手术讲解模板：全肩关节置换手术

手术资料：全肩关节置换手术
适应证：
2.类风湿关节炎 当肩袖病变发展至不可 逆及伴有骨质缺损时，尽管人工肩关节置 换仍可有效地缓解疼痛，但功能恢复往往 不能令人满意，应鼓励病人早期手术。
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适应证：
3.创伤性关节炎 晚期具有与骨关节炎类 似的病理变化，唯其常伴有肌肉、关节囊 的损伤及瘢痕，有时还合并有血管、神经 损伤，应对患者的软组织结构条件进行仔 细的评价。
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手术步骤：
龙骨突还是栓固定于关节盂穹隆，假体都 应放于喙突基底下的中央，以减少肩胛颈 穿孔的危险。比如后缘磨损明显时，如果 前缘没有降低，则假体将过度后倾，会发 生肩胛颈前缘穿孔，如果肩胛颈穿孔，在 填充骨水泥前，从切除的肱骨头上取骨松 质填于骨缺损，防止骨水泥渗出，避免对 肩胛下神经造成热损伤。为牢固
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手术步骤：
常规用骨水泥来固定人工肱骨头，青壮年 肱骨近端骨质良好可做紧压配合（pressfit）固定，屈肘，以肱骨内、外上髁平 面作参照，使肱骨头假体后倾30°～40°， 或使人工肱骨头柄上的固定翼恰位于肱二 头肌间沟的后方，以此来保证人工肱骨头 后倾（图3.16.4.1-12）。在中立位，肱 骨头
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手术步骤： 1.切口 自锁骨前缘，经喙突，沿三角肌 前缘，止于三角肌的肱骨止点，长约10cm （图3.16.4.1-3）。
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手术步骤：
2.用头静脉来确认胸大肌、三角肌间隙。直视下分离三角肌，于肱骨干的 止点切开其前部，防止损伤腋神经分支。将头静脉与三角肌一起牵向外侧， 切开胸大肌止点的上1/3。如胸大肌挛缩，可将其止点完全切断，但需注意 勿伤及其下方的肱二头肌长腱（图3.16.4.1-4
手术步骤：
多切除肱骨头将影响肩袖的张力，并可能 造成大结节的撞击。人工肱骨头要高于大 结节且后倾30°～40°（只有在陈旧性肩 关节后脱位时，才可将肱骨头后倾角减少 至中立位），以增加关节稳定性。截骨方 向为肱骨外旋35°，垂直于水平面（图 3.16.4.1-8），用宽骨刀或电锯由前向后 截除肱骨头。切
手术禁忌： 6.疼痛症状及功能障碍轻微者。
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术前准备： 1.了解病人肩部疼痛的程度，以确定手术 指征。对疼痛性质加以分析、鉴别，排除 颈部疾病所致疼痛及功能障碍。
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术前准备：
2.查体应从颈部开始，详细了解肩关节功 能障碍的程度。检查肩袖组成、三角肌的 肌力，必要时用肌电图鉴定。对肩锁关节 亦应仔细检查，以判定是否一并做成形手 术。
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手术步骤：
检查肩胛盂有无磨损和骨缺损，去除残留 的肩胛盂软骨。通常肩胛盂后方破坏，需 要把肩胛盂前缘磨深以重建正确的倾斜度， 多数公司的工具中备有关节盂磨锉，但对 于较紧的关节用高速磨钻可更好地磨出关 节盂面。去除软骨时应确保不超过软骨下 骨，因为关节盂假体需要完整的软骨下骨 板支撑。不论肩胛盂假体是靠
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概述：
翻修率低于10%，肩胛盂假体松动率平均 只有4.3%。术后肩关节功能的恢复与肩袖 和三角肌的重建与康复、假体植入方向等 密切相关，因此，全肩关节置换术是一个 难度很高的手术。手术相关解剖见下图 （图3.16.4.1-1，3.16.4.1-2）。
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手术步骤：
病人肱骨较疏松，需防止骨折。插入试模（图3.16.4.1-9），检查假体高度， 后倾及头厚是否合适，挑选与截除的肱骨头高度匹配的肱骨头假体型号。 去除试件。
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手术步骤：
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手术步骤：
6.上臂外展，松弛三角肌。置一拉钩于肩胛盂唇后方，将肱骨近端拉向后 方，切除关节盂唇，但要保留肱二头肌长头止点（图3.16.4.1-10）。在关 节盂前方及下方安置Darrach拉钩，以保护腋神经并进一步显露关节盂。 用Cobb剥离器清除关节软骨。
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手术步骤：
布塞入骨槽或钉孔，对骨水泥加压，重复 此过程3～4次，只在骨槽或钉孔内放置骨 水泥，而软骨下骨上不放骨水泥。插入关 节盂假体，用拇指持续加压直到骨水泥硬 化，也可用公司配备的把持关节盂假体的 加压器械。
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手术步骤：
如果肩胛盂有骨缺损，则需要植骨。缺损 分为轻型、中央型（较大的腔隙缺损）、 边缘型或节段型。中央骨缺损最多见于类 风湿关节炎，可在肩胛盂中央钻一骨孔， 判断肩胛盂颈的深度，深度＜1cm者必须 植骨，通常用取自肱骨头的骨质进行局部 植骨。后侧边缘型缺损可不植骨，通过前 倾肱骨假体来抵消肩胛盂增大
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手术步骤： 的肱骨头型号应使外旋达到满意的程度。
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手术步骤：
7.检查有无肩袖损伤，小的肩袖撕裂可用边-边或端-端缝合来修复。多数肩 袖撕裂，通过肌腱松解后，可再重建。如果肌腱不能进行充分游离，可将 肩胛下肌上半部及小圆肌腱向上转移来闭合缺损（图3.16.4.1-11）。 8.在肱骨上钻孔，并预置肩袖缝合线。老年人
全肩关节置换 手术
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全肩关节置换手术
科室：骨科 部位：手臂 麻醉：全身麻醉
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概述：
全肩关节置换即人工肱骨头置换加肩胛盂 表面置换。这一手术对肩关节疼痛的缓解 率可达80%～90%；由于肩关节原发病变、 医师的技术水平以及患者对治疗配合的积 极性等方面的不同，肩关节活动和功能恢 复的差异较大；全肩关节置换的使用寿命 与其他关节置换相同，甚至优于其他关节 置换，大宗长期随访结果
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手术步骤：
应指向肩关节盂，并稍高出大结节。 9.肩关节复位。检查肩关节的活动度及稳定性，上臂置于中立位，人工肱 骨头应指向肩胛盂中心。如倾斜角适当，上臂应可外旋90°而无脱位或半 脱位。牵引上臂，以检验三角肌张力。彻底冲洗关节腔。
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手术步骤：
10.缝合肩袖之前，须检查肩胛下肌的滑 动度。由于病变影响，肩胛下肌常在喙突 基底及颈部粘连。修复前，应松解粘连。 一般仅修复肩胛下肌，不缝合关节囊（图 3.16.4.1-13）。如肩胛下肌挛缩可行Z形 延长。缝合肩袖时，应将上臂外旋40°， 用不吸收缝线闭合肩袖间隙，内翻缝合， 使肩峰下间隙
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手术禁忌： 3.神经源性关节病 尤其当病变尚轻微、 稳定时，手术将加速病程进展。
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手术禁忌： 4.不可修复的肩袖撕裂是肩胛盂置换的相 对禁忌证。
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手术禁忌： 5.肩关节极度不稳也是肩关节置换术的禁 忌证。
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概述：
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概述：
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适应证： 全肩关节置换手术适用于：
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适应证： 主要适应证为涉及肱骨头及关节盂两侧病 变所致疼痛，其次为功能和运动障碍。包 括：
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适应证： 1.骨性关节炎 包括原发及继发性二类。 因为89%～95%病人的肩袖保持完好，是人 工肩关节置换的较理想适应证。
手术步骤：
除，需重建斜方肌及三角肌的止点。上臂 外展25°，将三角肌用纱垫保护后，进一 步向外侧牵开。切除部分肩峰下滑囊壁， 清理肩峰下间隙。
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手术步骤：
4.将肩关节屈曲，外旋，结扎位于肩胛下 肌下缘的旋肱前血管。在切开肩袖之前， 屈肘90°，试将肩关节外旋。如外旋无受 限，于小结节内侧1cm处切开肩胛下肌腱 及关节囊（图3.16.4.1-5）。由于长期固 定及病变，多数病人外旋受限。如被动外 旋＜30°，则需延长肩胛下肌肌腱。切断 肩胛下肌腱
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适应证：
4.肩袖损伤性关节病（cuff tear arthropathy） 这是最难处理的关节病 之一。人工全肩关节置换可缓解疼痛，但 由于广泛的肩袖损伤难于修复，只能进行 有限的康复训练（limited rehabilitation goals），以增加关节的 稳定性。
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术前准备：
3.术前拍摄标准正侧位X线片。在肩胛骨 平面上，肩关节内旋、外旋、中立位的后 前位X线片可较好地显示肱骨头病变。侧 位片可清晰显示盂肱关节间隙和关节软骨 受累情况。CT及MRI将为术前了解肩关节 病变提供更多的资料。
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术前准备： 4.术前1d静脉应用抗生素，准备皮肤。
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手术步骤：
前半份后，转向水平平面向内侧切开至腱-肌结合部。将肩胛下肌牵向内侧， 沿关节盂内侧切开关节囊，上至肩袖间隙上界，必要时可延长至喙突基底 部。保留关节囊在肱骨的附着，备作肩胛下肌延长用（图3.16.4.1-6）。如 此可延长肩胛下肌2.0cm，且不影响肩关节的前方稳定性。
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手术禁忌：
1.近期或活动感染 尽管在拥有第3、4代 抗生素及含抗生素骨水泥的今天，有些医 师已不将感染作为人工关节置换的禁忌证， 但大多数医师，在一般情况下仍视其为禁 忌。
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手术禁忌：
2.三角肌及肩袖瘫痪 人工肩关节保持了 肩胛盂与肱骨间的空间，本身并无功能， 缺少动力的人工肩关节置换是无意义的。 这种病人，如有肩关节疼痛症状，可选择 肩关节融合术。如为三角肌或肩袖单个瘫 痪则不是禁忌证。
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适应证： 5.人工肩关节翻修 包括肩胛盂假体松动、 断裂、下沉和人工肱骨头植入的技术错误 等。
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适应证： 6.其他 骨坏死、肿瘤、肩关节发育不良、 陈旧性感染等。
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适应证： 如果病变局限于肱骨头，或肩胛盂关节软 骨只有轻度软化，可仅行人工肱骨头置换。
பைடு நூலகம்
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手术步骤：
的后倾，使二者之和为30°～40°，也可 用磨钻磨低较高的边缘来匹配较低的边缘， 缺损较大时，可植骨或用大号假体。 Dutta等根据关节盂磨损的程度，提出了 相应的处理方法：1～2mm的轻度磨损，把 较高边缘磨低以匹配较低边缘；3～5mm的 磨损，磨低较高边缘，但后倾稍大，通过 股骨假体前倾来
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手术步骤：
除的骨量不要太多，应仅切除肱骨头的关 节面部分。这一过程中，要避免损伤大结 节及其前方的冈上肌腱、肱二头肌长腱。 再进一步清除肱骨头下、后方的骨突。对 肱二头肌间沟的骨突及肉芽组织也要清理。 根据所使用的假体的工具进行扩髓和锉髓， 扩髓进针点应在肱骨头截面的偏外侧，在 肱二头肌沟后1cm。多数
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手术步骤：
5.外旋、后伸、外展，使肱骨头脱出。清理滑膜、滑囊及游离体，修整肱 骨头边缘的骨突，以确定关节面边缘。清除肱骨头下方骨突时，注意避免 损伤腋神经。参照肱骨头假体围领的位置，确定肱骨头截骨的高度及角度， 一般与肱骨干纵轴成50°（图3.16.4.1-7），过
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手术步骤： 调节；＞5mm的磨损，植骨并用螺钉固定 或用大号假体。
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手术步骤：
如果用骨水泥固定，按标准方式准备肱骨 髓腔，用脉冲冲洗并擦干髓腔，用骨水泥 枪和骨水泥塞对骨水泥进行加压。为重建 三角肌的张力，避免肩部不稳和肌力弱， 必须选择高度合适的肱骨头。肱骨头复位 后，肱骨头应能在关节盂边缘上前后移动 约肱骨头直径的50%。肩胛下肌必须足够 长，以便重新附于肱骨，选用
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手术步骤：
固定和减少松动的危险，肩胛盂假体必须 牢固安放于肩胛盂的软骨下骨上，不能有 任何摇摆，关节盂假体安放位置差时，不 能用骨水泥调整。使用骨水泥前，用脉冲 冲洗清理关节盂穹隆，去除骨屑和血液。 把浸有肾上腺素或凝血酶的纱布填入骨槽 或钉孔内进行止血。在骨水泥固化的早期 填充骨水泥，然后用血管钳把纱
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手术步骤：
）。与胸大肌三角肌间隙平行，切开胸锁筋膜，向上至喙肩峰韧带。结扎 位于喙肩峰韧带前缘的喙肩峰动脉肩峰支。将肱二头肌短头及喙肱肌牵向 内侧。 3.切开喙肩峰韧带，检查肩锁关节。根据临床症状、体征，可用骨突切除 或Mumford锁骨切除术。一旦做了锁骨外侧端切
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