狂犬病流行现状及暴露后处置进展

3、只有1.2-16.6%的病例注射了抗血清
05
健康教育与知识普及率低，疫苗接种负担重 一是很多群众对狂犬病的危害认识不足，对狂犬病的预防知识
了解甚少;
二是部分群众有侥幸心理，误认为不是被狂犬病的犬咬伤的， 没有必要采取措施； 三是考虑费用问题，狂犬疫苗相对较贵，对农民和贫困人群是 一项不小的开支；
四是受到医疗条件的限制，有些边远地区缺医少药，狂犬疫苗
和抗血清可及性差。
06
疫苗全过程监督管理与免疫效果评价需进一步规范
国家对疫苗的生产、运输、保藏、使用等各个环节的管理都有 严格的规定和要求； 但在实际工作中，违规操作，储藏条件不符合要求，管理不 严，甚至假冒伪劣、以次充好的狂犬疫苗也时有发生，严重扰
拉丁美
死亡数 < 30 死亡数 < 50
暴露后免疫 < 350 000 暴露后免疫 < 150 000
中东
北美和欧洲 全球死亡分布
死亡数 < 100
死亡数 5 000 - 15 000 死亡数 35 - 55 000
1
暴露后免疫 < 100 000
非洲
暴露后免疫 < 500 000 暴露后免疫 > 20 000 000
伤口处理具体步骤方法（一）
1、首先检查受伤情况，并且记录

特别是严重伤口必须有详细记录


主要查看神经，血管，肌腱等受伤情况
为将来可能的纠纷提供证据
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伤口处理具体步骤方法（二）
2、用无菌敷料保护伤口 3、用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围15cm ，最好是两遍
目的是降低伤口周围的细菌病毒
③
④
较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者
扩创从而做到全面彻底—做到有效冲洗； 最后用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留 液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水；
⑤
时间15分钟。
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伤口处理的意义 —— 降低伤口内病毒含量
伤口处理具有极大意义：
1、无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述 步骤规范处理； 2、减少伤口感染的几率； 3、患者拒绝必须签字留档。
门诊现状
可能导致医疗纠纷或诉讼失败
缺乏专业伤口清洗设备 —— 隐藏巨大的法律风险
部分有条件的狂犬病预防门诊开始使用专业、医用创口冲洗机
有 效 措 施 ： 在与疑患狂犬病动物接触后几个小时内，采取清创和免疫措施， 可预防狂犬病和避免死亡； 暴 露 预 防 ： 每 年有 1 50 0 多 万 人在接 触后接 受预防 接种， 以防狂 犬病。 估 计 这 一做 法每年 可挽救 数十万 条生命 。
全球疫情分布
狂犬病病人很少的国家
2
无狂犬病国家
50－80％ 15－40％ 10％以下
头面部多处咬伤 手指手掌手臂多处咬伤 一般情况
为什么不是100%？
How patients get rabies?
rabies virus
Immunity
免疫力
>
狂犬病毒
人得狂犬病前提
有狂犬病病毒污染 一定有一个从量变到质变过程 机体对狂犬病没有足够抵抗力
杀病毒类的制剂
Q1 伤口病毒来源（暴露定义）
狂犬病暴露：被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物
咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、
粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。 2016版增加：罕见情况下，可以通过器官移植或吸入气溶胶而感染狂犬病
病毒。
真正的暴露必须符合两个条件： 一、接触到狂犬病病毒 二、皮肤有破损或粘膜接触
据风险大小分类——因伤口判断有无病毒根
高风险 LOREM 低风险 LOREM 无风险 LOREM
A
建议处理
犬和猫 野生哺乳动物 蝙蝠（属于III级暴露）
B
不建议处理 但是根据当地情况观察
家畜 牛、羊、马、猪 临床特例：人
新版规范介绍： 暴露于啮齿类动物、家兔或野 兔时通常无需接受狂犬病暴露后免 疫预防（只适用美国） 个人建议划归低风险
03
犬只免疫接种率低，难对人ຫໍສະໝຸດ Baidu行形成免疫保护屏障
无论人狂犬病或犬狂犬病都应以犬免疫为主，这是世界上许多国家
成功控制狂犬病的经验，也是世界卫生组织一再提倡的控制狂犬病
的主要措施。 国际流行病学公认，只有犬的免疫接种率达到70%以上，才能对人 群形成免疫保护屏障。 我国犬间狂犬病疫苗免疫率很低，犬只伤人事件频频发生，造成部
乙肝 手足口 病
丙肝 人感染 H7N9禽 流感
丙肝
丙肝
8
9 10
流脑
痢疾 丙肝
丙肝
流脑 痢疾
流脑
丙肝 流脑
丙肝
新生儿破 伤风
出血热
乙脑 新生儿 破伤风 甲型 H1N1 流感 乙脑
梅毒
乙脑 新生儿破伤风
出血热
梅毒
流行性 麻疹 感冒
出血热
今年我国狂犬病流行特征
A
全国报告病例数 呈明显下降趋势
B
南高北低、东高西低 高发省份未完全消除 低发省份疫情扩散
C
夏秋季为高发季节
D
农民为主，男多女少 各年龄组均发病 老、幼占多
高、低流行区报告发病数2006 - 2012
发 病 数
700
湖南省
600 500 400 300 200 100 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
广东省
广西 贵州省
病 例 数
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
02
犬只数量迅速增加，管理难度大
犬只数量增加：近年来，全国城乡养犬数普遍增加，犬伤人数明显增多，人暴露于 狂犬病的机会也随之增加； 犬只功能转变：过去当地养犬主要为了护家，现在由于生活水平的提高和经济利益 的驱动，犬作为宠物和用于食肉的一种经济开发项目，饲养量大大
增加；并且农村大都为放养，被咬伤的人数增加；
分省人间狂犬病发病持续升高，对当地人群健康构成重大威胁。
04
暴露后处理不规范，狂犬病疫苗和抗血清使用率低
一旦被犬只咬伤，应立即进行伤口规范性清理，再接种抗血清和
狂犬疫苗，是防止狂犬病发病的重要与有效措施；
但实际工作中存在许多问题，据中国疾病预防控制中心对贵州、 广西、湖南、安徽、山东五省份的调查分析—— 1、有38-65%的病例暴露后未进行任何伤口处理 2、仅有16-35%的病例接种了狂犬疫苗
狂犬病流行现状及暴露后处置进展
北京大学人民医院 王传林
目录 content
01 02
狂犬病流行现状 暴露后处置进展
狂犬病流行现状
Epidemic situation of rabies
1
全球流行概况
1
Number of human rabies deaths per country , Asia , year 2001
管理基数增大：我国犬饲养数量大，增加了管理难度。据初步统计，全国饲养犬的 数量达7509.5万只，其中城市饲养犬1144.3万只，农村饲养6365.2 万只； 注册免疫脱管：按规定，城市犬审批注册管理由公安部门负责，畜牧兽医部门负责 城市犬和农村犬的狂犬病免疫。由于农村犬没有明确管理部门，加 之城市和农村还有大量未注册犬和流浪犬，犬管理难度很大。
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伤口处理具体步骤方法（三）
4、消毒：碘酒、酒精或者碘伏消毒伤口周围
5、麻醉：损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦 注：II级暴露或者不严重的III级暴露可以不经过这个步骤 请点此按钮观看短片
伤口处理具体步骤方法（四）
6、伤口冲洗
① ② 有条件的地方最好用专业冲洗设备
使用合适压力的流动清水（自来水）冲伤口； 用（无浓度要求）肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口；
C
无需处理
哺乳动物 以外的动物
十日观察法
目 的：用于确定启动还是中止？
启动—先观察 中止—先处理
讨
论：执行条件新版指南只是给大家一个了解，并没有要求必须执行
况且我国目前没有执行的条件 谁观察？哪里观察？哪里检测？失败后的法律风险谁承担？ 另外，我国情况复杂，动物淘汰率高，免疫覆盖率非常低
积极意义：消除部分恐狂症患者的疑虑
北京市 山西省 陕西省
年份
-10
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
年份
高流行区
低流行区
我国狂犬病防治中面临的问题与挑战
3
01
犬类狂犬病带毒率高，对人群健康造成重大威胁
我国部分狂犬病流行区，流行病学调查表明—— 犬的狂犬病病毒携带率在10%以上； 在某些狂犬病流行严重地区，犬的带毒率更高—— 如山东某地调查发现，犬的健康带毒阳性率在15%以上； 凡是犬间狂犬病病毒携带率高的地方，狂犬病疫情较严重。
乱了疫苗市场秩序，带来严重后果；
苏州市1989年-1996年对83例狂犬病调查中，发现30.12%接种过 狂犬病疫苗仍发生狂犬病；湖南省371例狂犬病人中2%的病例全 程接种狂犬病疫苗但未获保护。
暴露后处置进展
Disposal of progress after exposure
2
狂犬病暴露后的风险
50 50 年代
报告死亡人数 100-1000波动 相对低发状态
70
90
90 年代
报告死亡人数 7000多例 1956年第一个 流行高峰
60
报告死亡人数 1000-3000波动 疫情开始上升
80
报告死亡人数 8000多例 报告发病数 开始下降
中国疫情趋势 1960 - 2015
高 峰 ： 19 81 年 70 37 例
亚洲
数据不全：特别是非洲和亚洲的数据难以证实
全球疫情特点
A B C D E F
流 行 范 围 ： 1 50 多 个国 家和地 区存在 狂犬病 ； 死 亡 人 数 ： 每 年死亡 人数超 过 5.5 万 ，多数 发生在 亚洲和 非洲；
儿童占比：被疑患狂犬病动物咬伤的受害者中，15岁以下儿童占40%； 肇 祸 动 物 ： 人类狂犬病死亡病例绝大多数由狗引起；
用于确定中止 —— 先处理
Q2 不同暴露程度处理不一（处理建 议）
I 级：符合以下情形之一者
1、接触或喂养动物 2、完好的皮肤被舔 简单的说： 有接触、未受伤 无需处理，建议清洗皮肤
II 级：符合以下情形之一者
1、裸露的皮肤被轻咬 2、无出血的轻微抓伤或擦伤 简单的说： 没有出血的咬伤抓伤 处理伤口及按时接种疫苗
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012 2013 2014 2015
肺结核 狂犬病 艾滋病 乙肝
艾滋病 肺结核 狂犬病 手足口 病 新生儿破 甲型H1N1流 乙肝 感 伤风 乙脑 手足口病 手足口病 乙脑
甲型 H1N1流 感
乙肝 手足口病 丙肝 出血热
手足 口病 乙肝
人感染 H7N9禽 流感
III 级：符合以下情形之一者 1、单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤： “贯穿性”表示至少已伤及 真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血； 2、破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮 肤破损； 3、粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时 肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染。 简单的说： 出血的损伤或粘膜接触 伤口处理、应用被动免疫制剂、按时注射疫苗
我国属于狂犬病高风险地区
四个类别： WHO按风险将上述国家和地区 分为无风险、低、中、高风 险。 高 风 险： 持续的犬与犬间传播狂犬病病 毒的国家或地区和/或有吸血 蝙蝠狂犬病报告的地区。
十日观察法
WHO建议：
在犬和/或野生动物狂犬病存在地方性流行的地区，当疑似暴露后应立即进行暴露后预防！
我们国家目的是：
高 峰 ： 20 07 年 33 00 例
最低：1996年159例 2015年801例
1960 - 2015年：共121 704例
中国疫情趋势 2015
2 7 省 报 告 801 例 比 2 0 14 年 下降 13 %
2004-2015年全国法定传染病死亡顺位
排序 2004
1 2 3 4 5 6 7 狂犬病 肺结核 乙肝 艾滋病 新生儿破伤风 出血热 乙脑 乙脑 新生儿破伤风 出血热
暴露后处理的目标 —— 100%不得病
处理一： 最大限度降低污染于伤口内病毒的含量
（通过伤口处理及及时应用被动免疫制剂）
处理二： 尽快提高机体免疫能力
（应用高质量疫苗及及时应用被动免疫制剂）
暴露后处理一：降低伤口内病毒含量
1
A
大量水充分冲洗伤口（15分钟以 上） B
肥皂或洗涤剂冲洗伤口 （清除大量含病毒油脂坏死脂肪） C
主要有北欧诸国、 英国、澳大利亚、 日本、新加坡等 50多个国家 1
肇祸动物主要是野生动物，如 美国从 1960 年至上世纪 80 年代， 年死于狂犬病的只有 0 ～ 4 人。
3
狂犬病在犬及人群中 流行的国家
亚洲的印度、中国等部分国家， 疫情严重，流行广泛
中国流行概况
2
中国疫情时间分布
狂犬病流行 最为严重时期 报告死亡人数 4000-7000波动 持续高发状态