王文春感染性休克护理查房ppt课件

临床表现
感染的表现+组织灌注不足的表现
感染的表现
1 感染源或病灶的表现 2 发热或低体温 3 HR快、呼吸快 4 WBC升高或下降、CRP升高 5 病原体检查阳性
临床表现
组织灌注不足的表现
1 皮 肤：苍白、花纹，唇甲发绀
2 意识情况：烦躁不安，神志淡漠，意识不清
3 尿量情况：尿量少，尿比重升高
尿量变化
EGDT治疗3小时
HR125次/分 去甲肾上腺素20ug/min储蓄静脉泵入，
ART113/71 mmHg,MAP81mmHg,CVP6mmHg 呼吸机辅助呼吸Spo2100% 尿量150ml(2.5h) SCVo292% ，Lac2.3mmol/L
EGDT治疗6小时
HR115次/分 去甲肾上腺素10ug/min持续静脉泵入
初始复苏3h内完成
1.测量乳酸值
2.应用抗生素之前留取血培养
3.尽量提前光谱抗生素给药时 间（感染性休克在1h以内）
4.在低血压和/或乳酸 >4mmol/L时，至少输注 30ml/kg晶体溶液
初始复苏6h内完成
1.低血压对初始液体复苏无反 应者应用血管活性药维持MAP≥ 65mmHg
2.在容量复苏后仍持续动脉低 血压和/或乳酸>4mmol/L监测 CVP和ScVO2，复查血乳酸， 最终目标： CVP ≥ 8mmHg和 ScVO2 ≥ 70%
ART113/82mmHg,MAP89mmHg, CVP8mmHg Spo2100% 尿量530ml(6h) SCVo296% Lac：1.7mmol/l
护理问题
1.体液不足 与感染或细胞毒素所致微循环扩 张，血液淤滞有关
2.组织灌注不足 与循环血量不足、微循环障碍 等有关
3.清理呼吸道低效 与痰液粘稠，不能有效咳 嗽有关
4 心率血压：心率加快、脉搏细弱、血压降低
5血 6乳
气：PaO2降低 PaCO2升高 酸：明显升高
治疗原则
尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量， 纠正微循环障碍，恢复组织灌注，增强心 肌功能，恢复正常代谢和防止多器官功能 障碍综合症
感染性休克Bundle医嘱确认单
2012SSC治疗指南EGDT
4.营养失调 与摄入不足，吸收障碍，机体需 要量增加有关
5.皮肤完整性受损 与潜在皮肤受损，不能活 动，长期受压，分泌物、引流液等刺激皮肤有关
体液不足护理措施
护理目标：病人能维持充足的体液容量
护理措施：液体复苏是抗休克的关键。 1．建立静脉通路：迅速建立1～2条静脉输液通道。 2．合理补液：根据病人心肺功能及血压、中心静脉压监
11-19患者于16:00左右突然出现呼吸困难，心率 增快至150次/分，当时神志尚清，咳嗽明显，痰 液较多，呈黄脓粘痰，不易咳出。
当时血压为196/110mmHg，血氧饱和度98-100%； 两肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音及哮鸣音 ， 予对症处理
23：30左右出现氧饱和度进行性下降，意识逐渐 呼之不应，心率升至152次/分，SPO2下降最低至 60%左右
立即请麻醉科急会诊，考虑患者存在气道狭窄， 困难气道，经努力成功插入直径5mm气管插管， 考虑患者为“气道狭窄，困难插管，呼吸衰竭，
肺部感染 感染性休克”转入我科进一步抢救治疗。
概念
感染性休克（septic shock），又称脓毒症性休 克，是指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后 仍无法纠正的持续性低血压，常伴有组织低灌注 或器官功能障碍。
3.如初次乳酸监测增高，予复 查
EGDT 6h护来自百度文库目标
6h达到：
CVP：8-12mmHg MAP ≥ 65mmHg UO:0.5ml/kg/h ScVO2 ≥70%
EGDT治疗1h
气管插管接呼吸机辅助通气 开放深静脉，1500ml晶体液快速复苏 去甲肾上腺10-20ug/min持续静脉泵入 同时留取上下肢血培养及痰培养 予头孢哌酮舒巴坦经验性抗感染治疗，监测乳酸、
护理目标：微循环有所改善
护理措施：安置休克卧位：中凹卧位 快速足量及时补充血容量 应用血管活性药物
护理评价：液体复苏及使用去甲肾上腺素后患者微循环状 况有所好转
清理呼吸道低效护理措施
护理目标：患者呼吸困难状况有所改善
护理措施：1.环境与休息：床头抬高>30°，以利于呼吸。 2.病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类
测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、 时间及速度，详细记录24h出入量，为后续治疗提供依据。 3．观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤、黏 膜、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等； 实验室检查及血流动力学监测结果的变化。
护理评价：EGDT3h患者休克得以纠正
组织灌注不足护理措施
脂肪乳等。 营养状况监测：定时评估病人的体重和实验室
有关指标的变化。
护理评价：目前患者相关实验室检查指标较前好转
主要内容
病史简介 疾病相关知识 疾病的治疗 护理问题 护理措施 小结
病史简介
患者王XX，男，75岁，因“气道支架置入术后21 天，气喘3天”入院。患者21天前因气道狭窄导 致呼吸困难于我院介入二科行“气道支架植入 术”，术后患者生命体征平稳，可出院。
3天前患者逐渐出现气喘，伴咳嗽咳痰，中等量黄 白粘痰，无明显发热，为求进一步治疗至我院介 入二科门诊就诊，拟“气道支架置入术后21天， 气喘3天”收入院
常见致病菌
⑴革兰阴性细菌，如①肠杆菌科细菌；②铜绿假 单胞菌、不动杆菌属；③脑膜炎球菌；④类杆菌 等
⑵少数革兰阳性菌，如葡萄球菌、链球菌、肺炎 球菌、梭状芽胞杆菌等
⑶某些病毒性疾病，如流行性出血热
易并发感染性休克的疾病
革兰阴性杆菌败血症 腹腔感染 肺炎 化脓性胆管炎 暴发型流脑 菌痢（幼儿）等
型，监测血氧饱和度和动脉血气变化。 3.保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建
立人工气道，机械通气，行机械吸痰 4.给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。
护理评价：目前患者呼吸平稳，无CO2潴留
营养不足护理措施
护理目标：患者营养状况良好，各项指标正常
护理措施：饮食护理：该患者禁饮食和胃肠减压。 营养支持：遵医嘱给与肠外营养，如氨基酸，