病理生理学-弥散性血管内凝血(DIC)

弥散性血管内凝血（DIC）考纲：

九、弥散性血管内凝血（DIC）1.病因和机制

2.影响因素

3.功能与代谢改变

一、定义

弥散性血管内凝血（DIC）——是指在某些致病因子的作用下，大量促凝物质入血，凝血因子和血小板被激活，使凝血酶增多，微循环中形成广泛的微血栓（高凝状态），继而因凝血因子和血小板大量消耗和继发性纤维蛋白溶解功能增强（低凝状态），机体出现以止、凝血功能障碍为特征的病理生理过程。

主要临床表现为出血、休克、器官功能障碍和微血管病性溶血性贫血等，是一种危重的综合征。

二、病因

三、发病机制

（一）DIC的发生

1.组织损伤——组织因子（TF）释放，外源性凝血系统激活，启动凝血过程。富含TF的组织有前列腺、肝、脑、肺、胰等

2.血管内皮细胞损伤——凝血、抗凝调控失调

3.血细胞破坏（1）红细胞大量破坏

（2）白细胞的破坏或激活

（3）血小板被激活

4.促凝物质进入血液

如：急性坏死性胰腺炎时，大量胰蛋白酶入血、蛇毒，如锯鳞蝰蛇毒、肿瘤细胞、羊水……

组织损伤后导致DIC的机制主要是

A.PC——蛋白酶C——抗凝物质

B.AT- Ⅲ——抗凝血酶Ⅲ——抗凝物质

C.肝素——抗凝物质

D.TFPI——组织因子途径抑制物——抗凝物质

E.TF——组织因子——启动外源性凝血途径

『正确答案』E

引起DIC的常见原因不包括

A.恶性肿瘤

B.严重创伤

C.严重感染

D.异型输血

E.蛇咬伤中毒

『正确答案』E

（二）DIC的发展

发生机制主要表现实验室检查

高凝期

凝血系统激活

→凝血酶↑

→微血栓

血液处于高凝状态

·凝血时间↓

·血小板粘附性↑消耗性低凝期

凝血因子和血小板因消耗而

减少

血液处于低凝状态，有出血表

现

·血小板计数↓

·凝血酶原时间↓

·纤维蛋白原含量↓

·出血时间↑

·凝血时间↑

继发纤溶亢进期

纤溶系统激活

→产生大量纤溶酶；

→纤维蛋白（原）降解产物

形成

明显出血

·FDP↑

·凝血酶时间↑

·3P试验（+）

DIC时，血液凝固性表现为

A.凝固性增高

B.凝固性降低

C.凝固性先增高后降低

D.凝固性先降低后增高

E.凝固性无变化

『正确答案』C

急性DIC过程中，各种凝血因子均减少，其中减少最为明显的是

A.纤维蛋白原

B.凝血酶原

C.Ca2+

D.FⅫ

E.FⅤ

『正确答案』A

四、影响因素——DIC诱因

（一）单核吞噬细胞系统功能受损

（二）肝功能严重障碍

（三）血液高凝状态

（四）微循环障碍

（五）医源性因素

（一）单核吞噬细胞系统功能受损

>>生理作用：单核吞噬细胞系统具有吞噬功能，也可清除纤溶酶、纤维蛋白降解产物（FDP）等。

>>病理生理：当其吞噬功能严重障碍或由于吞噬了大量坏死组织、细菌等，使其功能“封闭”时，可促进DIC发生。

>>例如：全身性Shwartzman（施瓦兹曼）反应——由于第一次注入小剂量内毒素，使单核吞噬细胞系统功能“封闭”，第二次注入内毒素时易引起DIC。

（二）肝功能严重障碍

>>生理作用：

①主要的抗凝物质，如蛋白C、AT-Ⅲ以及纤溶酶原等均在肝脏合成。

②FⅨa、FⅩa、FⅪa等凝血因子也在肝脏灭活。

>>病理生理：当肝功能严重障碍时——促进DIC的发生。

①抗凝物质——生成↓

②凝血因子——灭活↓

③肝细胞大量坏死时——可释放组织因子（TF），激活凝血

（三）血液高凝状态

1.妊娠期——妊娠第三周开始，随着妊娠时间的増加，血液渐趋高凝状态，妊娠末期最明显。故当产科意外时，易发生DIC。

2.酸中毒——可损伤血管内皮细胞，使凝血因子的酶活性增高，肝素的抗凝活性减弱，并促进血小板的聚集，这些均使血液处于高凝状态，促进DIC的发生发展。

（四）微循环障碍

休克、巨大血管瘤、低血容量——都可促进DIC的发生发展。

一方面：血液淤滞，甚至“泥化”，导致血细胞聚集，血小板黏附、聚集；

另一方面：微循环障碍所致的缺血、缺氧可引起酸中毒及血管内皮细胞损伤等；

（五）医源性因素

临床上不适当地应用纤溶抑制剂（如：6-氨基己酸）等药物，过度抑制了纤溶系统，导致血液黏度增高，也可促进DIC的发生发展。

大量使用肾上腺糖皮质激素容易诱发DIC是因为

A.组织凝血活酶大量入血——组织损伤导致DIC的原因，如前列腺、肝、脑、肺、胰等

B.血管内皮细胞广泛受损——缺氧、酸中毒、严重感染等，可损伤血管内皮细胞，导致DIC

C.增加溶酶体膜的稳定性

D.单核-巨噬细胞功能受抑制

E.肝素的抗凝活性减弱

『正确答案』D

五、功能与代谢变化

（一）出血

（二）器官功能障碍

（三）休克

（四）贫血

（一）出血

出血常为DIC患者最初的症状，可有多部位出血。

机制：

1.凝血物质被消耗而减少

2.纤溶系统激活

3.纤维蛋白（原）降解产物形成

（1）“3P”试验

（2）D-二聚体检查

4.微血管损伤

（1）“3P”试验

→定义：血浆鱼精蛋白副凝试验。

→诊断意义：DIC患者呈阳性反应。

→原理：略

（2）D-二聚体检查

→定义：D-二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白多聚体的产物。

→诊断意义：鉴别原发与继发性纤溶亢进。

是DIC的特异性诊断指标。

指标：

继发性纤溶亢进时（DIC）——血中FDP↑，D-二聚体↑；

原发性纤溶亢进时——血中FDP↑，但D-二聚体不增高；

原发性纤溶亢进？

子宫、肺、前列腺富含纤溶酶原激活物，当这些器官受损时，导致的纤溶亢进——属于原发性纤溶亢进。

关于D-二聚体的表述，哪一项是错误的

A.在继发纤溶亢进时，D-二聚体升高

B.在原发纤溶亢进时，血FDP升高，D-二聚体并不升高

C.D-二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白的产物

D.D-二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白原的产物

E.D-二聚体是诊断DIC的重要指标

『正确答案』D

（二）器官功能障碍

>>肾上腺受累——可引起肾上腺皮质出血性坏死，导致沃-弗综合征。

>>垂体受累——发生坏死，可致希-恩综合征。

>>累及两种或两种以上脏器——即发生多器官功能衰竭，也是DIC引起患者死亡的重要原因之一。（三）休克

急性DIC时常伴有休克，DIC和休克可互为因果，形成恶性循环。

（四）贫血

DIC患者可出现“微血管病性溶血性贫血”。

“微血管病性溶血性贫血”——是指患者外周血涂片中可见一些特殊的形态各异的红细胞，统称为裂

体细胞或红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。

DIC时血涂片可以看到

A.有核红细胞

B.裂体红细胞

C.棘形红细胞

D.靶形红细胞

E.椭圆形红细胞

『正确答案』B

DIC引起的贫血属于

A.再生障碍性贫血

B.失血性贫血

C.中毒性贫血

D.溶血性贫血

E.缺铁性贫血

『正确答案』D

A.醛固酮增多

B.Addison病

C.华-弗综合征

D.Cushing综合征

E.席-汉综合征

DIC累及肾上腺时可发生

『正确答案』C

DIC累及垂体时可发生

『正确答案』E

DIC实验室检查：

1.血小板＜100×109/L或进行性下降；

2.血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L或进行性下降；

3.凝血酶原时间：或缩短——高凝期；

或延长3秒以上——低凝期；

或呈动态变化

4.3P试验阳性或 FDP＞20mg/L；

5.裂体细胞＞2%——诊断微血管病性溶血；

6.DD测定（D-二聚体实验）：阳性。