动参与癌痛的管理，有利于减少癌痛发作，降低患者的心理负担，从而提高癌症患者的生活质量[18]。疼痛无法由他人感知，完全是患者出于自己的主观感受，所以医护人员要以尊重、热情、真诚、共情、积极关注