患者病情评估总结与持续改进

患者病情评估总结与持

续改进

集团档案编码：[YTTR-YTPT28-YTNTL98-UYTYNN08]

2014年患者病情评估督导检查总结分析一、为加强住院患者管理，促进医疗质量持续改进，保障医疗安全，切实保护患者合法权益，为患者提供优质、高效、便捷、经济的医疗服务，减少医疗纠纷的发生，医务科于2014年12月20-28日通过查看归档病历对患者病情评估及诊疗方案进行专项检查，以了解现状并逐步整改。

1.随机检查2014年120份归档病例，其中神经内科：13份；儿科：7份；重症医学科：5份；眼科：6份；心内科：10份；内分泌科：9份；骨科：11份；中医科：10份；耳鼻喉科：6份；普通外科：4份；老年病科：5份；妇科：4份；放疗科：4份；泌尿外科：2份；脑外科：4份；呼吸内科：7份；化疗科：6份；消化内科：2份；急诊科：1份；心胸外科：1份；肿瘤外科：2份；口腔科：1份。

2.突出问题是科内对病情评估制度未进行系统培训，这些科室是：儿科、眼科、心血管内科、骨科

3.具体存在问题：

(1)一般资料填写不全的有：神经内科2份；心血管内科6份；普通外科2份；妇产科1份；放疗科2份；脑外科3份；呼吸内科1份；中医科2份。

(2)基本病情状况填写不全的有：消化内科：1份；儿科：5份；耳鼻喉科：2份；重症医学科：4份；神经内科：3份；心血管内科：7份；普通外科：2份；内分泌科：2份；妇产科：2份；泌尿外科：2份；放疗科：1份；老年病科：2份；眼科：6份；脑外科：2份；呼吸科：2份；中医科：4份；骨科：4份；肿瘤外科：1份；口腔科：1份；急诊科：1份；

(3)风险因素评估不足的有：儿科：2份；耳鼻喉科：5份；神经内科：1份；心血管内科：6份；普通外科：3份；内分泌科:1份；妇产科：4份；泌尿外

科：1份；眼科：2份；放疗科：3份；脑外科：2份；骨科：10份；肿瘤外科：1份；口腔科：1份；化疗科：4份；

(4)评估不能体现对诊疗方案支持：耳鼻喉科：2份；泌尿外科：2份；神经内科：2份；心血管内科：5份；放疗科：1份；肿瘤外科：1份；口腔科：1份；普通外科：2份

(5)评估缺少上级医师签名:内分泌科：2份；普通外科：1份；心血管内科：1份；急诊科：1份；耳鼻喉科：1份；

二、检查结果分析如下：

各类问题病例占所有出现问题病例的比例

三、根据抽查结果显示基本病情状况填写不全，占39%；其次风险因素评估不足占第二位，占32%；再次为一般资料填写不全占14%；评估不能体现对诊疗方案支持，占11%；偶有评估表缺乏上级医师签字，占4%;患者病情评估与诊疗方案落实较好的科室有：儿科、内分泌科、脑外科、神经内科、放疗科、心内科、耳鼻喉科、骨科、心胸外科、呼吸内科

四、原因分析如下：

1.科主任未对病情评估制度安排系统培训，未引起科室重视，虽有医院集体培训，执行力差。

2.科室医务人员对患者入院评估、再评估及出院评估内容要求模糊，特别是年轻医务人员对评估内容填写不认真。

3.病情评估是医生对患者病情的评估，当患者病情变化时及时调整诊疗方案，多科室对发生病情变化未及时做好评估。

四、整改措施：

1.院周会中强调各科室限期进行相关培训，学习相关规章制度，对制度及规定做到人人知晓，重点是科室年轻医务人员，在规定的时限内做好患者入院病情评估，并详细填写各项目，患者病情危重，病情变化时随时评估，记入病程记录中。

2.医患沟通中医生跟病人沟通尽量少用医学专业术语，让病人充分理解，减少医患冲突的发生，构建和谐医患关系。

3.督导科室在递交出院病例前注意自身审核，防止医疗文件中遗漏医师签字的发生。

医务科 2014年12月30日