社会医疗保险(简答和计算)

一、简答题
1. 疾病风险具有客观性、损害性、不确定性、可测性和发展性等风险的共性。

也有区别于其他风险的特性：①疾病风险影响因素的复杂性；②疾病风险补偿方式的不确定性；③
疾病风险的群体性的社会性；
2. 社会医疗保险和商业医疗保险的区别：①保险的性质不同；②保险对象不同；③保险关系不同；④保险费的负担程度不同；⑤保险金的给付及其标准不同；
3. 社会医疗保险的性质：福利性、强制性、经济性和公益性。

4. 社会医疗保险的特征：
1) 社会医疗保险对象的普遍性；
2) 社会医疗保险涉及面的广泛性和复杂性；
3) 社会医疗保险赔付的短期性和经常性；
4) 社会医疗保险补偿形式的多元性；
5) 社会医疗保险费测算的复杂性；
5. 社会医疗保险的作用：
（一）基本功能：①稳定社会生活；②再分配功能；③扩大有效需求；④保障社会生产；
（二）特殊功能：①保障居民健康；②规范卫生服务供方和需方的行为；③促进医疗
卫生服务社会化;
6. 我国社会医疗保险系统的基本构成：①社会医疗保险（经办）机构；②参保单位和参保人员；③医疗机构和药店；④政府；
7. 医疗保险市场存在的问题：①逆向选择；②“道德损害”；③风险选择；④三角交换关系；
8. 社会医疗保险评价的原则：①全局性原则；②客观性原则；③发展性原则；④可操作性原则；⑤公平性原则；⑥效率性原则；
9. 政策评价的基本方法：P261
1）简单“前-后”对比分析；
2）“投射-实施后”对比分析；
3）“有-无”政策对比分析；
4）“对照组-实验组”对比分析；
10.补充医疗保险的作用：
1）减轻国家或政府的社会保障责任：
2）减轻个人医疗负担：
3）调节社会及个人收入分配：
4）满足更大范围不同人群的需要；
11.补充医疗保险与基本医疗保险的区别与联系：
（一）区别：①性质不同；②作用不同；③权利与义务对等关系不同；④待遇水平不同；⑤立法范畴不同；
（二）联系：①两者目标相同，都是旨在保护人群的健康，促进社会的稳定和发展，
解除参保者的后顾之忧；②两者都是运用大数法则原理来分散疾病风险所造成
的经济损失；③两者费用的支付都遵循城镇职工基本医疗保险制订的“两个定
点机构”和“三项基本目录”的要求来支付医疗服务费用；④筹资原则相同，
都采用单位和个人共同付费原则；12.建立补充医疗保险的原则：①相对自愿性原则；②补充性原则；③客观性原则；④针对
性原则；⑤动态性原则；⑥多样性原则；⑦多方筹资的原则；
自费药品主要包括：
1）起营养滋补作用的药品，如十全大补膏等；
2）部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类，如鹿茸、蝎子、海马、胎盘等；
3）用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂，如杜仲酒等；
4）各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂，如果味维生素C、阿司匹林泡腾片等；
5）血液制品、蛋白类制品，如冻干血浆、人血白蛋白等；
6）社会保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品；
二、计算题P179
某统筹地区的起付标准为800元，最高支付限额为12万元，统筹基金支付范围内个人负担比例为10 %，乙类药品反而首先自付20 %。

现在假定该市某一职工一次住院发生医疗费用
3 万元，其中，药品费用1 万元，6000 元为使用甲类药品的费用，3000 元为使用乙类药品
的费用，1000 元为非《国家基本医疗保险药品目录》内的药品费用，则该职工医疗费用支付办法如下：
（1）职工首先个人自付的乙类药品的费用为：
3000×20 % =600元
自付非《医疗保险药品目录》药品费用1000元
（2）甲类药品6000元、乙类药品费用在个人自付后余下的2400 元与其他医药费用
一并共28400 元，纳入统筹基金支付范围，按基本医疗保险的规定支付起付标
准以上费用为27600元，统筹基金按比例支付：
——起付线以下由个人自付或个人账户支付：800元
——起付线以上由统筹基金支付27600×90 % =24840元
个人自付：27600×10 % =2760 元
根据以上计算，该职工发生的30000 元住院医疗费用中，个人自付和个人账户支付总额为：1000+600+800+2760=5160元，统筹基金支付为24840元。